中国抗血小板药物临床应用指南2025版

中国抗血小板药物临床应用指南2025版一、指南制定背景与目的心脑血管疾病已成为我国居民首位死亡原因，全国现有冠心病人群约1139万，脑卒中人群约1318万，动脉粥样硬化性血栓事件是其致死致残的核心机制。抗血小板治疗是预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心策略，我国人群在基因型分布、血栓风险特征、出血风险分层上与西方人群存在显著差异：我国人群氯吡格雷慢代谢比例高达14.1%，高于西方人群的2%~5%；东亚人群抗血小板治疗的出血风险显著高于高加索人群，而缺血获益并未增加，存在“东亚悖论”现象。近5年我国抗血小板领域新增了多项本土大型临床研究证据（如CHIP-China、CREATIVE-2、BRIGHT-4等），新型P2Y₁₂受体拮抗剂长期安全性、双联抗血小板治疗（DAPT）不同时长的获益风险比、基因指导下的抗血小板方案调整等问题均获得了新的结论。本指南基于最新本土研究证据，结合我国临床实践需求制定，旨在规范不同临床场景下抗血小板药物的合理应用，平衡血栓与出血风险，改善我国ASCVD患者的长期预后。二、抗血小板药物分类与药理学特性（一）环氧合酶（COX）-1抑制剂代表药物为阿司匹林，通过不可逆抑制COX-1阻断花生四烯酸代谢途径，减少血栓素A₂生成，发挥抑制血小板聚集作用。阿司匹林口服生物利用度约80%~100%，起效时间30~40分钟，达峰时间1~2小时，血小板抑制作用持续5~7天。小剂量阿司匹林（75~100mg/d）即可充分抑制COX-1，更高剂量不会增加抗血小板疗效，仅增加消化道出血风险。本指南推荐阿司匹林常规使用剂量为75~100mg/d，不推荐使用更高剂量长期维持治疗。（二）P2Y₁₂受体抑制剂1.氯吡格雷：前体药物，需经肝脏细胞色素P450（CYP）2C19等酶代谢为活性产物，不可逆结合血小板P2Y₁₂受体，抑制ADP介导的血小板聚集。口服后达峰时间2~4小时，活性产物半衰期约8小时，药物作用持续5~7天。我国人群约58.8%为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，其中14.1%为慢代谢型，此类人群使用常规剂量氯吡格雷存在较高的血小板高残留反应风险，主要不良心血管事件（MACE）发生风险较正常代谢者升高1.8~2.5倍。2.替格瑞洛：活性药物，无需经肝脏CYP酶代谢，可逆结合P2Y₁₂受体，抑制作用呈剂量依赖性。口服后达峰时间1.5~3小时，半衰期约7~12小时，需每日两次给药，血小板抑制作用起效更快（30分钟内抑制率可达40%以上）、作用更强且个体差异小。我国人群研究显示，替格瑞洛呼吸困难发生率约14.2%，高于氯吡格雷的3.5%，严重出血发生率与氯吡格雷无显著差异。3.坎格瑞洛：静脉给药的速效P2Y₁₂受体抑制剂，起效1~2分钟，半衰期约3~6分钟，停药后血小板功能2小时内即可恢复，适用于无法口服抗血小板药物的围术期患者。我国注册研究显示，坎格瑞洛围术期应用的MACE发生率与口服P2Y₁₂受体抑制剂相当，出血风险更低。4.普拉格雷：前体药物，经肝脏代谢后不可逆结合P2Y₁₂受体，抗血小板作用强于氯吡格雷，我国人群出血风险显著高于欧美人群，仅推荐用于氯吡格雷抵抗、无可逆抑制剂耐受的特定人群，不推荐常规使用，年龄≥75岁、体重＜60kg患者慎用。（三）血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂通过阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体结合，彻底阻断血小板聚集的最终通路，代表药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。此类药物静脉给药，起效迅速，停药后血小板功能4~8小时恢复，主要用于围术期紧急血栓事件、高血栓负荷病变的补救治疗，不推荐常规术前预防使用。我国研究显示，高血栓负荷病变中，冠状动脉内局部注射替罗非班可降低术后慢血流/无血流发生率，不增加严重出血风险。（四）蛋白酶激活受体（PAR）-1抑制剂代表药物为沃拉帕沙，通过抑制凝血酶介导的血小板激活发挥作用，不影响自发性出血时间，可在DAPT基础上进一步降低缺血事件风险，但会增加中度出血风险，目前国内尚未获批上市，暂不推荐常规应用。三、抗血小板治疗前风险评估（一）缺血风险分层1.极高危：①急性冠脉综合征（ACS）；②12个月内接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；③近期（＜1年）发生心肌梗死或缺血性脑卒中；④多支血管病变/复杂病变PCI术后；⑤合并糖尿病、慢性肾脏病（CKD，eGFR＜60ml/min/1.73m²）的ASCVD患者。此类人群1年血栓事件风险≥10%，需强化抗血小板治疗。2.高危：①确诊ASCVD（陈旧性心肌梗死、稳定性冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病）不符合极高危标准；②10年ASCVD风险≥10%的一级预防人群。此类人群1年血栓事件风险5%~10%，需标准抗血小板治疗。3.中低危：10年ASCVD风险＜10%的人群，不推荐常规抗血小板治疗。（二）出血风险分层推荐采用PRECISE-DAPT评分结合我国人群特征进行分层：PRECISE-DAPT≥25分定义为高出血风险，＜25分为非高出血风险。我国人群高出血风险的独立危险因素包括：①既往消化道出血或消化性溃疡病史；②年龄≥75岁；③eGFR＜60ml/min/1.73m²；④合用抗凝药物、非甾体类抗炎药；⑤血小板计数＜100×10⁹/L；⑥血红蛋白＜110g/L。高出血人群需缩短DAPT时长、选择更安全的药物方案，必要时加用质子泵抑制剂（PPI）预防出血。本指南推荐所有接受DAPT治疗的患者常规使用PPI，优先选择对CYP2C19抑制作用较弱的品种（如泮托拉唑、雷贝拉唑）。（三）CYP2C19基因检测推荐推荐以下人群常规行CYP2C19基因检测：①ACS接受PCI治疗的患者；②既往氯吡格雷治疗期间发生血栓事件者；③高缺血风险且合并出血高危，需要个体化调整方案者；④东亚人群中，拟长期服用氯吡格雷的高危患者。对于基因检测提示CYP2C19慢代谢/中间代谢型患者，优先推荐换用替格瑞洛，不推荐常规增加氯吡格雷剂量。四、不同临床场景抗血小板治疗方案（一）一级预防一级预防需严格评估获益风险，仅推荐高危人群使用小剂量阿司匹林：1.确诊ASCVD极高风险（10年风险≥10%）、且无高出血风险的40~70岁人群，推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防（Ⅱa，B）；2.年龄＞70岁或＜40岁、10年ASCVD风险＜10%的人群，不推荐常规使用阿司匹林一级预防（Ⅲ，A）；3.高出血风险人群（活动性消化性溃疡、未控制的高血压、既往出血史），无论风险分层如何，均不推荐阿司匹林一级预防（Ⅲ，B）。（二）稳定性冠心病（SCAD）1.二级预防：所有SCAD患者无禁忌证，推荐长期阿司匹林75~100mg/d治疗（Ⅰ，A）；阿司匹林不耐受者，推荐氯吡格雷75mg/d替代（Ⅰ，B）；合并CYP2C19功能缺失者，推荐替格瑞洛90mg每日两次替代氯吡格雷（Ⅱa，B）。2.SCAD接受PCI治疗：①术前未服用抗血小板药物者，给予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷剂量（Ⅰ，A）；②术前已规律服用阿司匹林者，PCI术前追加阿司匹林100~300mg嚼服，优先选择替格瑞洛180mg负荷（Ⅰ，B）；③术后DAPT治疗：非高出血风险者，药物洗脱支架（DES）植入术后DAPT维持6个月（Ⅰ，A），高缺血风险、非高出血风险者可延长至12个月以上（Ⅱa，B）；高出血风险者，DES植入术后DAPT维持3个月即可，之后改为单药抗血小板治疗（SAPT）（Ⅰ，B）；生物可吸收支架植入术后，推荐DAPT维持12个月以上（Ⅱa，C）。3.药物治疗的SCAD合并多支病变、糖尿病：在阿司匹林基础上联合替格瑞洛长期治疗，可降低MACE风险，不增加致死性出血，推荐用于高缺血、非高出血风险患者（Ⅱa，B）。（三）急性冠脉综合征（ACS）无论是否接受PCI或药物治疗，ACS患者均需长期抗血小板治疗：1.负荷剂量：无禁忌证者，均给予阿司匹林300mg嚼服负荷+替格瑞洛180mg嚼服负荷（Ⅰ，A），不推荐常规使用氯吡格雷600mg负荷作为一线选择；对于无法耐受替格瑞洛、且CYP2C19正常代谢者，可选择氯吡格雷600mg负荷（Ⅰ，B）。2.维持剂量：①接受PCI的ACS患者：非高出血风险者，推荐DAPT（阿司匹林75~100mg/d+替格瑞洛90mg每日两次）维持12个月（Ⅰ，A）；12个月后无出血事件、高缺血风险者，可改为阿司匹林75~100mg/d+替格瑞洛60mg每日两次长期维持（Ⅱa，B，基于THEMIS研究中国亚组数据）；高出血风险者，可在6个月后改为SAPT（优先阿司匹林，不耐受换用P2Y₁₂抑制剂）（Ⅱa，B）。②接受药物保守治疗的ACS患者：推荐DAPT维持12个月，方案同PCI患者（Ⅰ，A）。③CYP2C19中间/慢代谢型接受氯吡格雷治疗者，推荐换用替格瑞洛，可降低20%~30%MACE风险（Ⅰ，B，基于CREATIVE-2研究）。3.特殊人群：①ACS合并出血后处理：发生轻度出血无需停用DAPT，积极寻找出血原因并处理；发生中度出血可停用DAPT中一种药物，出血控制后1~3天恢复DAPT；发生严重出血需停用所有抗血小板药物，必要时输注血小板，出血控制后3~7天重新评估，恢复抗血小板治疗，优先选择SAPT；②ACS合并贫血：血红蛋白≥90g/L可维持DAPT，＜90g/L需缩短DAPT时长或改为SAPT。（四）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）1.轻型缺血性脑卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD²评分≥4分）：发病24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷DAPT治疗，维持21天，之后改为SAPT长期治疗（Ⅰ，A，基于CHANCE研究结果）；对于CYP2C19功能缺失的患者，推荐发病24小时内启动阿司匹林+替格瑞洛DAPT治疗，维持21天，可降低30天卒中复发风险32%，不增加颅内出血风险（Ⅰ，B，基于CHANCE-2研究结果）。2.非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防：推荐长期阿司匹林75~100mg/d或氯吡格雷75mg/d单药治疗（Ⅰ，A）；发病6个月内症状性颅内动脉狭窄（70%~99%），推荐DAPT维持90天，之后改为SAPT（Ⅰ，A）；合并冠心病、PCI术后1年内，需按冠心病指南维持DAPT；高缺血风险、非高出血风险患者，长期联合阿司匹林+低剂量氯吡格雷可降低卒中复发风险，需个体化评估。3.静脉溶栓/血管内治疗：静脉溶栓前给予阿司匹林300mg嚼服（符合溶栓适应症无抗血小板禁忌者），血管内治疗围术期给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷，术后维持DAPT。（五）外周动脉疾病（PAD）1.症状性下肢PAD：推荐长期阿司匹林75~100mg/d+氯吡格雷75mg/dDAPT维持12个月，之后改为SAPT长期治疗（Ⅰ，A）；替格瑞洛相比氯吡格雷可降低下肢缺血事件风险，推荐CYP2C19功能缺失者换用替格瑞洛（Ⅱa，B）。2.颈动脉狭窄：无症状颈动脉狭窄，推荐SAPT治疗；症状性颈动脉狭窄，内膜剥脱术后推荐DAPT维持30天，之后改为SAPT；颈动脉支架植入术后推荐DAPT维持12个月，之后改为SAPT（Ⅰ，B）。3.主动脉夹层腔内修复术后：合并动脉粥样硬化的患者，推荐长期SAPT治疗。（六）冠状动脉旁路移植术（CABG）1.术前：未服用阿司匹林者，术前6小时内给予阿司匹林300mg嚼服；已服用阿司匹林者，术前无需停药（Ⅰ，A）。2.术后：推荐终身服用阿司匹林75~100mg/d（Ⅰ，A）；CABG术前为ACS、CABG术后存在多支血管残余狭窄、移植血管病变者，非高出血风险情况下推荐DAPT维持12个月（Ⅱa，B）；阿司匹林不耐受者，推荐替格瑞洛长期替代（Ⅱa，B）。（七）抗血小板治疗疗程推荐总结临床场景非高出血风险高出血风险SCAD-DES植入6个月DAPT，高缺血可延长至＞12个月3个月DAPT后改为SAPTACS（PCI/药物治疗）12个月DAPT，高缺血可延长至长期低剂量DAPT3~6个月DAPT后改为SAPT生物可吸收支架植入12个月以上DAPT6个月DAPT后改为SAPT轻型卒中/高危TIA21天DAPT后改为SAPT21天DAPT后改为SAPT症状性颅内动脉狭窄（70%~99%）90天DAPT后改为SAPT30天DAPT后改为SAPT（一）老年人群（≥75岁）老年人群出血风险随年龄升高，需更严格评估获益风险：1.一级预防：仅推荐极高危缺血、无高出血风险者使用小剂量阿司匹林75~100mg/d，不推荐年龄≥80岁人群常规一级预防；2.二级预防：ACS/PCI术后，可给予替格瑞洛，推荐起始使用60mg每日两次维持，无需使用90mg每日两次，降低出血风险；DAPT时长推荐缩短至6个月，高缺血风险且无出血者可延长至12个月；氯吡格雷剂量无需调整，优先根据基因结果调整方案。（二）慢性肾脏病（CKD）eGFR＜60ml/min/1.73m²的患者，血栓与出血风险均升高：1.无需调整阿司匹林、替格瑞洛剂量；氯吡格雷无需调整剂量，肾功能不全不影响氯吡格雷代谢；2.透析依赖的CKD患者，ASCVD二级推荐阿司匹林75~100mg/d，不推荐常规DAPT，仅在ACS/PCI术后3个月内短疗程DAPT。（三）合并消化道出血病史人群既往有消化道出血病史者，推荐：1.出血治愈后，若必须抗血小板治疗，优先选择SAPT，使用最低有效剂量阿司匹林75mg/d，联合PPI长期维持；2.需要DAPT治疗者，推荐阿司匹林100mg/d+替格瑞洛60mg每日两次，不推荐氯吡格雷，维持疗程尽可能缩短，全程联合PPI；3.幽门螺杆菌（Hp）阳性者，治疗前必须根除Hp，降低再出血风险。（四）需要手术/有创操作人群1.接受DAPT治疗的患者，非心脏手术：裸金属支架术后1个月、DES术后3个月以内，推荐推迟手术，必须手术者可继续DAPT；DES术后3个月以上、高出血风险手术，可停用P2Y₁₂抑制剂，保留阿司匹林低剂量，术后24小时恢复P2Y₁₂抑制剂；低出血风险手术可继续DAPT；2.颅内手术/前列腺手术等高出血风险操作，术前需停用抗血小板药物5~7天，评估出血风险后恢复；3.冠状动脉造影等介入操作，无需停用长期抗血小板治疗。（五）合用口服抗凝药物人群ACS/PCI合并房颤（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）患者，推荐三联抗栓（DAPT+口服抗凝药）1~6个月，之后改为口服抗凝药+一种抗血小板药物（阿司匹林或P2Y₁₂抑制剂）治疗至12个月，12个月后单用口服抗凝药长期维持；高出血风险者，三联抗栓缩短至1个月，直接进入双联抗栓阶段。新型口服抗凝药联合抗血小板治疗的出血风险低于华法林，优先推荐选择新型口服抗凝药。六、抗血小板治疗不良反应处理（一）出血最常见不良反应，按照严重程度处理：1.轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈出血）：无需停药，排查出血原因，调整药物剂量，