中医情志病诊疗指南2025版

中医情志病诊疗指南2025版1范围本指南规定了中医情志病的术语定义、流行病学特征、诊断标准、辨证分型、治疗方案、调护原则、疗效评价标准，适用于各级中医医疗机构、中西医结合医疗机构临床医师对情志病的诊断与治疗，也可供精神科、神经内科、全科医师临床参考使用。2术语和定义情志病是指因七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）太过或不及，导致脏腑气血阴阳失调，以精神情志异常为主要临床表现的一类病证，涵盖现代医学中抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、躯体形式障碍、慢性疲劳综合征等多种与心理社会因素密切相关的疾病范畴。本病病位主要在心，涉及肝、脾、肾三脏，核心病机为气机郁滞、脏腑阴阳气血失调。3流行病学根据2023年中国精神卫生调查数据，我国心境障碍、焦虑障碍等与情志相关疾病的加权终生患病率为16.63%，其中抑郁障碍终生患病率为6.9%，焦虑障碍终生患病率为7.6%；情志病发病呈年轻化趋势，18~35岁青年人群患病率达23.5%，女性患病率约为男性的1.6倍；约41.2%的情志病患者首诊选择中医或中西医结合治疗。4诊断4.1病史采集需全面采集：①情志诱因：发病前有无明确的情志刺激（如情志失和、重大生活事件、长期压力应激等）；②发病特点：起病缓急、病程长短、病情波动与情志变化的相关性；③主要症状：情绪状态、睡眠、饮食、躯体不适、认知功能变化；④既往诊疗史、个人史、家族精神病史。4.2临床表现核心临床表现分为两类：1.精神情志异常：情绪低落、兴趣减退、烦躁不安、紧张恐惧、焦虑易怒、记忆力减退、注意力不集中、失眠多梦、易惊善恐，严重者可见自罪自责、自杀意念；2.躯体症状：头晕头痛、胸胁胀痛、脘痞腹胀、纳差便溏、心慌心悸、自汗盗汗、肢体麻木、周身不适、月经不调等，理化检查多无明确器质性异常或异常程度与症状不匹配。4.3辨证要点1.辨虚实：实证以气滞、血瘀、痰结、火郁为主，多见于疾病初起，病程较短，体质偏盛，表现为胸胁胀痛、烦躁易怒、脘闷腹胀、舌苔厚腻、脉弦滑有力；虚证以气血阴阳亏虚为主，多见于病程迁延，体质偏弱，表现为神疲乏力、心悸失眠、面色少华、腰膝酸软、舌淡脉细弱。2.辨病位：病位在心者，以心悸失眠、神志不宁、精神恍惚为主要表现；病位在肝者，以胸胁胀痛、烦躁易怒、月经不调为主要表现；病位在脾者，以脘腹胀满、纳差便溏、神疲乏力为主要表现；病位在肾者，以腰膝酸软、潮热盗汗、畏寒肢冷为主要表现。4.4辨证分型本指南将情志病分为6个核心证型，兼证可随证加减：1.肝郁气滞证证候：情绪抑郁，胸胁胀痛，善太息，脘腹胀满，纳呆嗳气，女性月经不调、经前乳房胀痛，舌苔薄白，脉弦。证候分析：情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，故情绪抑郁、胸胁胀痛、善太息；肝气犯胃，胃气失和，故脘腹胀满、纳呆嗳气；气滞血瘀，冲任失调，故月经不调、经前乳房胀痛；弦脉为肝郁之征。2.痰气郁结证证候：胸胁胀满，咽喉异物感（吐之不出，咽之不下），咳嗽痰多，胸闷脘痞，恶心纳呆，头晕目眩，舌苔白腻，脉弦滑。证候分析：肝郁乘脾，脾失健运，聚湿生痰，痰气交阻于胸膈咽喉，故胸胁胀满、咽喉异物感；痰湿中阻，胃气上逆，故胸闷脘痞、恶心纳呆;痰湿上蒙清窍，故头晕目眩；白腻苔、弦滑脉为痰气郁结之征。3.气郁化火证证候：烦躁易怒，胸胁胀痛，口苦口干，头痛头晕，目赤耳鸣，便秘尿黄，舌红苔黄，脉弦数。证候分析：肝郁日久，气郁化火，火性上炎，故烦躁易怒、口苦口干、头痛头晕、目赤耳鸣；热结肠道，故便秘尿黄；舌红苔黄、脉弦数为气郁化火之征。4.心脾两虚证证候：情绪低落，多思善虑，心悸失眠，健忘，神疲乏力，纳差便溏，面色少华，舌淡苔薄白，脉细弱。证候分析：劳心思虑过度，耗伤心脾，气血生化不足，心失所养，故心悸失眠、健忘、情绪低落；脾失健运，故纳差便溏、神疲乏力；气血不足，不能上荣于面，故面色少华；舌淡脉细弱为心脾气血两虚之征。5.心肾不交证证候：心烦不宁，失眠多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干口燥，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。证候分析：情志失调，耗伤肾阴，肾水不足，不能上济于心，心火独亢于上，故心烦不宁、失眠多梦、咽干口燥；肾阴不足，腰膝失养，故腰膝酸软；阴虚生内热，故潮热盗汗、五心烦热；舌红少苔、脉细数为阴虚内热之征。6.心胆气虚证证候：胆怯易惊，情绪不宁，坐卧不安，失眠多梦，易惊醒，心慌心悸，气短自汗，舌淡，脉弦细。证候分析：暴受惊怖，损伤心气胆气，心失所养，胆失决断，故胆怯易惊、情绪不宁、坐卧不安；心神不宁，故失眠多梦、易惊醒、心慌心悸；气虚卫外不固，故气短自汗；舌淡脉弦细为心胆气虚之征。5治疗5.1治疗原则以“调畅气机、调和脏腑、平衡阴阳”为基本原则，实证以疏肝理气、泻火祛痰、活血化瘀为主，虚证以补益气血、调理脏腑阴阳为主，虚实夹杂者兼顾虚实，标本同治。5.2分证论治5.2.1肝郁气滞证治法：疏肝理气，解郁安神推荐方药：柴胡疏肝散加减（《景岳全书》）药物组成：柴胡12g，香附10g，枳壳10g，白芍15g，川芎10g，陈皮10g，炙甘草6g，郁金10g，合欢皮15g，酸枣仁15g。加减：肝郁血瘀，胁痛固定者加桃仁10g、红花10g；肝郁犯胃，嗳气频作者加旋覆花10g（包煎）、代赭石20g（先煎）；女性经前乳胀明显者加橘核15g、路路通10g。推荐中成药：逍遥丸，一次6~9g，一日2次；柴胡疏肝丸，一次1丸，一日2次。5.2.2痰气郁结证治法：理气疏肝，化痰散结推荐方药：半夏厚朴汤加减（《金匮要略》）药物组成：半夏12g，厚朴10g，茯苓15g，紫苏叶10g，生姜10g，柴胡10g，郁金10g，浙贝母10g，瓜蒌15g。加减：痰郁化热，心烦口苦者加黄连6g、竹茹10g；痰湿困脾，纳差脘痞者加炒白术12g、砂仁6g（后下）；咽部异物感明显者加射干10g、桔梗6g。推荐中成药：越鞠丸，一次6~9g，一日2次；二陈丸，一次9~15g，一日2次。5.2.3气郁化火证治法：疏肝解郁，清肝泻火推荐方药：丹栀逍遥散加减（《内科摘要》）药物组成：丹皮10g，栀子10g，柴胡12g，当归12g，白芍15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，龙胆草6g，夏枯草15g。加减：火盛伤阴，口干咽燥者加生地15g、麦冬15g；便秘不通者加大黄6g（后下）、枳实10g；肝火上炎，头痛目赤者加菊花10g、钩藤15g（后下）。推荐中成药：丹栀逍遥丸，一次6~9g，一日2次；龙胆泻肝丸，一次3~6g，一日2次。5.2.4心脾两虚证治法：健脾养心，益气补血推荐方药：归脾汤加减（《济生方》）药物组成：党参15g，黄芪15g，白术12g，茯神15g，当归12g，龙眼肉12g，酸枣仁15g，远志10g，木香6g，炙甘草6g，大枣5枚。加减：血虚明显，面色萎黄者加熟地15g、阿胶10g（烊化）；失眠较重者加柏子仁15g、夜交藤20g；纳差脘胀者加炒神曲12g、砂仁6g（后下）。推荐中成药：归脾丸，一次8~10丸，一日3次；人参归脾丸，一次1丸，一日2次。5.2.5心肾不交证治法：滋阴降火，交通心肾推荐方药：六味地黄丸合交泰丸加减（《小儿药证直诀》《韩氏医通》）药物组成：熟地15g，山萸肉12g，山药12g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻10g，黄连3g，肉桂1g（冲服），酸枣仁15g，夜交藤20g。加减：阴虚潮热盗汗明显者加银柴胡10g、煅龙骨20g（先煎）；心火旺明显，心烦较甚者加莲子心3g、竹叶10g；肾亏腰膝酸软明显者加桑寄生15g、杜仲12g。推荐中成药：六味地黄丸，一次8丸，一日3次；交泰丸，一次1~2g，一日2次。5.2.6心胆气虚证治法：益气镇惊，安神定志推荐方药：安神定志丸加减（《医学心悟》）药物组成：党参15g，茯苓15g，茯神15g，远志10g，石菖蒲10g，龙齿20g（先煎），酸枣仁15g，炙甘草6g。加减：惊悸不安明显者加珍珠母30g（先煎）、琥珀粉1g（冲服）；心气虚，气短自汗明显者加黄芪15g、五味子6g；兼血虚，面色不华者加当归12g、白芍12g。推荐中成药：安神定志丸，一次1丸，一日2次；柏子养心丸，一次9g，一日2次。5.3非药物疗法非药物疗法为中医治疗情志病的重要组成部分，可单独使用或配合药物治疗，有效率可达82.7%：1.针刺疗法：主穴取百会、印堂、神门、内关、太冲、心俞、肝俞。肝郁气滞加膻中、期门；痰气郁结加中脘、丰隆；气郁化火加行间、侠溪；心脾两虚加脾俞、足三里；心肾不交加肾俞、太溪；心胆气虚加胆俞、丘墟。常规针刺，留针20~30分钟，每日或隔日1次，10次为1疗程。电针可选择百会、印堂，频率2~10Hz，强度以患者耐受为度，适用于中度抑郁焦虑患者。2.艾灸疗法：适用于虚证、寒证患者，取心俞、脾俞、足三里、气海、关元，温和灸，每次15~20分钟，每周2~3次。3.耳穴疗法：取神门、心、肝、脾、肾、脑点、皮质下，用王不留行籽贴压，每日按压3~5次，每次每穴1分钟，双耳交替更换，每3日更换1次。4.推拿疗法：头面部操作：开天门、推坎宫、揉太阳、按百会，每穴操作2分钟；背部操作：沿膀胱经走行滚法，按揉心俞、肝俞、脾俞、肾俞，每穴1分钟，捏脊5~7遍；胸胁部操作：擦胸胁，以透热为度，每日1次，10次为1疗程。5.情志相胜疗法：依据《素问·阴阳应象大论》“怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲、悲胜怒”理论，根据患者情志失调的性质，针对性干预：悲忧过度者，引导参与喜庆活动，以喜胜悲；愤怒过度者，引导静思梳理，以悲胜怒；思虑过度者，引导激惹情志，以怒胜思；恐惧过度者，引导专注思考应对方案，以思胜恐；狂喜过度者，讲解忧患危害，以恐胜喜，临床有效率达76.3%。6.八段锦、太极拳：指导患者每日练习1次，每次30分钟，可调畅气机、舒缓情绪，坚持3个月可降低抑郁焦虑量表评分15%~20%。5.4西医治疗原则对于重度情志病，伴严重自杀意念、木僵状态、精神病性症状者，应及时联合西医精神类药物治疗或转介精神专科治疗。6调护1.生活调护：规律作息，避免熬夜，适当进行户外活动，保证每日30分钟以上光照；合理膳食，实证忌辛辣肥甘厚味，戒烟限酒；虚证忌生冷寒凉，宜食清淡易消化补益食物；保持居住环境安静，避免不良声光刺激。2.情志调护：医护需主动沟通，倾听患者诉求，引导患者正确认识疾病，帮助疏解不良情绪；指导患者掌握情绪调节方法，如正念呼吸、深呼吸放松法，每日练习2次，每次10分钟；鼓励患者参与社会活动，培养兴趣爱好，转移对负面情绪的注意力；家属需给予情感支持，避免刺激患者。3.随访管理：对轻度患者每1~3个月随访1次，中度患者每2~4周随访1次，重度患者每周随访1次，监测病情变化，及时调整治疗方案。7疗效评价7.1评价标准采用中医证候积分结合现代医学量表进行评价：1.中医证候疗效评价：按照无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，治疗前后积分计算疗效指数：疗效指数（尼莫地平法）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%临床痊愈：疗效指数≥90%，情志症状基本消失，社会功能恢复正常；显效：70%≤疗效指数<90%，情志症状明显改善，社会功能基本恢复；有效：30%≤疗效指数<70%，情志症状有所减轻；无效：疗效指数<30%，情志症状无改善或加重。2.现代医学量表评价：抑郁障碍采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17），焦虑障碍采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：临床痊愈：HAMD评分≤7分，或HAMA评分≤7分；显效：HAMD评分较基线下降≥50%，或HAMA评分较基线下降≥50%；有效：HAMD评分较基线下降25%~49%，或HAMA评分较基线下降25%~49%；无效：HAMD评分较基线下降<25%，或HAMA评分较基线下降<25%