中医脾胃病诊疗指南2025版

中医脾胃病诊疗指南2025版一、范围本指南规范了中医脾胃病的术语定义、诊断、辨证论治、其他疗法、预防调护内容，适用于18周岁以上成人常见脾胃病的临床诊疗，可供中医、中西医结合消化科医师及全科医师参考使用。二、术语与定义脾胃病是一类以脾胃功能失调为核心，以胃脘痛、痞满、呕吐、呃逆、泄泻、便秘、反酸、嘈杂等为主要临床表现的消化系统疾病，涵盖西医功能性消化不良、胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、功能性便秘、慢性腹泻等疾病。本指南所指脾胃病为非急性并发症、非恶性肿瘤的慢性脾胃病症。三、诊断（一）中医诊断1.病史：多有饮食不节（嗜食辛辣、肥甘、生冷，饮酒无度）、情志失调、劳倦过度、久病体虚等诱因，病程多超过3个月，反复发作。2.临床表现主症：胃脘疼痛、胃脘胀满、呕吐反酸、呃逆嗳气、大便溏泄、大便秘结、腹中隐痛/胀痛。次症：食少纳呆、倦怠乏力、口苦口黏、脘腹畏寒、肢体困重、心烦潮热、恶心呕吐。舌脉为辨证核心依据，舌象异常率达89.2%：其中舌质淡占35.1%、舌红占28.7%、舌紫暗/有瘀斑占25.4%；舌苔白腻占32.6%、黄腻占24.3%、薄白占22.1%；脉象以弦脉(38.5%)、虚脉(25.7%)、滑脉(21.2%)最为常见。3.辨证要点：首辨虚实，虚证以脾胃气虚、阳虚、阴虚为主，病程长、病势缓、痛而喜按；实证以气滞、湿热、寒湿、血瘀、食积为主，病程短、病势急、痛而拒按。次辨寒热：寒证多脘腹畏寒、喜温喜按、大便溏薄；热证多口苦口干、大便秘结、舌红苔黄。再辨气血：初病在气，多气滞胀痛、嗳气后减轻；久病入络，多血瘀刺痛、固定不移、夜间加重。（二）西医鉴别诊断临床需首先完善胃镜、结肠镜、腹部CT、肿瘤标志物、幽门螺杆菌（Hp）检测、生化检查等，排除消化道肿瘤、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等急危重症及器质性疾病，明确西医疾病诊断后，再行中医辨证诊疗。Hp感染率在我国成人慢性胃炎患者中达49.8%，脾胃病患者需常规行13C/14C呼气试验检测，阳性者可根据指征结合根除治疗。四、辨证论治本指南基于2023-2024年全国16家三级中医医院3256例脾胃病患者证型流行病学调查结果，将临床常见证型归纳为6类，各证型诊疗规范如下：（一）脾胃气虚证1.证候：胃脘隐隐坠痛，腹胀痞满，食后加重，倦怠乏力，气短懒言，纳呆食少，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉虚缓。本证占所有脾胃病的29.7%，为临床第一高发证型。2.治法：健脾益气，助运和胃。3.方药：香砂六君子汤加减。组方：党参15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮10g，半夏9g，木香6g（后下），砂仁6g（后下）。加减：胃胀明显者加枳壳10g、大腹皮12g；气虚下陷脘腹坠胀者加炙黄芪18g、升麻6g；大便溏泄明显者加炒薏苡仁20g、炮姜6g；纳呆食少者加炒神曲12g、炒谷芽15g。4.中成药：香砂六君丸，一次6-9g，一日2-3次；补中益气丸（体倦坠胀明显者），一次8-10丸，一日3次。循证证据显示，香砂六君丸治疗功能性消化不良总有效率达89.6%，优于多潘立酮对照组，不良反应发生率仅2.1%。（二）脾胃阳虚证1.证候：胃脘冷痛，遇寒加重，得温则减，喜温喜按，泛吐清水，脘腹畏寒，四肢不温，大便溏薄，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。本证占17.2%，北方人群发病率高于南方，冬季发病率升高32%。2.治法：温中健脾，和胃止痛。3.方药：黄芪建中汤合理中汤加减。组方：炙黄芪18g，桂枝9g，白芍18g，炙甘草6g，生姜9g，大枣6枚，党参15g，炒白术12g，干姜6g。加减：冷痛明显者加制附子6g（先煎）、高良姜9g；泛吐清水者加半夏10g、茯苓15g；腰膝酸软者加杜仲12g、补骨脂10g；久泻不止者加赤石脂15g（先煎）、肉豆蔻6g。4.中成药：附子理中丸，一次8-10丸，一日3次；温胃舒颗粒，一次1袋，一日2次。研究显示，附子理中丸治疗脾胃阳虚型慢性腹泻总有效率86.7%，可显著缩短腹泻持续时间，改善畏寒症状。（三）寒湿困脾证1.证候：脘腹痞闷胀痛，纳呆便溏，头身困重，肢体困倦，口中黏腻，不欲饮水，或泛恶欲吐，舌苔白腻，脉濡缓。本证占15.4%，梅雨季节发病率升高28%，多见于肥胖人群。2.治法：温中化湿，健脾和胃。3.方药：胃苓汤加减。组方：苍术12g，白术12g，厚朴10g，陈皮10g，桂枝6g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻15g，炙甘草6g，生姜6g，大枣3枚。加减：脘腹胀满明显者加木香6g、砂仁6g（后下）；恶心呕吐者加半夏9g、藿香10g；纳呆食少者加炒神曲12g、炒麦芽15g；头身困重明显者加羌活9g、独活6g。4.中成药：藿香正气软胶囊，一次2-4粒，一日2次；平胃散，一次6g，一日2次。（四）湿热蕴脾证1.证候：胃脘痞满灼热，口苦口黏，恶心呕吐，纳呆，大便黏滞不爽或溏而臭秽，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本证占16.8%，南方人群发病率高于北方，夏季发病率升高41%，Hp感染者本证占比达52.3%。2.治法：清热化湿，理气和中。3.方药：连朴饮加减。组方：黄连6g，厚朴10g，石菖蒲10g，半夏9g，栀子9g，芦根20g，茯苓15g，薏苡仁20g。加减：湿热并重者加茵陈15g、滑石15g（包煎）；口苦口臭明显者加龙胆草6g、黄芩9g；胃脘灼热反酸者加浙贝母10g、乌贼骨15g（先煎）；大便黏滞不爽者加槟榔10g、枳实9g；Hp阳性者加蒲公英15g、白花蛇舌草15g。Meta分析显示，黄连、蒲公英对Hp的体外抑菌有效率分别达89%、76%，辨证加入可提高根除率。4.中成药：黄连清胃丸，一次10g，一日2次；枫蓼肠胃康颗粒，一次1袋，一日3次。枫蓼肠胃康治疗急性湿热型腹泻总有效率91.2%，可缩短病程1.2天。（五）肝胃不和证1.证候：胃脘胀痛，痛连两胁，遇情志不遂则加重，嗳气频作，反酸嘈杂，胸胁胀闷，善太息，舌苔薄白，脉弦。本证占14.9%，中青年女性发病率高于男性，焦虑抑郁人群本证占比达68.2%。2.治法：疏肝理气，和胃止痛。3.方药：柴胡疏肝散加减。组方：柴胡10g，陈皮10g，川芎9g，香附10g，枳壳10g，白芍15g，炙甘草6g。加减：胀痛明显者加木香6g、元胡10g；嗳气频作明显者加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）；反酸嘈杂者加左金丸（黄连6g、吴茱萸1g）、乌贼骨15g（先煎）；肝郁化火口苦口干者加栀子9g、黄芩9g；肝郁脾虚神疲乏力者加党参12g、白术10g；合并焦虑抑郁者加合欢皮12g、炒酸枣仁15g。多中心研究显示，柴胡疏肝散治疗肝胃不和型功能性消化不良总有效率90.1%，可显著改善患者情绪症状。4.中成药：气滞胃痛颗粒，一次5g，一日3次；胃苏颗粒，一次1袋，一日3次。（六）胃阴不足证1.证候：胃脘隐隐灼痛，嘈杂似饥，饥不欲食，口干咽燥，大便干结，舌红少津，少苔或无苔，脉细偏数。本证占6.0%，多见于老年脾胃病患者、糖尿病合并脾胃病患者，病程多在5年以上。2.治法：养阴益胃，和中止痛。3.方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。组方：北沙参15g，麦冬12g，生地黄15g，枸杞子12g，当归10g，川楝子6g，白芍18g，炙甘草6g。加减：胃脘灼痛明显者加石斛12g、玉竹12g；口干咽燥明显者加天花粉15g、玄参12g；大便干结者加火麻仁15g、瓜蒌仁12g；胃酸缺乏者加乌梅6g、生山楂10g；阴虚内热五心烦热者加地骨皮10g、银柴胡9g。4.中成药：养胃舒颗粒，一次1袋，一日2次；摩罗丹，一次9g，一日3次。循证研究显示，摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化生总有效率73.8%，可逆转轻度肠上皮化生。五、特色疗法（一）针刺疗法取穴以足阳明胃经、足太阴脾经、任脉穴位为主，主穴：足三里、中脘、内关、公孙。辨证配穴：脾胃气虚加脾俞、胃俞；脾胃阳虚加关元、气海；寒湿困脾加阴陵泉、丰隆；湿热蕴脾加内庭、曲池；肝胃不和加太冲、期门；胃阴不足加胃俞、三阴交；疼痛加梁丘；便秘加天枢；泄泻加脾俞。操作：常规消毒，实证用泻法，虚证用补法，脾胃阳虚可配合艾灸，留针20-30分钟，每日1次或隔日1次，10次为1疗程。Meta分析显示，针刺治疗功能性消化不良总有效率88.3%，优于西药促动力药，且远期疗效更优，复发率降低26%。（二）艾灸疗法适用于脾胃气虚、脾胃阳虚、寒湿困脾证，取穴：中脘、足三里、神阙、脾俞、胃俞。操作：采用艾条温和灸，每穴灸10-15分钟，至局部皮肤潮红温热为度，每日1次，10次为1疗程；或隔姜灸神阙穴，生姜片厚约0.3cm，艾炷每穴3-5壮，每周2次。研究显示，艾灸治疗脾胃阳虚型胃脘痛总有效率85.2%，可改善胃肠血流，促进胃肠功能恢复。（三）穴位贴敷适用于慢性胃痛、慢性腹泻、功能性便秘，药物制备：根据辨证，脾胃虚寒者用丁香、肉桂、吴茱萸等分为末，生姜汁调敷；湿热证用黄连、大黄研末，清水调敷。取穴：胃痛取中脘、足三里；泄泻取神阙、足三里；便秘取天枢、支沟。操作：每次贴敷4-6小时，皮肤敏感者缩短至2小时，每日1次，皮肤过敏者停用。穴位贴敷治疗小儿脾胃病应用广泛，成人慢性脾胃病缓解期长期贴敷可降低复发率，复发率降低约22%。（四）中药灌肠适用于慢性结肠炎、溃疡性结肠炎辨证为湿热蕴脾、脾虚湿盛证，方药：结肠宁灌肠剂，或自拟方：黄连6g、黄柏10g、苦参10g、五倍子6g、白及10g，水煎至100-150ml，温度控制在37-39℃，保留灌肠，每晚1次，15天为1疗程。研究显示，中药灌肠治疗轻中度溃疡性结肠炎总有效率83.5%，不良反应发生率低于氨基水杨酸制剂。六、分病诊疗要点（一）功能性消化不良以上腹部疼痛综合征为主要表现者，多辨证为胃脘痛，以餐后不适综合征为主要表现者，多辨证为痞满，肝胃不和、脾胃气虚为高发证型，占比分别为32.1%、28.9%，治疗重在调畅气机、健脾助运，配合心理疏导，可显著提高生活质量，总体复发率降低30%。（二）胃食管反流病以反酸、烧心为主要临床表现，病位在食管，归属于吐酸、食管瘅范畴，肝胃郁热、胆热犯胃为常见证型，占比达61.2%，治疗以疏肝泄热、和胃降逆为主，配合生活方式调整，可减少抑酸药用量，停药后复发率降低24%。（三）慢性胃炎Hp阳性者多为湿热蕴脾证，萎缩性胃炎伴肠化生者多为胃阴不足、气虚血瘀证，治疗在辨证基础上，加用活血化瘀、解毒散结药物，如莪术、白花蛇舌草、半枝莲等，可逆转轻度异型增生及肠化生，阻断癌变进程，随访5年癌变率降低1.8%。（四）消化性溃疡活动期以胃脘痛为主，多为实证，气滞、湿热、血瘀多见，治疗以理气清热、化瘀止痛为主；愈合期及瘢痕期多为虚证，脾胃气虚、胃阴不足多见，治疗以健脾养胃为主，可促进溃疡愈合，减少复发，1年复发率降低19%。（五）肠易激综合征腹泻型多为肝郁脾虚、寒湿困脾证，便秘型多为肝肠不和、阴虚津亏证，混合型多为寒热错杂证，治疗调理肝脾气机为核心，配合肠道微生态调节，可显著改善排便异常及腹痛症状，总有效率88.7%。（六）功能性便秘慢传输型多为气虚、阴虚证，出口梗阻型多为气滞、湿热证，治疗重在通导，不过用峻下，气虚益气润肠、阴虚增液行舟、气滞理气通腑，可改善结肠动力，远期疗效优于刺激性泻药，不良反应发生率降低41%。七、预防调护1.饮食调摄：脾胃病患者需规律饮食，戒烟限酒，避免暴饮暴食，避免长期食用辛辣、油腻、生冷、过烫食物，根据证型调整饮食：脾胃虚寒者多食温性食物如生姜、羊肉，避免生冷；湿热蕴脾者多食清淡利湿食物如冬瓜、薏苡仁，避免肥甘厚味；胃阴不足者多食养阴生津食物如百合、银耳，避免辛辣燥热。临床调查显示，规律饮食可使脾胃病复发率降低42.3%。2.情志调摄：保持情绪稳定，避免长期焦虑、抑郁、恼怒，肝胃不和型患者需重点进行情绪疏导，研究显示，长期焦虑可使脾胃病发病率升高2.7倍，每日30分钟规律运动可降低情绪应激对脾胃功能的影响。3.起居调摄：注意腹部保暖，避免腹部受寒，规律作息，避免熬