2025抗菌药物临床应用指导原则

2025抗菌药物临床应用指导原则为规范抗菌药物临床应用，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，基于当前国内外抗菌药物研发进展、耐药性变迁数据以及临床循证医学证据，特制定本指导原则。本原则旨在为各级各类医疗机构医师、药师及其他相关医疗专业人员提供抗菌药物临床应用的规范性操作依据，强调抗菌药物应用的“安全、有效、经济”原则，推行分级管理、精准用药及抗菌药物管理（AMS）策略。一、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的临床应用必须基于对感染性疾病病原学、药效学、药动学以及患者生理病理状态的全面综合评估。临床医师在应用抗菌药物时，应严格遵循以下核心原则，杜绝无指征的预防性治疗和治疗性用药。1.1诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查（如血常规、C反应蛋白、降钙素原等）及放射学、病原学检查结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌感染依据的病毒性感染、发热原因不明者（除高度怀疑细菌感染且病情危重外），均无指征应用抗菌药物。特别需要注意的是，普通感冒、流感等病毒性感染通常不应常规使用抗菌药物，除非继发细菌感染或合并细菌性肺炎。1.2尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物在抗菌药物应用前，应尽可能留取合格标本（如血液、脑脊液、痰液、尿液、脓液等）进行病原学检测及药敏试验。这是实现精准治疗、减少经验性治疗盲目性的关键。经验性治疗：在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病、免疫状态、既往用药史、当地细菌耐药性流行病学数据以及抗菌药物的药效学/药动学（PK/PD）特点，进行经验性抗菌治疗。目标治疗：一旦获知病原菌及药敏结果，应及时进行疗效评估，并据此调整给药方案，转为目标治疗。对于培养结果为多重耐药菌（MDR）或广泛耐药菌（XDR）的患者，应结合感染严重程度、患者个体情况及PK/PD原理，选择敏感或相对敏感的药物。1.3遵循抗菌药物药效学与药动学原理抗菌药物的疗效取决于其在感染部位的浓度能否维持高于最低抑菌浓度（MIC）的时间。临床医师应熟悉各类抗菌药物的PK/PD特点，制定科学的给药方案。浓度依赖性药物：如氨基糖苷类、氟喹诺酮类等，其杀菌效果取决于峰浓度（Cmax），Cmax/MIC是主要参数。此类药物通常建议每日单次给药，以获得较高的Cmax，同时降低耳肾毒性等不良反应。时间依赖性药物：如β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）、大环内酯类（除外阿奇霉素），其杀菌效果取决于血药浓度高于MIC的时间（%T>MIC）。此类药物通常应每日多次给药，或持续静脉输注，以保证%T>MIC达标。时间依赖性且长PAE（抗生素后效应）药物：如阿奇霉素、糖肽类等，给药间隔可适当延长。1.4综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。品种选择：选用抗菌药物应综合考虑其抗菌谱、抗菌活性、药动学特性、不良反应、价格以及细菌耐药性等因素。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎）或抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染），宜采用较大剂量（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。二、抗菌药物预防性应用的基本原则预防性应用抗菌药物需严加控制，避免滥用。预防用药仅限于有明确指征的人群，并针对特定的病原菌。2.1非手术患者抗菌药物的预防性应用预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染：例如，在流行性脑脊髓膜炎流行时，可预防性应用磺胺类药物；风湿热复发高危患者可预防性应用青霉素。防止在特定人群或特定条件下发生感染：例如，HIV感染者出现CD4+T淋巴细胞计数<200/μL时，可预防性应用复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌肺炎。严禁滥用：不应将抗菌药物作为“万能保险药”用于预防昏迷、休克、心力衰竭等并发症的发生。2.2围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期预防用药目的是预防手术部位感染（SSI），包括切口感染、深部器官/腔隙感染。应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会及后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响及经济学评估等因素，综合决定是否预防应用抗菌药物。清洁手术（I类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。清洁-污染手术（II类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，此类手术通常需预防用抗菌药物。污染手术（III类切口）：已造成手术部位严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。污秽-感染手术（IV类切口）：在手术前已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。预防用药的选择与时机：品种选择：应选用针对可能污染菌谱的杀菌剂，并兼顾安全、廉价、药动学特性。首选头孢菌素类，如头孢唑林、头孢呋辛等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高发医疗机构的高危患者，如进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防。给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，以保证手术部位暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。维持时间：如果手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大于1500ml，术中应追加一次。总的预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，反而增加耐药菌感染机会。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则特殊病理、生理状况患者（如肾功能减退、肝功能减退、老年人、新生儿、儿童、妊娠期及哺乳期妇女）应用抗菌药物时，必须调整给药方案，以避免药物蓄积中毒或影响治疗效果。3.1肾功能减退患者抗菌药物的应用许多主要经肾排泄的抗菌药物，在肾功能减退时，半衰期延长，血药浓度升高，易导致不良反应。应根据肾功能损害程度调整给药剂量及给药间隔。维持原剂量或略减：主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排泄的药物，如大环内酯类（红霉素除外）、利福平、多西环素等；以及主要经肾排泄但无明显肾毒性的药物，如头孢曲松、头孢哌酮等。剂量需适当调整：无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性的药物，但经肾排泄，如青霉素类、头孢菌素类（除头孢曲松、头孢哌酮外）、喹诺酮类等。避免使用：具有明显肾毒性的药物，如氨基糖苷类、多黏菌素类、四环素类（除多西环素外）、呋喃妥因等，在肾功能减退时易导致蓄积中毒，应避免使用，确有指征应用时，必须严密监测血药浓度并调整剂量。3.2肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时，药物的代谢、排泄受阻，血药浓度升高，同时肝脏受损可能导致药物对机体的毒性增加。主要由肝脏清除的药物：如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、氯霉素、四环素类、利福平等，肝功能减退时应避免使用，必要时减量并严密监测肝功能。药物主要经肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量：如氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类（头孢哌酮、头孢曲松除外）等。经肝、肾两途径清除，且具明显毒性者：如林可霉素、克林霉素，肝功能减退时需减量。药物主要由肝代谢，但毒性不明显：如大环内酯类酯化物（依托红霉素）、部分喹诺酮类，肝功能减退时需慎用，必要时减量。3.3老年患者抗菌药物的应用老年人组织器官功能生理性减退，肾功能呈下降趋势，药物清除半衰期延长。选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物：如β-内酰胺类、氟喹诺酮类等，尽量避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等，确有应用指征时应严密监测。剂量调整：宜根据肾功能减退程度调整剂量。大多数老年患者无需按年龄调整剂量，但高龄患者（>75岁）即使肾功能检测正常，也应按肾功能轻度减退减量使用。不良反应监测：老年人对药物耐受性低，易发生中枢神经系统反应（如失眠、头晕、癫痫等），应密切观察。3.4新生儿及儿童患者抗菌药物的应用新生儿及儿童器官发育尚不完全，酶系统功能不成熟，血浆蛋白结合率低，肾小球滤过率低，药物在体内的分布、代谢和排泄与成人有显著差异。避免使用：氨基糖苷类（有明显耳、肾毒性）、万古霉素、去甲万古霉素（主要肾毒性）、四环素类（影响牙齿及骨骼发育，导致“四环素牙”）、氟喹诺酮类（影响软骨发育）。慎用：氯霉素（易致灰婴综合征）、磺胺药（致核黄疸）。剂量计算：应按日龄或体重计算给药剂量，并严格按照规定间隔时间给药。3.5妊娠期和哺乳期妇女抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物应用需兼顾母体和胎儿的安全，通过胎盘屏障或经乳汁分泌的药物可能对胎儿或新生儿产生不良影响。FDA妊娠期用药分类参考：避免使用在动物实验或人体研究中证实对胎儿有致畸或毒性作用的药物（如D类、X类药物）。可安全应用：青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类（毒性低，无致畸作用）。避免使用：四环素类（致肝毒性及牙齿黄染）、氨基糖苷类（耳、肾毒性）、喹诺酮类（影响软骨）、磺胺药（致核黄疸）、利福平（致畸）、甲硝唑（早孕期禁用）。哺乳期：青霉素类、头孢菌素类在乳汁中浓度低，可哺乳；氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、磺胺药等在乳汁中浓度较高，或对婴儿有潜在危害，哺乳期妇女应暂停哺乳或避免使用。四、各类抗菌药物的适应证和注意事项本节详细阐述临床常用抗菌药物的抗菌谱、药效学特点及临床应用中的关键注意事项，以指导临床精准选药。4.1青霉素类抗生素青霉素类通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，包括天然青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素（抗假单胞菌青霉素）等。天然青霉素：如青霉素G。主要适用于革兰阳性球菌（如A组溶血性链球菌、肺炎链球菌、敏感金黄色葡萄球菌）、革兰阴性球菌（如脑膜炎奈瑟菌）以及螺旋体（梅毒螺旋体、钩端螺旋体）感染。注意事项：不论注射或口服，应用前必须做皮肤过敏试验（皮试），并准备好急救药品；大剂量青霉素可引起青霉素脑病（抽搐、昏迷等），肾功能减退者或老年人尤易发生。耐酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSA）感染。广谱青霉素：如氨苄西林、阿莫西林。对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）有效。阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，显著扩展了抗菌谱，对产β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌和厌氧菌有效，适用于中重度感染。4.2头孢菌素类抗生素头孢菌素类亦为β-内酰胺类抗生素，具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素类少等特点。根据发明年代及抗菌谱可分为五代。第一代头孢菌素：如头孢唑林、头孢拉定。主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定活性。适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A组溶血性链球菌、肺炎链球菌等引起的轻中度感染。第二代头孢菌素：如头孢呋辛、头孢克洛。对革兰阳性球菌活性与第一代相仿或略差，对革兰阴性杆菌活性增强。常用于围手术期预防用药及治疗社区获得性肺炎、腹腔感染等。第三代头孢菌素：如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶。对革兰阴性杆菌（包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌——头孢他啶）具有强大抗菌作用，对革兰阳性球菌作用较弱。适用于严重的革兰阴性杆菌感染、医院获得性肺炎、败血症等。头孢曲松半衰期长，可每日一次给药，且能透过血脑屏障，常用于细菌性脑膜炎。第四代头孢菌素：如头孢吡肟。对革兰阳性球菌活性增强，对AmpC酶稳定，对革兰阴性杆菌作用强。常用于多重耐药革兰阴性杆菌引起的严重感染。第五代头孢菌素：如头孢洛林、头孢他啶/阿维巴坦（复合制剂）。主要针对MRSA及多重耐药革兰阴性菌。注意事项：禁止用于对青霉素类有过敏性休克史的患者；多数头孢菌素经肾排泄，肾功能减退者需减量；部分头孢菌素（如头孢哌酮、头孢曲松）可引起凝血功能障碍（维生素K缺乏）或双硫仑样反应（戒酒硫样反应），用药期间及停药后7日内禁酒。4.3碳青霉烯类抗生素目前抗菌谱最广、抗菌作用最强的一类非典型β-内酰胺类抗生素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌（包括产ESBLs菌株）、需氧菌、厌氧菌均有强大作用。代表药物有亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等。适应证：多重耐药革兰阴性杆菌（包括产ESBLs、AmpC酶菌株）引起的严重感染；需氧菌与厌氧菌混合感染（如重症胰腺炎并腹腔感染）；免疫缺陷者严重感染；病原菌未明的严重感染（经验性广谱覆盖）。注意事项：不宜用于治疗轻症感染或作为预防用药；亚胺培南/西司他丁有中枢神经系统毒性（癫痫），不推荐用于中枢神经系统感染或有癫痫史者，美罗培南中枢毒性较低，可用于中枢神经系统感染；长期使用易导致二重感染（如真菌感染）。4.4氨基糖苷类抗生素包括链霉素、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星等。为静止期杀菌剂，水溶性好，性质稳定。适应证：主要用于中重度革兰阴性杆菌感染，如败血症、下呼吸道感染、腹腔感染、尿路感染等；常与β-内酰胺类联合应用以发挥协同作用；亦可用于结核病、布鲁菌病的联合治疗。注意事项：耳毒性（前庭功能损害、耳蜗神经损害）和肾毒性是主要不良反应，儿童、孕妇、老年人、肾功能减退者应避免使用；不可静脉推注；治疗期间应严密监测尿常规、肾功能及听力；本类药物有神经肌肉阻滞作用，不宜用于重症肌无力患者。4.5大环内酯类抗生素包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。属抑菌剂，高浓度时亦有杀菌作用。适应证：作为青霉素过敏患者的替代药物，用于革兰阳性球菌感染；军团菌病、支原体肺炎、衣原体感染的首选药物；幽门螺杆菌感染的联合治疗。注意事项：红霉素及克拉霉素严禁与特非那定、阿司咪唑、西沙必利等合用，以免引发严重心律失常（QT间期延长）；肝功能减退者需减量并慎用；乳糖酸红霉素静脉滴注时速度过快可引起血栓性静脉炎。4.6氟喹诺酮类抗菌药包括诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。通过抑制DNA螺旋酶而起杀菌作用。适应证：肠杆菌科细菌引起的尿路感染、呼吸道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染；左氧氟沙星、莫西沙星对肺炎链球菌、厌氧菌活性强，常用于社区获得性肺炎；也可用于分枝杆菌感染。注意事项：18岁以下未成年患者禁用（影响软骨发育）；妊娠期及哺乳期妇女禁用；可能引起血糖波动（尤其是糖尿病患者）；中枢神经系统反应（失眠、头晕、抽搐）；心脏毒性（QT间期延长）；本类药物可引起光敏反应，用药期间应避免阳光暴晒。4.7糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。适应证：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）所致的严重感染；对β-内酰胺类抗生素过敏的革兰阳性菌感染；艰难梭菌引起的伪膜性肠炎（口服）。注意事项：具有一定肾毒性和耳毒性，不可与其他肾毒性、耳毒性药物联用；静脉滴注速度过快可引起“红人综合征”（躯干潮红、低血压），每次滴注时间至少在60分钟以上；治疗期间需监测血药浓度（谷浓度），确保疗效并降低毒性。4.8恶唑烷酮类抗生素代表药物为利奈唑胺。适应证：MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）引起的肺炎、皮肤软组织感染、败血症。注意事项：不良反应主要为骨髓抑制（血小板减少、贫血），疗程超过2周者需每周监测血常规；长期应用可导致周围神经炎和视神经炎；为单胺氧化酶抑制剂（MAOI），不宜与拟肾上腺素药物、5-羟色胺类药物合用，避免发生高血压危危象或5-羟色胺综合征。五、各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则在病原菌未明确前，根据感染部位、严重程度及流行病学特征推测可能的病原菌，并据此选择抗菌药物。5.1社区获得性肺炎（CAP）门诊轻症患者：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体。首选青霉素类（青霉素V、阿莫西林）或大环内酯类；若存在慢性心肺疾病、酗酒、免疫低下等危险因素，可选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂或第二代头孢菌素。需住院患者（非ICU）：常见病原体增加肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。推荐静脉应用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如阿莫西林/克拉维酸）或第二代头孢菌素（头孢呋辛），联合大环内酯类（阿奇霉素）或单用呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。重症患者（ICU）：需覆盖铜绿假单胞菌及MRSA风险。若无铜绿假单胞菌及MRSA风险，可用β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类；若有铜绿假单胞菌风险，选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类（如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南）联合喹诺酮类或氨基糖苷类；若有MRSA风险，联合万古霉素或利奈唑胺。5.2医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）早发性HAP（入院≤5天）：病原体多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌。可根据药敏选用头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、左氧氟沙星等。晚发性HAP或VAP（入院>5天）：多为多重耐药菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产ESBLs肠杆菌科细菌、MRSA。经验性治疗应选用广谱强效抗菌药物，如碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦），若怀疑MRSA，联合万古霉素或利奈唑胺。治疗48-72小时后应根据病原学结果及药敏进行“降阶梯治疗”。5.3尿路感染急性单纯性膀胱炎：常见病原体为大肠埃希菌。首选SMZ-TMP（复方磺胺甲噁唑）、呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇或喹诺酮类（左氧氟沙星）。疗程通常为3-5天。急性肾盂肾炎：病原体多为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌。首选氟喹诺酮类（若当地耐药率低），或头孢菌素类（第二、三代），或广谱青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂。病情较重者需静脉给药，疗程通常为10-14天。复杂性尿路感染：病原菌谱广，常有耐药菌。应根据尿培养结果选药，经验治疗可选用头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳青霉烯类。5.4细菌性脑膜炎流行性脑脊髓膜炎：首选青霉素G，大剂量静脉滴注。肺炎链球菌脑膜炎：根据药敏结果，敏感株可用青霉素G或头孢曲松；青霉素中介或耐药株首选万古霉素联合第三代头孢菌素（头孢噻肟或头孢曲松）或利福平。大肠埃希菌及B组链球菌脑膜炎（新生儿）：首选氨苄西林联合第三代头孢菌素（头孢噻肟）。注意事项：抗菌药物必须选用透过血脑屏障良好的品种，且剂量要大，疗程要足。5.5血流感染（败血症）经验性治疗：应覆盖革兰阳性球菌（包括MRSA）和革兰阴性杆菌。在社区获得性感染中，常用苯唑西林或头孢唑林联合庆大霉素；在医院获得性感染或免疫缺陷者中，应使用广谱抗菌药物，如万古霉素（覆盖MRSA）联合碳青霉烯类（亚胺培南）或β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（哌拉西林/他唑巴坦）。目标治疗：一旦培养及药敏结果明确，应立即针对性用药。导管相关血流感染若为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，通常需拔除导管并联合抗葡萄球菌药物治疗。5.6感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎：主要病原体为草绿色链球菌、牛链球菌等。首选青霉素G或头孢曲松，可联合庆大霉素协同杀菌。人工瓣膜心内膜炎：早期多为葡萄球菌，晚期多为表皮葡萄球菌或肠杆菌科细菌。治疗需大剂量、长疗程（4-6周或更长），常需万古霉素联合利福平或庆大霉素。5.7腹腔感染社区获得性腹腔感染：多为需氧菌与厌氧菌混合感染（如大肠埃希菌、脆弱拟杆菌）。首选第三代头孢菌素（头孢哌酮）联合甲硝唑，或直接使用β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦），或碳青霉烯类。医院获得性或重症腹腔感染：多为多重耐药革兰阴性杆菌及肠球菌。首选碳青霉烯类，或β-内酰胺酶抑制剂复方制剂联合万古霉素（若怀疑肠球菌或MRSA感染）。六、抗菌药物临床应用管理医疗机构应建立健全抗菌药物临床应用管理体系，通过行政干预、技术支撑和信息化手段，促进抗菌药物合理使用。6.1建立抗菌药物分级管理制度根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可开具此类药物。限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师可开具此类药物。特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，对细菌耐药性影响较大；价格相对较高；新上市的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物。具有高级专业技术职务任职资格的医师方可开具此类药物。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并需在病历中记录理由。6.2落实抗菌药物处方集与供应目录管理医疗机构应按照《国家基本药物目录》、《国家处方集》等，结合本机构细菌耐药监测情况，制定本机构的《抗菌药物供应目录》。目录应定期调整，原则上每2年调整一次，但若出现新的耐药趋势或药物安全性问题，应及时调整。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种；具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。6.3加强病原微生物检测与细菌耐药监测提高送检率：临床医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。耐药监测预警：医疗机构应建立细菌耐药监测机制，定期发布细菌耐药信息，针对主要目标细菌耐药率超过相应警戒值的，应及时采取预警干预措施：主要目标细菌耐药率超过30%：及时将预警信息通报本机构医务人员。主要目标细菌耐药率超过40%：慎重经验性使用该类抗菌药物。主要目标细菌耐药率超过50%：参照药敏试验结果选用。主要目标细菌耐药率超过75%：暂停针对该目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。6.4抗菌药物管理团队（AMS）建设医疗机构应设立由感染性疾病科、临床微生物室、临床药学、医院