中国心房颤动临床诊疗指南（2025版）

中国心房颤动临床诊疗指南（2025版）1定义与分类心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常，定义为有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，伴随心房机械收缩功能异常，是导致缺血性卒中、心力衰竭及全因死亡的重要病因。根据临床发作特点，房颤分类如下：（1）首次诊断房颤：患者首次经心电图（包括动态心电图等心电监测记录）确诊的房颤，无论发作持续时间或有无症状；（2）阵发性房颤：发作后7d内自行或干预终止的房颤，多数发作持续时间＜48h；（3）持续性房颤：发作持续时间超过7d，或需要药物、电复律终止的房颤；（4）长程持续性房颤：持续时间超过12个月，患者接受节律控制治疗的房颤；（5）永久性房颤：持续时间超过12个月，医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的房颤，该分类为临床决策性定义，若后续重启节律控制，需重新归为长程持续性房颤。此外，根据卒中危险因素分层，可分为瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤：瓣膜性房颤指合并中度及以上二尖瓣狭窄、机械人工心脏瓣膜的房颤；非瓣膜性房颤指不合并上述情况的房颤，该分类仅用于卒中风险评估与抗凝策略选择，不涉及病因分类。2流行病学根据2020年中国第七次人口普查数据及多中心流调结果，我国≥18岁成人房颤标准化患病率为1.68%，房颤患者总人数超1000万；≥60岁人群患病率升至7.5%，≥80岁人群患病率达到16.2%。过去10年我国房颤患病率升高1.6倍，主要因人口老龄化、高血压/糖尿病/肥胖等危险因素流行以及心电监测技术普及检出率提升。我国房颤患者缺血性卒中患病率为22.3%，远高于非房颤人群的2.6%；抗凝治疗后仍有12.4%的患者发生复发性卒中；房颤患者合并心力衰竭比例达32.7%，全因死亡率较非房颤人群升高1.8倍。3病因与危险因素房颤的发生与维持机制包括心房重构（电重构、结构重构、神经重构）、自主神经异常、局灶触发活动等。明确可干预的危险因素包括：1.心血管疾病：高血压（OR=1.58，人群归因风险PAR=21.7%）、心力衰竭（OR=2.94）、冠心病（OR=1.37）、瓣膜病、心肌病、先天性心脏病；2.代谢性疾病：糖尿病（OR=1.42，PAR=6.1%）、肥胖（BMI≥30kg/m²，OR=1.95）、甲状腺功能异常（尤其是亚临床甲亢，OR=1.32）；3.生活方式：吸烟（当前吸烟OR=1.31）、过量饮酒（每日饮酒≥3个标准杯，OR=1.46）、久坐不动；4.其他：慢性肾脏病（eGFR＜60ml/min/1.73m²，OR=1.63）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS，AHI≥15次/h，OR=1.98）、遗传因素（一级亲属患房颤，个体患病风险升高1.7倍，已确定18个房颤易感基因位点）。约5%~10%的房颤患者无明确心血管及系统疾病，定义为孤立性房颤，多见于＜60岁人群。4诊断与评估4.1诊断标准房颤诊断必须依赖心电记录，诊断标准：①P波消失，代之以不规则的f波，频率350~600次/分；②RR间期绝对不齐；③QRS波形态通常正常，心室率过快可出现室内差异性传导，QRS波增宽。4.2诊断流程1.症状评估：常见症状包括心悸、胸闷、乏力、头晕，部分患者出现晕厥、呼吸困难；30%~40%的房颤患者无明显症状，为无症状性房颤，多因体检、并发症筛查发现。2.心电检查推荐：①疑诊房颤首选12导联心电图；②阵发性房颤、不明原因卒中患者推荐长程心电监测：普通动态心电图（24~48h）适合发作频率≥1次/周的患者；植入式心电监测（ICM）适合发作频率＜1次/月、不明原因卒中排查无症状房颤的患者，检出率较体外监测升高4~6倍。3.基础评估：所有患者均需完成：①经胸超声心动图：评估心房大小、心室结构与功能、瓣膜病变、左心室附壁血栓，左心耳血栓敏感度约85%；②经食管超声心动图：拟行复律/消融的患者术前必须检查，左心耳血栓敏感度＞95%；③甲状腺功能、肝肾功能、电解质、凝血功能；④合并OSAHS高危人群（打鼾、白天嗜睡）推荐行睡眠监测。4.3危险分层1.卒中风险分层：非瓣膜性房颤推荐采用CHA₂DS₂-VASc评分，见下表：危险因素评分充血性心力衰竭/左心功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞病史2血管疾病（心梗、冠心病、主动脉斑块）1年龄65~74岁1女性性别1总分0~92.出血风险分层：所有启动抗凝治疗的患者均需采用HAS-BLED评分评估出血风险：危险因素评分高血压（收缩压＞160mmHg）1肝肾功能异常（各1分）1~2卒中病史1出血病史/出血倾向1INR不稳定1年龄≥65岁1联用抗血小板/非甾体抗炎药（各1分）1~2总分0~95卒中预防5.1抗凝药物治疗1.非瓣膜性房颤：①高风险患者（CHA₂DS₂-VASc≥2分）首选直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班（15~20mgqd，eGFR30~49ml/min/1.73m²予10~15mgqd，eGFR＜15ml/min禁用）、达比加群酯（110~150mgbid，eGFR30~49ml/min/1.73m²予110mgbid，eGFR＜30ml/min禁用）、阿哌沙班（2.5~5mgbid，符合≥2项[年龄≥80岁、体重≤60kg、血清肌酐≥133μmol/L]予2.5mgbid）、艾多沙班（30~60mgqd，肌酐清除率30~50ml/min、体重≤60kg予30mgqd）。DOACs较华法林可降低缺血性卒中风险15%，降低颅内出血风险50%，胃肠道大出血风险仅轻度升高，无需常规监测凝血。②不适用于DOACs的患者（如机械瓣膜、严重肾功能不全eGFR＜30ml/min），推荐华法林抗凝，目标INR2.0~3.0，达标范围TTR＞70%可获得最优疗效，初始每周监测INR，稳定后每4~12周监测1次。③中风险患者（CHA₂DS₂-VASc=1分）：优先推荐DOACs抗凝，拒绝抗凝者可定期评估风险。2.瓣膜性房颤：所有瓣膜性房颤均推荐华法林抗凝，合并机械二尖瓣者目标INR2.5~3.5，其他瓣膜病变目标INR2.0~3.0，DOACs不推荐用于机械瓣膜房颤患者。3.特殊人群：①年龄≥80岁：CHA₂DS₂-VASc≥1分即可启动抗凝，推荐低剂量DOACs，收缩压控制＜140/90mmHg；②围术期：DOACs术前根据肾功能停用1~2个半衰期，术后12~24h恢复用药；华法林术前停用3~5d，桥接仅用于高血栓风险患者；③出血处理：DOACs相关大出血可应用特异性逆转剂：达比加群用依达赛珠单抗，利伐沙班/阿哌沙班用安得塞奈，无条件者予输注凝血酶原复合物。5.2左心耳封堵术推荐用于：①卒中高风险（CHA₂DS₂-VASc≥2分），存在长期抗凝禁忌证；②规范抗凝治疗仍发生缺血性卒中/体循环栓塞；③出血高风险（HAS-BLED≥3分）无法耐受长期抗凝。不推荐作为低危患者的首选预防措施。我国多中心数据显示，左心耳封堵术后2年卒中发生率为1.3%/年，与DOACs相当，大出血发生率降低40%。5.3抗血小板药物应用不推荐抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）用于房颤卒中预防，其预防卒中疗效仅为华法林的50%，大出血风险与华法林相当。仅当患者拒绝任何抗凝治疗，可考虑联用阿司匹林+氯吡格雷，疗效仍劣于抗凝。6节律控制节律控制指恢复并维持窦性心律，可改善症状、提高生活质量，早期节律控制可降低12%的不良心血管事件风险，推荐所有有症状房颤患者均尝试节律控制，无症状但左心房增大＜50mm、房颤病程＜1年的年轻患者也可考虑早期节律控制。6.1复律复律包括药物复律与电复律，指征为房颤发作伴随血流动力学不稳定（低血压、心力衰竭、心绞痛、晕厥），需立即紧急电复律。1.药物复律：①新发房颤（发作＜48h）：无结构性心脏病推荐普罗帕酮（450~600mg顿服）或氟卡尼，转复成功率60%~80%；合并结构性心脏病/冠心病推荐伊布利特（1mg静脉推注，10min可重复1次），转复成功率约50%，或胺碘酮（负荷量150mg静脉推注，随后1mg/min维持6h），转复成功率40%~60%。②预激综合征合并房颤：禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，推荐伊布利特或普鲁卡因胺复律，血流动力学不稳定立即电复律。2.电复律：同步直流电复律，起始能量双相波150~200J，单相波200~300J，复律成功率90%以上，适合药物复律失败、血流动力学不稳定的患者。复律前抗凝原则：房颤发作持续时间＞48h，或发作时间不明，无论CHA₂DS₂-VASc评分，复律前必须规范抗凝3周，复律后抗凝4周，之后根据风险分层决定长期抗凝；或行经食管超声排除左心耳血栓后即刻复律，复律后抗凝至少4周。发作＜48h的高风险患者，复律前启动肝素抗凝，复律后抗凝4周。6.2维持窦性心律1.药物治疗：①无结构性心脏病：推荐普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔，也可选择决奈达隆，决奈达隆可降低心血管住院风险13%，不增加心衰患者死亡率；②合并冠心病/心力衰竭：推荐胺碘酮，胺碘酮维持窦性心律成功率约60%，需监测甲状腺功能、肝功能、肺毒性；③房颤消融术后：推荐胺碘酮或普罗帕酮辅助维持窦性心律，消融术后3个月可根据复发情况调整用药。2.导管消融：导管消融为症状性房颤一线治疗方案，推荐：①药物治疗无效、症状明显的阵发性房颤，作为一线治疗；②症状明显的持续性/长程持续性房颤，药物治疗无效优先推荐导管消融；③年轻、症状明显、无明显结构性心脏病的阵发性房颤，可作为首选节律控制方案。我国最新数据显示，阵发性房颤导管消融术后1年窦性心律维持率为80%~90%，持续性房颤为60%~70%，二次消融后可提升10%~15%。导管消融较抗心律失常药物可降低复发风险60%，改善生活质量，降低心力衰竭住院风险。对于合并心动过速性心肌病的房颤患者，导管消融可改善左心功能，逆转心肌病。3.外科消融：适合同时行心脏外科手术（如瓣膜置换、冠脉搭桥）的房颤患者，开展微创外科消融用于药物/导管消融失败的房颤，安全性与疗效不劣于重复导管消融。7室率控制室率控制是房颤基础治疗策略，目标是改善症状，推荐用于：①无节律控制指征的永久性房颤；②节律控制失败或不适合节律控制的患者；③急性期房颤快速心室率的初始处理。7.1控制目标静息状态下心室率＜80次/分，中等活动后心室率＜110次/分；对于无症状、左心功能正常的老年患者，可放宽至静息＜110次/分，宽松室率控制不增加不良事件风险。7.2药物选择1.无结构性心脏病、无心力衰竭：首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓），β受体阻滞剂优先推荐，可降低交感兴奋，改善预后；2.合并心力衰竭：首选β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片），禁忌非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，不能达标可联合洋地黄类（地高辛）；3.预激综合征合并房颤：禁用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类，推荐伊布利特控制心室率，紧急电复律。7.3房室结消融对于药物治疗无法控制心室率，伴随心动过速性心肌病，不适合导管消融或导管消融失败的患者，推荐房室结消融联合永久起搏器植入，可改善症状，提高生活质量。8危险因素干预与综合管理房颤是与危险因素密切相关的进展性疾病，全程综合管理可降低房颤复发风险，改善预后：1.生活方式干预：BMI≥27.5kg/m²患者，1年减重≥10%可降低房颤复发风险50%；推荐每周150min中等强度运动，避免久坐；严格戒酒，即使少量饮酒也会增加房颤风险，戒酒可降低复发风险30%；戒烟，降低发病与复发风险。2.基础疾病管理：血压控制在130/80mmHg以下，可降低房颤发病风险20%；控制血糖HbA1c＜7%；OSAHS患者持续气道正压通气（CPAP）治疗可降低房颤复发风险25%；慢性肾脏病患者规范肾功能管理，根据eGFR调整抗凝药物剂量。3.长期随访：所有房颤患者每3~6个月随访1次，评估症状、心室率、抗凝依从性、出血并发症，每年完善超声心动图评估心房结构与功能，调整治疗方案。9特殊人群处理1.老年房颤（≥75岁）：老年患者卒中风险高，出血风险升高，只要无抗凝禁忌，CHA₂DS₂-VASc≥2分均推荐抗凝治疗，优先选择低剂量DOACs，控制收缩压＜150mmHg，降低颅内出血风险；节律控制优先选择导管消融，耐受性优于长期抗心律失常药物。2.妊娠合并房颤：妊娠期间房颤新发多与妊娠相关高血压、心脏病有关，控制心室率首选β受体阻滞剂（拉贝洛尔），避免应用ACEI/ARB；DOACs禁用，华法林可用于孕中晚期，