中医皮肤科常见病诊疗指南

中医皮肤科常见病诊疗指南一、湿疹病因病机中医认为湿疹总因禀赋不耐，风、湿、热邪阻于肌肤所致。急性者以湿热为主；亚急性者多与脾虚湿恋有关；慢性者则因血虚风燥，肌肤失养所致。现代流行病学数据显示，我国社区人群湿疹患病率约为7.5%，18~64岁劳动年龄人群占病例总数的67.2%，复发率高达65%以上，其中42.8%的患者存在特应性体质背景。临床表现1.急性湿疹：皮损呈多形性，红斑基础上出现密集粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时出现水疱，融合成片，边界不清，瘙痒剧烈，搔抓后出现糜烂、渗液，继发感染可形成脓疱、淋巴结肿大。好发于头面、四肢屈侧、会阴等部位，多对称分布。2.亚急性湿疹：急性湿疹炎症减轻后，皮损以红斑、丘疹、鳞屑为主，仅少量丘疱疹及糜烂，仍有剧烈瘙痒。3.慢性湿疹：由急性、亚急性湿疹反复发作不愈演变而来，皮损表现为患部皮肤增厚、浸润，棕红色或色素沉着，表面粗糙，覆鳞屑，或因抓破结痂，苔癣样变明显，边界清楚，可有皲裂，瘙痒呈阵发性。好发于小腿、手足、肘窝、外阴、肛门等处，病程数月至数年不等。辨证论治1.湿热浸淫证：主症为发病急，皮损潮红灼热，瘙痒剧烈，渗液流滋，伴身热，心烦口渴，大便干，尿短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿止痒。方药：龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。龙胆草10g、黄芩12g、栀子10g、泽泻15g、木通6g、车前子（包煎）15g、萆薢15g、生苡仁30g、苦参10g、白鲜皮15g、地肤子15g、生甘草6g，水煎服，日1剂。2.脾虚湿蕴证：主症为发病较缓，皮损潮红，瘙痒，抓后糜烂渗出，可见鳞屑，伴纳少，神疲，腹胀便溏，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。治法：健脾利湿止痒。方药：除湿胃苓汤加减。苍术12g、白术12g、茯苓15g、陈皮10g、厚朴10g、泽泻15g、猪苓12g、生苡仁30g、白鲜皮15g、防风10g、甘草6g，水煎服，日1剂。3.血虚风燥证：主症为病程久，皮损色暗或色素沉着，或皮损粗糙肥厚，瘙痒剧烈，遇热或肥皂水洗后加重，伴口干不欲饮，纳差腹胀，舌淡苔白，脉弦细。治法：养血润肤，祛风止痒。方药：当归饮子加减。当归15g、生地15g、白芍12g、川芎10g、黄芪15g、制首乌15g、白蒺藜15g、防风10g、荆芥10g、白鲜皮15g、甘草6g，水煎服，日1剂。外治法1.急性湿疹：渗出多时用3%硼酸溶液冷湿敷，每次15~20分钟，每日2~3次；渗出减少后用青黛散麻油调敷，每日2次。2.亚急性湿疹：用糖皮质激素乳膏（如糠酸莫米松乳膏）联合中医黄连油、青黛膏外搽，每日2次。3.慢性湿疹：用黑豆馏油软膏、蜈黛软膏或复方氟米松软膏外搽，配合封包疗法，每日1次，肥厚皮损可加用中药熏洗治疗：苦参30g、黄柏30g、白鲜皮30g、地肤子30g，水煎熏洗，每日1次。二、荨麻疹病因病机总因禀赋不耐，卫外不固，风邪侵袭，或因胃肠湿热，气血不足，血虚生风所致。病位在肌肤腠理，与肺、脾关系密切。我国人群荨麻疹患病率约为23%，其中慢性荨麻疹（病程超过6周）占15%~20%，女性患病率是男性的1.8倍。临床表现表现为大小不等的风团，色鲜红或苍白，形态不一，发无定处，骤起骤退，消退后不留痕迹，自觉剧烈瘙痒，部分患者可伴有腹痛、腹泻、发热、关节痛，严重者可出现喉头水肿、呼吸困难甚至过敏性休克。病程在6周以内为急性荨麻疹，超过6周，每周发作至少2次为慢性荨麻疹。辨证论治1.风热犯表证：主症为风团鲜红，灼热剧痒，遇热加重，遇冷减轻，伴发热恶寒，咽喉肿痛，舌红苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热止痒。方药：消风散加减。荆芥10g、防风10g、当归12g、生地15g、苦参10g、苍术12g、蝉蜕6g、牛蒡子10g、石膏（先煎）30g、知母10g、木通6g、甘草6g，水煎服，日1剂。2.风寒束表证：主症为风团色白，遇寒加重，得暖则减，瘙痒，伴恶寒，口不渴，舌淡红苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒止痒。方药：麻黄桂枝各半汤加减。麻黄6g、桂枝10g、白芍12g、杏仁10g、生姜6g、大枣10g、荆芥10g、防风10g、甘草6g，水煎服，日1剂。3.胃肠湿热证：主症为风团色红，瘙痒剧烈，发疹时伴脘腹疼痛，恶心呕吐，神疲纳呆，大便秘结或泄泻，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：疏风解表，通腑泄热。方药：防风通圣散加减。防风10g、荆芥10g、麻黄6g、大黄6g（后下）、芒硝6g（冲服）、栀子10g、滑石（包煎）20g、黄芩12g、连翘12g、生石膏（先煎）30g、甘草6g，水煎服，日1剂。4.血虚风燥证：主症为反复发作，迁延日久，午后或夜间加重，伴心烦易怒，口干，手足心热，舌红少津，脉沉细。治法：养血祛风，润燥止痒。方药：当归饮子加减。当归15g、生地15g、白芍12g、川芎10g、黄芪20g、制首乌20g、白蒺藜15g、防风10g、荆芥10g、炙甘草6g，水煎服，日1剂。外治法1.炉甘石洗剂外搽，每日2~3次，适用于急性荨麻疹无渗出者。2.中药熏洗：浮萍30g、防风30g、荆芥30g、苦参30g，水煎熏洗全身，每日1次，适用于慢性荨麻疹。三、痤疮病因病机素体阳热偏盛，肺经风热熏蒸，蕴阻肌肤；或过食辛辣肥甘厚味，胃肠湿热，湿热互结，上蒸颜面；或脾气不足，运化失司，湿浊内停，郁久化热，炼液成痰，痰湿血瘀凝结而成。我国青少年人群痤疮患病率约为80.8%，其中中重度痤疮占23.7%，15~19岁为发病高峰，女性患病率高于男性（83.6%vs77.3%）。临床表现好发于面部、胸背部等皮脂腺丰富部位，皮损初起为与毛囊一致的圆锥形丘疹，包括白头粉刺（闭合性粉刺）、黑头粉刺（开放性粉刺），可挤出黄白色豆腐渣样物质；炎症加重后可形成炎性丘疹，顶端出现脓疱，继续发展可形成大小不等的暗红色结节、囊肿，挤压时有波动感，破溃后常形成窦道和瘢痕，可伴有皮脂溢出。临床上根据皮损性质分为3度4级：Ⅰ级（轻度）：仅为粉刺；Ⅱ级（中度）：粉刺+炎性丘疹；Ⅲ级（中度）：粉刺+炎性丘疹+脓疱；Ⅳ级（重度）：粉刺+炎性丘疹+脓疱+结节、囊肿/瘢痕。辨证论治1.肺经风热证：主症为丘疹色红，或有痒痛，或有脓疱，伴口干口渴，大便秘结，小便短赤，舌红苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清肺。方药：枇杷清肺饮加减。枇杷叶12g、桑白皮15g、黄连6g、黄芩12g、栀子10g、生地15g、连翘12g、金银花15g、甘草6g，水煎服，日1剂。2.胃肠湿热证：主症为颜面、胸背部皮肤油腻，皮疹红肿疼痛，伴有脓疱，口臭，便秘，溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿解毒。方药：茵陈蒿汤加减。茵陈30g、栀子10g、大黄6g（后下）、黄芩12g、黄连6g、生苡仁30g、苦参10g、金银花15g、甘草6g，水煎服，日1剂。3.痰湿瘀滞证：主症为皮疹颜色暗红，以结节、脓肿、囊肿、瘢痕为主，经久不愈，伴纳呆腹胀，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：除湿化痰，活血散结。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、桃仁10g、红花10g、当归15g、赤芍12g、川芎10g、夏枯草15g、皂角刺10g、浙贝母15g、甘草6g，水煎服，日1剂。外治法1.粉刺较多者，用颠倒散洗剂或硫磺洗剂外搽，每日2次。2.炎性丘疹脓疱为主者，用克林霉素甲硝唑搽剂联合龙珠软膏外搽，每日2次。3.结节囊肿者，用金黄膏外敷，每日1次。4.现代中医特色疗法：火针治疗，每周1次，适用于结节囊肿型痤疮，有效率可达85%以上。四、银屑病病因病机多因禀赋不足，血热内蕴，外受风邪，郁于肌肤；或病程日久，气血耗伤，血虚风燥，肌肤失养；或气血瘀滞，经脉阻隔，肌肤失养所致。我国银屑病患病率约为0.47%，总患病人数约600万，其中寻常型银屑病占97%以上，20~30岁为发病高峰，北方患病率高于南方（0.53%vs0.37%）。临床表现寻常型银屑病：好发于头皮、四肢伸侧，尤以肘膝伸侧和腰骶部常见，多对称分布。皮损初起为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩大融合成边界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见半透明薄膜（薄膜现象），刮除薄膜可见点状出血（Auspitz征），为特征性表现。发生于头皮者毛发呈束状，不引起脱发；指趾甲受累可出现顶针样凹陷。病程分为进行期、静止期、退行期：进行期新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，鳞屑厚积，炎症明显，外伤后可出现同形反应；静止期病情稳定，无新发皮疹，炎症减轻；退行期皮疹缩小变平，炎症消退，遗留色素减退或色素沉着斑。特殊类型包括脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病，占比不足3%，多为重度。辨证论治1.血热内蕴证：主症为皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层鳞屑，瘙痒剧烈，刮去鳞屑可见点状出血，伴口干舌燥，咽喉疼痛，心烦易怒，便干溲赤，舌红苔黄，脉弦滑数。治法：清热凉血解毒。方药：犀角地黄汤加减。水牛角（先煎）30g、生地30g、赤芍15g、丹皮12g、玄参15g、金银花20g、连翘15g、紫草15g、白鲜皮15g、大青叶15g、生甘草6g，水煎服，日1剂。2.血虚风燥证：主症为病程较久，皮疹多呈斑片状，颜色淡红，鳞屑减少，干燥皲裂，自觉瘙痒，伴口咽干燥，舌淡红苔少，脉沉细。治法：养血滋阴，祛风润燥。方药：当归饮子加减。当归15g、生地20g、白芍15g、制首乌20g、黄芪15g、白蒺藜15g、玄参15g、麦冬12g、防风10g、鸡血藤20g、甘草6g，水煎服，日1剂。3.气血瘀滞证：主症为皮损反复不愈，皮疹多呈斑块状，颜色暗红，鳞屑较厚，舌质紫暗有瘀斑瘀点，脉涩。治法：活血化瘀，解毒通络。方药：桃红四物汤加减。桃仁10g、红花10g、当归15g、赤芍15g、川芎10g、丹参20g、莪术10g、鬼箭羽15g、三棱10g、甘草6g，水煎服，日1剂。4.湿毒蕴积证：主症为多发于腋窝、腹股沟等皱褶部位，红斑糜烂，浸淫流滋，瘙痒剧烈；或掌跖部位红斑脓疱，伴胸闷纳呆，舌红苔黄腻，脉滑。治法：清利湿热，解毒通络。方药：萆薢渗湿汤加减。萆薢15g、生苡仁30g、黄柏12g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮12g、滑石20g、苦参10g、金银花20g、连翘15g、甘草6g，水煎服，日1剂。外治法1.进行期皮损：用黄连膏、青黛膏外搽，每日2次，避免刺激性药物。2.静止期退行期皮损：用5%~10%黑豆馏油软膏、冰黄肤乐软膏或复方氟米松软膏外搽，每日2次，肥厚斑块可配合中药药浴：苦参30g、黄柏30g、蛇床子30g、地肤子30g、野菊花20g、当归20g，水煎洗浴，每周2~3次。3.现代中医特色疗法：窄谱中波紫外线联合中药封包治疗，对静止期寻常型银屑病有效率可达90%以上。五、带状疱疹病因病机因情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝经火毒蕴积；或饮食不节，脾失健运，湿浊内生，湿热毒邪搏结，循经外发肌肤所致。年老体弱者常因血虚肝旺，湿热毒蕴，气血凝滞，致疼痛剧烈，病程迁延。我国带状疱疹发病率约为3.9‰/年，50岁以上人群发病率明显升高，达10.1‰/年，约10%~20%的患者会发生带状疱疹后神经痛（PHN）。临床表现发疹前可有乏力、发热、食欲不振等前驱症状，患处皮肤自觉灼热或神经痛，持续1~5天；也可无前驱症状直接发疹。皮损好发于肋间神经、颈神经、三叉神经、腰骶神经支配区域，表现为簇集性水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常，皮损沿神经走行呈带状分布，多发生于身体一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征，可于发疹前或伴随发疹出现，老年患者疼痛较为剧烈，皮损消退后（通常4周后）神经痛仍持续存在者即为带状疱疹后神经痛。辨证论治1.肝经郁热证：主症为皮损鲜红，灼热刺痛，疱壁紧张，口苦咽干，心烦易怒，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉弦滑数。治法：清肝泻火，解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g、黄芩12g、栀子10g、泽泻15g、木通6g、车前子（包煎）15g、当归12g、生地15g、板蓝根20g、大青叶15g、延胡索10g、生甘草6g，水煎服，日1剂。2.脾虚湿蕴证：主症为皮损色淡，疼痛不显，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌淡苔白腻，脉沉缓。治法：健脾利湿，解毒止痛。方药：除湿胃苓汤加减。苍术12g、白术12g、茯苓15g、陈皮10g、泽泻15g、猪苓12g、板蓝根15g、延胡索10g、生苡仁30g、甘草6g，水煎服，日1剂。3.气滞血瘀证：主症为皮疹消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，舌质暗紫，苔白，脉弦涩。治法：理气活血，通络止痛。方药：柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。柴胡10g、香附10g、郁金12g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、当归15g、赤芍15g、延胡索15g、川楝子10g、全蝎3g（研末冲服）、甘草6g，水煎服，日1剂。外治法1.初期水疱未破者，用二味拔毒散或青黛散调麻油外敷，每日2次；水疱大疱者可消毒后抽取疱液，再外敷药物。2.水疱破溃后，用紫草油或康复新液湿敷，每日2次。3.后遗神经痛者，用活血止痛膏或拔毒膏外贴，配合针灸、拔罐治疗，可有效缓解疼痛，有效率可达80%以上。六、体股癣病因病机因生活起居不慎，感染真菌，风毒之邪外侵，凝聚腠理；或湿热下注，蕴积皮肤所致。我国体股癣患病率占浅部真菌病的45%~50%，夏季发病率高于冬季，南方潮湿地区患病率高于北方。临床表现体癣：好发于躯干、四肢近端，皮损初起为红色丘疹、丘疱疹，逐渐形成边界清楚的环形或多环形红斑，边缘隆起，中央趋于消退，有色素沉着，表面覆有细小鳞屑，自觉瘙痒。股癣：好发于腹股沟、会阴、肛周、臀部，皮损为边界清楚的红斑，上有丘疹、鳞屑，常对称分布，瘙痒明显，因长期搔抓可致局部皮肤浸润增厚呈苔癣样变。辨证论治1.湿热下注证：主症为皮损红斑，瘙痒明显，搔抓后渗液，伴口苦口黏，大便黏腻，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿解毒。方药：五神汤加减。茯苓15g、银花20g、牛膝10g、紫花地丁15g、车前子（包煎）15g、黄柏12g、苦参10g、白鲜皮15g、生甘草6g，水煎服，日1剂，适用于泛发型体股癣。2.局限性皮损一般以外治为主，无需内服药。外治法1.复方土槿皮酊外搽，每日1~2次，适用于干燥无渗液的皮损。2.硝酸咪康唑乳膏联合百部酊外搽，每日2次，疗程2~4周，症状消退后继续用药1~2周防止复