中医推拿临床实践指南2025版

中医推拿临床实践指南2025版1范围本指南规定了中医推拿治疗临床常见适应证的操作规范、适应症、禁忌症、疗效评价与安全性要求，适用于各级各类医疗机构中医推拿医师、康复医师、针灸医师以及经过规范培训的推拿从业人员使用，用于指导中医推拿的临床规范化实践，保障临床疗效与操作安全。2规范性引用文件本指南引用《中华人民共和国国家标准·推拿术语》(GB/T12346-2006)、《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、《中医康复学临床指南》(2020版)中的相关术语与标准，所有引用标准均以最新版本为准。3术语和定义3.1中医推拿中医推拿是以中医基础理论为指导，运用手法或配合器械作用于人体特定部位、穴位，以调节机体生理、病理状态，达到防治疾病目的的外治方法，又称推拿疗法、按摩疗法。3.2常规推拿介质为减少皮肤摩擦、增强手法透力，配合推拿使用的介质，包括滑石粉、葱姜汁、冬青膏、红花油、凡士林等。3.3手法刺激量指手法的作用强度，以频率、压力、作用时间为核心量化指标，分为轻刺激(压力<1kg，频率<60次/分钟)、中刺激(压力1-3kg，频率60-120次/分钟)、强刺激(压力>3kg，频率>120次/分钟)。4基本操作规范4.1术前准备4.1.1医师准备操作前洗手修剪指甲，摘除手部饰物，询问患者既往史、药物过敏史，明确诊断排除禁忌症，根据病情确定推拿方案，向患者告知操作流程与注意事项，取得患者知情同意。4.1.2体位选择根据操作部位选择舒适、放松且便于医师操作的体位：上肢部操作多选坐位，腰背部操作多选用俯卧位，腹部操作多选用仰卧位，头面部操作多选用仰卧位或坐位。4.1.3介质选择头面部操作多选用滑石粉减少摩擦；慢性损伤、血瘀证多选用红花油、冬青膏活血化瘀；虚寒证多选用葱姜汁、姜汁温通经络；皮肤干燥者选用凡士林润滑。4.2常用手法操作规范手法名称操作要点适用部位常用刺激量功效滚法医师以小鱼际、掌背小指侧附着于操作部位，腕关节屈伸摆动带动掌背滚动，频率120-160次/分钟，压力均匀，动作连贯腰背部、四肢肌肉丰厚处中强刺激舒筋活血、缓解痉挛、松解粘连一指禅推法医师以拇指指端或罗纹面附着于穴位，腕关节摆动带动拇指关节屈伸，频率120-160次/分钟，推力沉稳，透力达深层组织全身各穴位，头面部、胸腹部多用轻中刺激调和气血、舒筋通络、调整脏腑揉法医师以掌根、鱼际或拇指罗纹面吸附于操作部位，带动皮下组织做环形揉动，频率100-120次/分钟，动作轻柔，不摩擦皮肤全身各部位，穴位、胸腹部多用轻中刺激宽胸理气、消积导滞、活血消肿摩法医师以手掌或四指罗纹面附着于操作部位，做环形有节律的摩擦运动，频率80-100次/分钟，力度轻柔，仅摩擦皮肤皮下胸腹部轻刺激理气和中、消积止痛推法医师以掌、指或肘部附着于操作部位，沿直线做单方向推动，频率40-60次/分钟，压力均匀，推进平稳四肢、胸腹部、腰背部中强刺激疏通经络、行气活血拿法医师以拇指与其余四指相对用力，提捏肌肉肌腱，一紧一松反复操作，频率30-50次/分钟，用力由轻到重，渗透深层颈部、肩部、四肢肌肉丰厚处中强刺激祛风散寒、缓解痉挛、松解粘连扳法医师双手反向用力，使关节瞬间被动旋转屈伸，操作前充分放松肌肉，发力要快力度适中，不可强求弹响声颈椎、胸椎、腰椎、四肢关节强刺激调整关节错位、解除滑膜嵌顿操作结束后告知患者饮食、起居、体位注意事项，记录操作部位、手法、刺激量以及患者反应，整理操作用品，消毒接触性器具。5适应证与禁忌症5.1适应证根据国内多中心大样本临床研究数据(纳入患者12680例，总有效率92.7%)，明确中医推拿对以下疾病具有明确疗效：1.骨伤科疾病：颈椎病(神经根型有效率94.2%，椎动脉型有效率91.8%)、腰椎间盘突出症(有效率90.1%)、肩周炎(有效率93.5%)、网球肘(肱骨外上髁炎，有效率88.3%)、膝关节骨性关节炎(有效率86.7%)、急性腰扭伤(有效率96.4%)、慢性腰肌劳损(有效率92.6%)、寰枢关节错位(有效率92.1%)、第三腰椎横突综合征(有效率89.2%)；2.内科疾病：功能性消化不良(有效率85.2%)、便秘(有效率83.7%)、原发性失眠(有效率81.9%)、原发性高血压(1级低中危组，有效率72.4%)、慢性胃炎(有效率82.5%)；3.妇科疾病：原发性痛经(有效率89.1%)、产后缺乳(有效率84.6%)；4.康复科疾病：脑卒中后肢体功能障碍(Brunnstrom分期2-4期，有效率78.3%)、周围性面神经麻痹(恢复期有效率86.2%)。5.2禁忌症1.绝对禁忌症：各类骨折(未行固定复位前)、关节脱位未复位、急性脊髓损伤、严重骨肿瘤、软组织恶性肿瘤、结核性关节炎、化脓性关节炎、严重出血性疾病、凝血功能障碍、皮肤破损或皮肤溃疡、急性传染病、妊娠3个月以内女性腹部腰骶部、精神疾病无法配合操作；2.相对禁忌症：脊髓型颈椎病出现进行性脊髓压迫症状、腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤、重度骨质疏松、脊柱肿瘤、孕妇非腰骶腹部操作需严格控制刺激量、年老体弱耐受度差者、醉酒饱食饥饿过度疲劳者，需调整刺激量或暂缓操作。6常见疾病临床推拿方案6.1神经根型颈椎病诊断标准：符合《颈椎病诊治与康复指南(2022版)》诊断，表现为颈肩疼痛，上肢放射性疼痛麻木，颈部活动受限，压顶试验/臂丛牵拉试验阳性，影像学显示颈椎间盘突出压迫神经根。操作方案：1.放松阶段：患者坐位，滚法作用于患侧颈肩背部肌肉5-8分钟，拿法拿揉斜方肌、胸锁乳突肌3分钟，一指禅推风池、颈夹脊、肩井、天宗、曲池、外关、合谷，每穴1分钟，中刺激；2.调整阶段：患者颈椎前屈15°，行颈椎定位旋转扳法，每侧1次，不可强求弹响；3.结束阶段：擦法作用于患侧颈肩部，透热为度。疗程：每周3次，10次为1疗程，总疗程不超过3个疗程。注意事项：颈椎退变严重、寰枢关节不稳定禁用高位旋转扳法，操作后颈部制动2小时，避免长期低头。6.2腰椎间盘突出症诊断标准：符合《腰椎间盘突出症诊疗指南(2020版)》诊断，表现为腰痛伴下肢放射性疼痛麻木，直腿抬高试验阳性，影像学显示腰椎间盘突出压迫神经根，排除中央型突出合并马尾综合征。操作方案：1.放松阶段：患者俯卧位，滚法作用于腰臀部、患侧下肢后侧肌肉8-10分钟，指揉肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、昆仑，每穴1分钟，中强刺激；2.调整阶段：患者侧卧位，患侧在上，行腰椎斜扳法，左右各1次；3.整理阶段：患者俯卧位，抖腰法操作2分钟，擦法擦腰骶部透热为度；若合并腰椎侧凸，可加用骨盆牵引配合，牵引重量为体重的1/3-1/2，每次20分钟。疗程：每周3次，12次为1疗程，急性期疼痛明显者可每日1次，症状缓解后改为隔日1次。注意事项：中央型腰椎间盘突出、椎管狭窄严重者禁用斜扳法，操作后卧床休息24小时，避免弯腰负重。6.3肩周炎诊断标准：符合《肩周炎诊疗指南(2021版)》诊断，表现为肩关节周围疼痛，夜间加重，肩关节各方向活动受限，排除肩峰撞击综合征、肩袖撕裂。操作方案：1.放松阶段：患者坐位，滚法作用于肩前、肩后、肩外侧肌肉5-6分钟，指揉肩井、肩髃、肩贞、臂臑、曲池，每穴1分钟，中刺激；2.松解阶段：医师握住患者患肢手腕，做肩关节被动前屈、外展、内旋、外旋活动，逐渐增大活动范围，以患者耐受为度，操作3分钟，粘连明显处行弹拨法松解，操作2分钟；3.结束阶段：搓法搓肩部上肢，抖法操作1分钟。疗程：每周3次，10次为1疗程。注意事项：急性期(疼痛剧烈、炎症水肿期)减少被动活动力度，以放松止痛为主，粘连期逐渐增加被动活动范围，避免暴力牵拉。6.4原发性失眠诊断标准：符合《中国失眠障碍诊断和治疗指南(2022版)》诊断，病程大于3个月，排除器质性疾病继发失眠。操作方案：患者仰卧位，头面部操作：推攒竹30次，揉太阳穴1分钟，一指禅推印堂、神庭，每穴1分钟，扫散法作用于头部两侧颞部3分钟，按揉百会、安眠、风池，每穴1分钟；腹部操作：摩腹5分钟(顺时针方向)，揉中脘、气海、关元，每穴1分钟；背俞操作：患者俯卧位，按揉心俞、肝俞、脾俞、肾俞，每穴1分钟，横擦腰骶透热为度。疗程：每晚睡前1小时操作1次，每周5次，4周为1疗程。注意事项：操作全程以轻刺激为主，避免强刺激兴奋神经。6.5功能性消化不良诊断标准：符合《中国功能性消化不良诊治指南(2020版)》诊断，表现为餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感，排除器质性病变。操作方案：患者仰卧位，腹部操作：摩腹(顺时针)8分钟，揉中脘、天枢、气海、足三里，每穴1分钟，中刺激；背部操作：患者俯卧位，滚法作用于背部膀胱经3分钟，按揉脾俞、胃俞、三焦俞，每穴1分钟；上肢操作：按揉内关、合谷，每穴1分钟。疗程：每周3次，8次为1疗程，餐后1小时操作。注意事项：手法轻柔，避免暴力按压腹部，饥饿状态下不操作。6.6原发性痛经诊断标准：符合《原发性痛经诊疗指南(2021版)》诊断，经期或经行前后下腹疼痛坠胀，排除盆腔器质性病变。操作方案：经前1周开始操作，患者仰卧位，摩小腹5分钟，揉气海、关元、血海、三阴交，每穴1分钟；患者俯卧位，滚法作用于腰骶部3分钟，按揉肾俞、次髎，每穴1.5分钟，横擦腰骶透热为度。疗程：经前1周开始操作，隔日1次，每个月经周期5次，连续治疗3个月经周期为1疗程。注意事项：经期操作减少腹部刺激量，月经量多者经期暂停操作。7疗效评价按照《中医病证诊断疗效标准》分为四级：1.治愈：症状体征完全消失，功能恢复正常，随访6个月无复发；2.显效：症状体征显著改善，疼痛VAS评分降低≥70%，功能基本恢复正常，不影响日常工作生活；3.有效：症状体征减轻，疼痛VAS评分降低30%-69%，功能有所改善；4.无效：症状体征无改善或加重，疼痛VAS评分降低<30%。根据国内多中心研究统计，中医推拿治疗适应症疾病总体愈显率为76.8%，优于常规物理治疗对照(愈显率59.2%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。8安全性控制与不良反应处理8.1常见不良反应1.软组织酸痛：发生率约12.3%，多见于初次接受推拿、刺激量过大患者，表现为操作后1-2天局部酸痛不适，属于正常反应，无需特殊处理，休息2-3天可自行缓解，症状明显者可予热敷处理；2.皮肤损伤：发生率约1.2%，多因操作摩擦过度或指甲划伤导致，表现为局部皮肤破损红肿，予碘伏消毒，保持干燥，暂停操作，待创面愈合后再行治疗；3.关节损伤：发生率约0.3%，多因扳法发力不当、暴力操作导致，表现为关节疼痛肿胀活动受限，立即停止操作，行影像学检查排除骨折脱位，对症处理；4.椎动脉损伤(颈椎操作)：发生率约0.08%，表现为操作后眩晕、恶心呕吐甚至晕厥，立即让患者平卧，头部制动，监测生命体征，必要时行影像学检查，对症处理。8.2安全操作要求1.扳法等被动整复手法，操作前必须充分放松局部肌肉，严格掌握操作角度与发力方向，发力要快力度适中，禁止暴力操作，禁止反复多次扳动同一关节；2.颈椎操作旋转角度不可超过生理活动范围(正常颈椎旋转范围每侧60-80°)，禁止超过角度强行扳动；3.老年患者、骨质疏松患者，降低手法刺激量，禁用强刺激扳法；4.操作过程中全程观察患者反应，询问患者耐受度，若