中医康复服务技术指南（试行）

中医康复服务技术指南（试行）一、适用范围本指南适用于各级中医医院康复科、综合医院中医科康复单元、基层医疗卫生机构康复门诊、社区卫生服务中心/乡镇卫生院康复站开展中医康复服务，涵盖中风后遗症、骨关节炎、慢性腰痛、脊髓损伤后遗症四类常见康复适应症，明确服务对象、评估标准、技术方案、疗程规范与疗效判定要求，为各类康复服务提供者提供可落地的操作规范。二、服务对象与基本评估（一）纳入标准1.符合中医康复适应症，生命体征平稳，病情无进展；2.存在功能障碍（运动、感觉、日常生活活动能力、认知、疼痛等），有明确康复需求；3.自愿接受中医康复服务并签署知情同意书。（二）排除标准1.生命体征不稳定，原发疾病未控制；2.存在活动性出血、恶性肿瘤进展期、严重感染、精神疾病发作期；3.治疗部位皮肤破损、溃疡、过敏体质不耐受中医操作；4.妊娠早期（3个月内）及妊娠晚期严重功能障碍者。（三）功能评估规范所有服务对象首次介入康复前必须完成基线评估，每治疗2周复评1次，疗程结束后终评，评估项目需符合对应疾病要求：1.通用评估：生命体征、中医辨证分型、疼痛数字评分法（NRS，0分无痛，10分剧痛）、日常生活活动能力（Barthel指数，满分100分，≤40分重度依赖，41~60分中度依赖，≥61分轻度依赖）；2.专科评估：中风后遗症：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）神经功能缺损评分、Fugl-Meyer运动功能评分（FMA，上肢满分66分，下肢满分34分，<50分严重运动障碍，50~84分明显运动障碍，85~95分中度运动障碍，96~99分轻度运动障碍）、改良Rankin量表（mRS）残疾分级；膝骨关节炎：西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC，满分96分，分数越高功能越差）、膝关节活动度测量；慢性腰痛：Oswestry功能障碍指数（ODI，满分50分，0~20%轻度功能障碍，21%~40%中度，41%~60%重度，>60%极度功能障碍）；脊髓损伤后遗症：美国脊柱损伤协会（ASIA）损伤分级、Brunnstrom运动功能分期、膀胱功能评估。三、常见疾病中医康复技术方案（一）中风后遗症（恢复期：发病2周~6个月；后遗症期：发病6个月以上）1.辨证分型：气虚血瘀证：肢体痿软，偏身麻木，气短乏力，舌紫暗有瘀斑，脉细涩；风痰瘀阻证：口舌歪斜，肢体麻木，头晕痰多，舌暗苔白腻，脉弦滑；肝肾亏虚证：肢体痿废，腰膝酸软，眩晕耳鸣，舌红少苔，脉细。2.核心康复技术：技术类型操作规范适用证频次疗程穴位针刺取穴：上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷；下肢取环跳、足三里、阳陵泉、解溪、昆仑；口角歪斜加地仓、颊车，语言不利加廉泉、通里，气虚血瘀加气海，风痰瘀阻加丰隆，肝肾亏虚加肝俞、肾俞。操作：常规消毒，采用0.25×40mm毫针，平补平泻手法，得气后留针30min，对痉挛期患者上肢屈肌、下肢伸肌穴位采用捻转泻法，拮抗肌穴位采用捻转补法所有证型1次/日，5次/周，6周为1疗程电针选上述穴位2~3对，连接G6805型电针仪，采用连续波，频率2~10Hz，强度以患者耐受为度，留针20min软瘫期、痉挛期功能障碍1次/日，5次/周，6周为1疗程穴位按摩上肢：从肩至手依次采用滚法、揉法放松屈肌，点按肩髃、曲池、合谷，被动活动肩肘关节；下肢：从髋至足滚法放松伸肌，点按环跳、足三里、阳陵泉，被动活动髋膝关节；对痉挛肌群采用缓慢牵拉手法，每次20~30min恢复期肌张力异常，关节活动受限1次/日，5次/周，6周为1疗程中药熏洗组方：气虚血瘀：黄芪30g、当归15g、赤芍12g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、地龙10g；风痰瘀阻：半夏10g、白术12g、天麻12g、丹参15g、桃仁10g、红花10g；肝肾亏虚：桑寄生30g、杜仲15g、牛膝15g、当归15g、川芎12g。将药物装入纱布包，加水浸泡30min，煮沸后取药液倒入熏蒸治疗仪，温度控制在38℃~42℃，熏蒸偏身肢体，每次20min偏身麻木、肢体肿胀、关节僵硬1次/日，5次/周，6周为1疗程艾灸取百会、气海、足三里，采用艾条温和灸，每穴灸10~15min，以局部潮红温热为度气虚血瘀证、脱证恢复期1次/日，5次/周，6周为1疗程（二）膝骨关节炎（K-L分级1~3级）1.辨证分型：寒湿痹阻证：膝关节冷痛，遇寒加重，得温则减，苔白腻，脉沉紧；瘀血阻滞证：膝关节刺痛，固定不移，夜间加重，舌紫暗有瘀斑，脉涩；肝肾亏虚证：膝关节酸痛，腰膝无力，劳累加重，舌红少苔，脉细弱。2.核心康复技术：技术类型操作规范适用证频次疗程温针灸取穴：内膝眼、外膝眼、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、足三里、血海。操作：常规消毒进针，得气后将2cm长艾段套在针柄上，点燃施灸，每穴燃尽1段，留针30min寒湿痹阻证、瘀血阻滞证1次/隔日，3次/周，4周为1疗程推拿操作：患者仰卧，滚法放松股四头肌、髌周，5min；点按内膝眼、外膝眼、血海、足三里，每穴1min；髌骨松动术：一手固定股骨远端，一手握住髌骨，分别向上、下、内、外方向推动髌骨，每个方向持续10s，重复10次；最后牵伸腘绳肌、股四头肌，每次15s，重复5次，总时长25~30minK-L1~2级，关节活动受限1次/隔日，3次/周，4周为1疗程中药离子导入组方：独活12g、秦艽12g、防风10g、细辛3g、当归15g、川芎12g、牛膝15g。水煎取汁1000ml，过滤备用。将药液浸湿衬垫，置于膝关节内外侧，连接离子导入仪，电流强度控制在5~15mA，以患者有轻微麻刺感无疼痛为度，每次20min各证型，膝关节疼痛肿胀1次/日，5次/周，4周为1疗程拔罐采用留罐法，取膝关节内侧、外侧压痛点，选用直径3cm玻璃罐，留罐10min，瘀血阻滞证可配合刺络拔罐，皮肤消毒后用三棱针点刺出血1~2ml，再行拔罐，留罐5min寒湿痹阻、瘀血阻滞证1次/隔日，3次/周，4周为1疗程（三）慢性腰痛（病程超过12周）1.辨证分型：气滞血瘀证：腰痛如刺，固定不移，俯仰不利，舌紫暗，脉涩；寒湿痹阻证：腰部冷痛重着，遇阴雨天加重，苔白腻，脉沉缓；肝肾不足证：腰部酸痛，缠绵不愈，劳累加重，休息减轻，脉细弱。2.核心康复技术：技术类型操作规范适用证频次疗程浮针找准腰部激痛点（MTrP），常规消毒，采用一次性浮针，在激痛点旁开5cm处进针，针尖对准激痛点，平刺进针至肌层，抽扫3~5次，留针24h各证型，有明确激痛点者1次/3日，2次/周，3周为1疗程针刀松解定位：腰椎棘间韧带压痛点、横突尖压痛点、梨状肌下孔出口压痛点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，采用一次性针刀，顺肌纤维方向进针，抵达病变层次后松解3~4刀，出针后按压止血10min，覆盖无菌敷料慢性软组织粘连、腰椎横突综合征、棘间韧带损伤1次/周，3次为1疗程，同一部位治疗不超过3次艾灸盒灸将艾绒放入随身灸盒，置于肾俞、命门、腰阳关，固定后施灸，每次30min，温度以患者耐受为度寒湿痹阻证、肝肾不足证1次/日，5次/周，3周为1疗程腰椎牵引+中药熏蒸牵引采用卧式腰椎牵引，重量从体重的30%开始逐步增加至体重的50%，每次牵引20min；牵引后予中药熏蒸，组方：杜仲15g、牛膝15g、独活12g、秦艽12g、红花10g、乳香10g，温度控制在40℃~43℃，每次20min腰椎间盘突出症所致慢性腰痛，无椎管狭窄1次/隔日，3次/周，3周为1疗程（四）脊髓损伤后遗症（ASIA分级B~D级，病程超过1个月）1.辨证分型：瘀阻经络证：肢体瘫痪，麻木疼痛，二便不通，舌紫暗，脉涩；脾肾亏虚证：肢体痿废，肌肉萎缩，二便失禁，纳差乏力，舌淡苔白，脉细弱；肝肾亏虚证：肢体痉挛，腰膝酸软，大便秘结，舌红少苔，脉细数。2.核心康复技术：技术类型操作规范适用证频次疗程电针取穴：损伤节段上下各1个椎体夹脊穴，下肢取环跳、足三里、阳陵泉、三阴交、昆仑，尿潴留加中极、关元，尿失禁加肾俞、八髎。操作：毫针得气后连接电针仪，取连续波，频率5~10Hz，强度以肌肉出现轻微收缩为度，留针30min各证型，运动感觉功能障碍1次/日，5次/周，8周为1疗程穴位注射取维生素B12注射液1ml，注射取穴：曲池、合谷、足三里、三阴交，每穴注射0.5ml，每次选2~4个穴位，交替取穴感觉障碍、肌肉萎缩1次/隔日，3次/周，8周为1疗程中药保留灌肠组方：大黄10g（后下）、厚朴12g、枳实12g、桃仁10g，水煎取药液150ml，温度控制在39℃~41℃，保留灌肠，保留时间≥30min神经源性直肠，便秘1次/隔日，3次/周穴位贴敷取五倍子、吴茱萸等分研末，用蜂蜜调制成糊状，取适量贴于神阙穴，胶布固定，每日更换1次神经源性膀胱，尿失禁1次/日，5次/周，8周为1疗程四、操作安全规范（一）针刺类操作1.操作前检查针具完整性，禁止使用带毛刺、断痕、锈蚀的针具；2.胸背部穴位禁止深刺，避免损伤脏器，颈部穴位避免进针过深损伤椎动脉；3.出现晕针立即停止操作，拔出所有针具，让患者平卧，给予温糖水，严重者按晕厥常规处理；4.出现血肿，小血肿无需特殊处理，可自行吸收，大血肿先冷敷止血，24h后热敷促进吸收。（二）艾灸、温针灸类操作1.操作前清理治疗区域易燃物品，告知患者不要随意变动体位，避免艾灰脱落灼伤皮肤；2.对感觉障碍患者严格控制温度，避免烫伤；3.操作完毕后确认艾火完全熄灭，方可离开治疗室，预防火灾。（三）推拿针刀类操作1.推拿力度循序渐进，禁止暴力扳动腰椎、颈椎，对骨质疏松患者减少暴力操作；2.针刀操作必须由具备医师资质、经过针刀专项培训的人员开展，操作前明确解剖结构，避免损伤神经血管；3.针刀术后24h内治疗部位避免沾水，预防感染。（四）熏蒸、离子导入类操作1.温度控制严格遵循规范，对感觉障碍、糖尿病患者降低1~2℃，避免烫伤；2.离子导入操作前询问患者药物过敏史，对导电过敏者停止操作。五、疗效判定标准（一）中医症状疗效判定疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%临床痊愈：中医症状、体征消失，疗效指数≥95%；显效：中医症状、体征明显改善，疗效指数70%~94%；有效：中医症状、体征好转，疗效指数30%~69%；无效：中医症状、体征无改善，疗效指数<30%。（二）功能疗效判定1.中风后遗症：FMA评分提高≥20%，Barthel指数提高≥20分为显效；FMA评分提高10%~19%，Barthel指数提高10%~19%为有效；FMA评分提高<10%，Barthel指数提高<10%为无效；2.膝骨关节炎：NRS评分降低≥3分，WOMAC评分降低≥20%为显效；NRS评分降低1~2分，WOMAC评分降低10%~19%为有效；NRS评分降低<1分，WOMAC评分降低<10%为无效；3.慢性腰痛：NRS评分降低≥3分，ODI评分降低≥20%为显效；NRS评分降低1~2分，ODI评分降低10%~19%为有效；NRS评分降低<1分，ODI评分降低<10%为无效；4.脊髓损伤后遗症：ASIA感觉运动评分提高≥10分，Barthel指数提高≥15%为显效；评分提高5%~9%为有效，提高<5%为无效。六、分级康复服务要求1