医院病历信息规范管理办法

医院病历信息规范管理办法第一章总则第一条目的与依据为规范医院病历信息管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，促进医院信息化建设与医疗事业健康发展，根据国家相关法律法规及卫生健康行政部门规章，结合本院实际，制定本办法。第二条定义本办法所称病历信息，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历信息是医疗质量评估、医疗纠纷处理、临床教学科研、医保支付以及卫生行政管理的重要依据。第三条适用范围本办法适用于本院所有科室及医务人员在医疗活动中形成、使用、保管、流转、归档、利用和销毁病历信息的全过程管理。外包服务人员及进修实习人员涉及病历信息操作的，亦须遵守本办法规定。第四条基本原则病历信息管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全、保密的原则。医院鼓励采用电子病历系统，推动病历信息标准化、数字化管理。第二章管理机构与职责第五条管理体系医院建立院级、科室两级病历信息管理体系。*医务部门为病历信息管理的牵头负责部门，负责统筹规划、制度制定、组织实施、监督检查和考核评估。*信息科负责电子病历系统等信息平台的技术支持、维护、数据安全及技术升级。*病案管理科（或指定档案室）负责病历的终末质控、整理、编码、归档、保管、借阅及利用。*各临床、医技科室主任为本科室病历信息管理第一责任人，负责本科室病历书写规范的培训、日常质控和督促整改。*全体医务人员是病历信息形成和维护的直接责任人，对其书写或录入的病历信息的真实性、完整性、规范性和及时性负责。第六条职责分工*医务部门：组织制定和修订病历管理相关制度；组织开展病历书写规范培训与考核；定期组织病历质量检查与评价；协调处理病历管理中出现的重大问题；对违反本办法的行为提出处理意见。*信息科：保障电子病历系统稳定运行；确保病历数据的安全存储与备份；实施严格的用户权限管理和操作日志记录；协助进行数据统计与分析；配合进行系统功能优化。*病案管理科：负责接收、验收、整理、编码、装订、保管出院病历；严格执行病历借阅制度，防止病历丢失和信息泄露；按规定年限保管病历，负责到期病历的鉴定与销毁工作；提供病历信息的查询服务，满足临床、教学、科研及合规检查需求。*科室主任/护士长：组织本科室人员学习本办法及相关规范；指定专人（通常为质控医师/护士）负责本科室运行病历的日常质量检查；督促医务人员及时、规范完成病历书写；对本科室出现的病历质量问题及时组织整改。第三章病历信息的形成与质量控制第七条书写基本要求病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关专业规范要求。内容应客观真实，重点突出，条理清晰，文字精练，字迹工整（手写病历），语句通顺，无错别字、语病。使用规范的医学术语、通用的外文缩写和中文书写日期时间。电子病历录入应符合系统操作规范。第八条及时性要求*门（急）诊病历应即时完成。*入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。*日常病程记录：对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次。*手术记录应于术后24小时内由手术者或第一助手完成。*出院记录、死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。*其他医疗文书如会诊记录、转科记录、阶段小结等，均应在规定时限内完成。第九条完整性与规范性病历内容应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断（包括中医诊断和西医诊断）、诊疗计划、病程记录、医嘱、辅助检查报告单、护理记录、手术相关记录、麻醉记录、输血记录、知情同意书等所有必备要素。各项记录应规范签名，注明日期和时间。第十条三级质控建立并执行病历质量“三级质控”制度：*一级质控：由经治医师（及实习、进修医师的带教老师）在病历形成过程中进行自我检查与修正。*二级质控：由科室质控小组（或质控医师/护士）对本科室运行病历进行定期和不定期检查，重点检查及时性、完整性和规范性，并对发现的问题及时反馈、督促整改。*三级质控：由医务部门组织或委托病案管理科对归档病历进行终末质量检查与评分，结果纳入科室和个人绩效考核。第十一条知情同意管理严格执行知情同意制度。对手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、临床试验、自费项目等，必须获得患者或其授权委托人的书面知情同意。知情同意书内容应完整、清晰，充分告知相关风险、获益及替代方案，签署手续规范。第四章病历信息的归档与保管第十二条病历归档*患者出院或死亡后，经治医师应在规定时限内完成所有病历资料的整理、完善，并提交科室质控人员审核。*科室质控人员审核合格后，应在规定时间内将病历（包括纸质病历和电子病历数据）移交病案管理科。*病案管理科对接收的病历进行验收，对不符合要求的病历，应退回科室限期整改。*电子病历系统应具备自动提醒、超时警示及强制提交等功能，确保病历按时归档。第十三条病历保管*病案管理科应建立符合《医疗机构病历管理规定》要求的专门库房，配备必要的设施设备，确保病历存放安全、防潮、防火、防虫、防盗、防高温、防光、防尘。*电子病历数据应采用安全可靠的存储介质和备份策略，定期进行数据备份和恢复测试，确保数据不丢失、不损坏。*病历保管期限按照国家有关规定执行：门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第十四条病历标识与排序归档病历应按照统一标准进行整理、排序、装订、编号。电子病历应有唯一标识，确保可追溯。第五章病历信息的利用与保密第十五条病历借阅*因医疗、教学、科研需要借阅病历的，须严格遵守医院病历借阅制度。*本院医务人员因工作需要借阅归档病历，须经科室主任同意，凭有效工作证件到病案管理科办理借阅手续，并限期归还。*进修、实习人员借阅病历，须经带教老师同意并陪同。*外单位（如公检法机关、其他医疗机构）因办案或医疗需要查阅、复制病历资料，须持单位介绍信及有效身份证明，经医务部门批准后，由病案管理科按规定提供，必要时应有医务人员陪同。*患者或其授权代理人查阅、复制其本人病历资料，按照《医疗机构病历管理规定》及医院相关流程办理。*借阅的病历不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删、污损，严禁私自复制、拍摄、摘录、传播病历内容。第十六条信息保密*所有接触病历信息的人员必须严格遵守国家及医院关于信息保密的规定，不得泄露患者隐私和病历信息。*电子病历系统应设置严格的用户权限，实行实名制登录和操作，操作人员对其账户下的所有操作负责。严禁转借、泄露个人账户信息。*未经授权，任何人不得擅自将病历信息带出规定场所，不得通过互联网、微信、QQ等非加密途径传输病历信息。*对违反保密规定，造成病历信息泄露或患者隐私受损的，将依据相关规定严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。第十七条病历信息利用在保护患者隐私和确保信息安全的前提下，可依法依规将病历信息用于临床研究、教学、质量改进、公共卫生监测等。涉及患者身份信息的，应进行去标识化处理。第六章电子病历信息管理特别规定第十八条系统功能要求电子病历系统应符合国家《电子病历应用管理规范》及相关技术标准，具备用户身份识别、权限管理、痕迹保留、版本控制、数据备份与恢复、安全审计等功能。第十九条数据规范与接口电子病历数据应采用标准化的数据元，确保数据的一致性和互通性。系统应具备与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等其他信息系统的接口，实现数据共享与业务协同。第二十条操作规范医务人员应使用本人账户登录电子病历系统，规范录入、修改、查阅病历信息。电子签名应符合《电子签名法》要求。严禁伪造、篡改电子病历数据。系统操作日志应完整记录所有用户的操作轨迹，确保可追溯。第二十一条备份与灾难恢复信息科应建立电子病历数据的定期备份机制，包括本地备份和异地容灾备份。制定灾难恢复预案并定期演练，确保在系统故障或灾难发生时能快速恢复数据和系统功能。第七章监督与考核第二十二条监督检查医务部门会同病案管理科定期或不定期对各科室病历信息管理情况进行监督检查，检查结果纳入科室和个人的绩效考核。检查内容包括病历书写的及时性、完整性、规范性，病历归档情况，病历安全管理等。第二十三条奖惩机制对在病历信息管理工作中表现突出、病历质量优秀的科室和个人，医院予以表彰和奖励。对违反本办法规定，导致病历质量低劣、信息失真、延误归档、丢失、泄露等情形的，视情节轻重，对相关责任人予以批评教育、通报批评、经济处罚、取消评优资格，直至按医院纪律处分规定处理。因病历问题引发医疗纠纷或造成医院重大损失的，将从严处理。第二十四条培训与持续改进医院定期组织全体医务人员进行病历书写规范、相关法律法规及本办法