《手术室护理实践指南(2025年版)》

《手术室护理实践指南(2025年版)》1.总则1.1制定依据依据《中华人民共和国护士管理条例》《医院感染管理办法》《手术室护理实践指南（2020年版）》，结合WHO手术安全核查标准、加速康复外科（ERAS）2024版指南及围手术期护理循证证据，制定本指南。1.2适用范围适用于各级各类医疗机构手术室护士的临床护理实践，覆盖择期手术、急诊手术、日间手术、专科复杂手术等全类型手术患者的围手术期护理。1.3核心原则（1）以患者为中心：优先保障患者安全与舒适，尊重患者知情权、选择权与隐私权；（2）循证实践：基于最新临床研究证据、专业规范开展个体化护理干预；（3）多学科协作：与手术医师、麻醉医师、康复师等团队协同，保障围手术期护理连续性；（4）质量持续改进：建立闭环式质量管控体系，动态优化护理流程。2.术前护理2.1术前访视2.1.1访视时机：择期手术患者术前1-2天（日间手术术前当日）完成访视，急诊手术患者术前即刻完成访视。2.1.2评估内容（1）生理评估：监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），评估营养状况（BMI＜18.5或＞28、血清白蛋白＜30g/L提示高营养风险）、皮肤完整性（Braden量表评分≤12分判定为压疮高风险）、重要脏器功能（心、肺、肝、肾）、药物过敏史及手术史；（2）心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估心理状态，SAS得分≥50分提示焦虑症状，SDS得分≥53分提示抑郁症状，需启动心理干预；（3）社会支持评估：了解患者家属陪伴情况、经济能力、医保类型，评估社会支持系统完整性。2.1.3健康宣教（1）禁食禁饮指导：严格遵循ERAS理念，成人择期手术术前6h禁食固体食物、2h禁清饮料（清水、无渣果汁、碳酸饮料等）；婴幼儿术前4h禁母乳、6h禁配方奶、2h禁清饮料；急诊手术根据病情灵活调整；（2）手术流程宣教：简要介绍手术室环境、麻醉方式、手术大致时长、术后镇痛方案，缓解患者未知恐惧；（3）术前准备指导：告知患者术前更衣、去除饰品（假牙、手表、首饰）、排便排尿要求；明确皮肤准备无需常规剃毛，仅在毛发干扰手术视野时用剪刀修剪，且需在术前1h内完成；（4）呼吸功能训练：指导患者有效咳嗽、腹式深呼吸训练，每日3次，每次10-15min，术后可降低肺部并发症风险。2.2术前准备2.2.1患者准备：协助患者更换手术衣裤，优先选择上肢粗直静脉建立18G或20G留置针通路（急诊手术根据病情选择更粗型号）；核对腕带信息（姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称），与麻醉医师、手术医师共同完成《手术安全核查表》首次核查。2.2.2物品准备：根据手术类型准备适配器械、敷料、耗材、急救药品，检查手术床、无影灯、监护仪、电刀、超声刀等设备性能，确保设备处于备用状态；植入类器械需提前完成灭菌生物监测，每批次合格后方可使用。3.术中护理3.1手术安全核查严格执行WHO手术安全核查流程，分三阶段完成：（1）麻醉实施前：三方核对患者身份、手术部位、麻醉方式、过敏史、植入物信息；（2）手术开始前：三方核对手术方式、手术标记、器械敷料清点结果、植入物规格；（3）患者离开手术室前：三方核对患者身份、手术标本、引流管数量、术后医嘱，核对无误后签字确认。3.2体位管理3.2.1摆放原则：以舒适、安全、暴露手术视野、避免组织损伤为核心，摆放时需至少2名护士协作，动作轻柔，避免拖拽。3.2.2压疮预防：Braden评分≤12分的高风险患者，术中使用凝胶减压垫、泡沫敷料保护枕骨、肩胛骨、骶尾部、足跟等骨突部位；每2小时协助变换体位（手术关键步骤除外）；维持核心体温36℃左右，避免低体温加重压疮风险。3.2.3特殊体位护理（1）侧卧位：腋下放置10cm厚软枕，避免臂丛神经受压；上侧肢体伸直，下侧肢体弯曲，两腿之间放置软枕；约束带固定于大腿中1/3处，松紧以能插入1指为宜；（2）俯卧位：胸前、髋部放置支撑垫，腹部悬空避免胸腹腔受压；眼部用专用眼贴保护，面部避免接触支撑物；四肢保持功能位，手腕、踝关节用棉垫包裹。3.3无菌技术管理3.3.1无菌区域界定：手术台平面以上、无菌桌边缘以内、无菌包布覆盖区域为无菌区，无菌物品一旦接触非无菌区域立即视为污染，需更换。3.3.2物品清点：严格执行“三方四清点”制度，即手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕，由巡回护士、洗手护士、手术医师共同清点手术器械、编号纱布、缝针、引流管等物品；清点结果记录于《手术护理记录单》，无异议后方可关闭体腔或结束手术。3.3.3器械传递：洗手护士需保持双手在无菌区内传递器械，传递手术刀时刀锋朝向自身，传递止血钳时钳柄朝向医师，避免锐器伤。3.4病情监测3.4.1常规监测：持续监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度，每15-30min记录1次生命体征，手术关键步骤实时记录。3.4.2特殊监测：神经外科手术监测颅内压（ICP），目标值维持在10-15mmHg；心血管手术监测活化凝血时间（ACT），体外循环中维持400-600s，停机后维持150-200s；脊柱手术监测体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP），及时预警脊髓损伤。3.4.3体温管理：采用充气加温毯（温度38-40℃）、输液加温器（输液温度37℃）、冲洗液加温（37℃）等措施，维持患者核心体温36.0-37.0℃；低体温（＜36℃）患者需每30min复测体温，直至恢复正常。4.手术室感染防控4.1空气洁净度管理（1）I级洁净手术室（百级）：适用于关节置换、器官移植、心脏大血管手术，沉降菌≤0.2cfu/30min·φ90mm，换气次数≥40次/h，静压差≥10Pa（与相邻低级别洁净室）；（2）II级洁净手术室（千级）：适用于眼科、耳鼻喉科、神经外科（非颅内深部）手术，沉降菌≤0.4cfu/30min·φ90mm，换气次数≥30次/h，静压差≥10Pa；（3）III级洁净手术室（万级）：适用于普外科、妇产科、骨科（除关节置换）手术，沉降菌≤2cfu/30min·φ90mm，换气次数≥20次/h，静压差≥10Pa；（4）IV级洁净手术室（十万级）：适用于急诊手术、感染手术，沉降菌≤4cfu/30min·φ90mm，换气次数≥15次/h，静压差≥5Pa。4.2器械消毒灭菌管理（1）耐热器械：首选脉动真空压力蒸汽灭菌，参数为134℃、3min、205kPa；下排气式灭菌器参数为121℃、20min、103kPa；灭菌后生物监测每周1次，合格率100%；（2）不耐热器械：采用环氧乙烷灭菌，灭菌温度55-60℃，相对湿度60%-80%，灭菌时间2-4h，解析时间≥7天；解析后抽样检测环氧乙烷残留量，需≤10μg/g；（3）感染患者器械：术后立即浸泡于含氯消毒剂（1000mg/L）中30min，再进行常规清洗、灭菌。4.3人员感染防控（1）手卫生：严格执行七步洗手法，手卫生时机包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；手卫生依从性≥95%，每月监测手卫生效果，细菌菌落数≤5cfu/cm²；（2）着装管理：进入手术室人员需更换手术衣、鞋、帽、口罩，口罩覆盖口鼻，帽子遮盖全部头发；外出时需穿外出服、换外出鞋；（3）人员限制：I级洁净手术室手术时室内人员≤10人，II级≤12人，III级≤15人，IV级≤20人；避免人员频繁进出，减少空气污染。4.4环境清洁消毒（1）日常清洁：每日手术结束后，用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭手术床、无影灯、器械桌等表面，地面采用湿式清扫；每周进行1次彻底清洁，包括天花板、墙壁、通风口；（2）感染手术处理：结核、肝炎、HIV阳性患者术后，用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭环境表面，空气采用过氧化氢喷雾消毒（浓度3%，剂量20ml/m³），消毒后通风30min。5.术后护理5.1患者转运5.1.1转运前准备：评估患者生命体征、意识状态、伤口敷料、引流管情况；携带急救物品（氧气袋、监护仪、急救药品、简易呼吸器）；确认转运路线通畅，通知术后恢复室（PACU）或病房做好接收准备。5.1.2转运途中护理：持续监测生命体征（心电、血压、血氧饱和度）；保持引流管通畅，避免牵拉、扭曲；患者头部偏向一侧，防止呕吐物误吸；危重患者需有麻醉医师陪同转运。5.2术后访视5.2.1访视时机：术后24-48h内完成访视，急诊手术术后尽早访视。5.2.2访视内容（1）生理评估：监测生命体征，检查伤口敷料（有无渗血渗液）、引流管（引流液量、颜色、性状）；采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，得分≥4分需报告医师处理；评估肢体活动情况、压疮发生情况；（2）心理评估：了解患者术后情绪状态，是否存在焦虑、抑郁倾向，给予针对性心理支持；（3）健康指导：指导患者术后饮食（ERAS理念下术后6h可进食流质食物，根据手术类型逐步过渡）、活动（术后尽早下床活动，普外科手术术后24h内可下床）、伤口护理（保持敷料干燥清洁）。5.3手术物品处理术后分类处理手术器械、敷料、耗材：污染器械放入专用清洗槽，用酶清洁剂浸泡30min后清洗、灭菌；一次性耗材放入黄色医疗垃圾袋；感染性废物需标注“感染性废物”标识，交由专业机构处置。6.专科手术护理要点6.1神经外科手术护理（1）体位护理：避免颈部过度伸展或屈曲，侧卧位时头部抬高15-30°，利于颅内静脉回流；（2）输液管理：严格控制输液速度，成人输液速度≤40滴/min，根据颅内压调整输液量，避免脑水肿；（3）引流管护理：脑室引流管高度需高于外耳道10-15cm，保持引流管通畅；观察引流液颜色，血性提示颅内出血，清亮提示脑脊液。6.2心血管外科手术护理（1）体外循环配合：提前准备体外循环管路、预充液，监测ACT值，维持体外循环中ACT400-600s，停机后ACT150-200s；（2）体温管理：体外循环中维持鼻咽温度28-32℃（浅低温），停机后逐步复温至36℃；（3）出血观察：术后每30min记录1次引流液量，引流液量＞100ml/h且持续3h以上，提示活动性出血，立即报告医师。6.3妇产科手术护理（1）剖宫产手术：提前预热新生儿辐射台，准备新生儿复苏物品（喉镜、气管导管、复苏囊）；新生儿娩出后立即清理呼吸道，评估Apgar评分；（2）妇科恶性肿瘤手术：术中采用充气加温毯维持体温，避免低体温影响凝血功能；术后密切观察引流液性状，警惕淋巴瘘发生。7.应急处理流程7.1过敏性休克应急处理（1）立即停止输入可疑过敏原，更换输液器，改用生理盐水维持静脉通路；（2）成人立即皮下注射肾上腺素1mg，小儿0.01mg/kg，必要时5-10min重复注射；（3）静脉推注地塞米松10mg或氢化可的松200mg，静脉滴注10%葡萄糖酸钙10ml；（4）给予4-6L/min吸氧，严重者行气管插管、机械通气；（5）持续监测生命体征，记录抢救过程，及时通知家属。7.2心脏骤停应急处理（1）立即停止手术，启动CPR，胸外按压深度5-6cm，频率100-120次/min，按压与通气比30:2；（2）建立2条以上静脉通路，每3-5min静脉推注肾上腺素1mg；（3）室颤/无脉室速时立即除颤，双相波200J，单相波360J；除颤后继续CPR；（4）配合医师进行气管插管、机械通气，监测血气分析、电解质，纠正酸碱失衡；（5）记录抢救过程，及时通知家属。7.3手术室火灾应急处理（1）立即停止手术，切断电源、氧气供应；根据火灾类型选择灭火器（A类用水，B类用干粉，C类用二氧化碳）；（2）转移患者至安全区域，评估烧伤情况，给予伤口处理、吸氧、输液等急救措施；（3）保护现场，报告医院消防科、保卫科，调查火灾原因，制定整改措施。8.护理质量持续改进8.1质量指标监测建立手术室护理质量指标体系，包括：手术患者压疮发生率（目标≤0.5%）、手术物品清点差错率（目标0）、手术室空气洁净度合格率（目标100%）、患者身份识别准