慢性心力衰竭诊疗指南(2025年版)

慢性心力衰竭诊疗指南(2025年版)慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是各种心脏疾病进展至终末阶段的复杂临床综合征，以心室收缩或舒张功能障碍、心排血量不足以满足机体代谢需求为核心病理生理特征。近年来，随着分子生物学、影像学技术及新型药物研发的突破，CHF的诊疗模式已从“缓解症状”向“改善预后、逆转重构”全面转型。本指南基于循证医学证据，结合最新临床研究成果，系统阐述CHF的规范化诊疗策略。一、疾病定义与分型CHF指持续存在的心力衰竭状态，可表现为稳定期或急性加重期（失代偿）。根据左心室射血分数（LVEF），目前分为三类：1.射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%，以心肌收缩功能障碍为主，是传统研究最充分的类型。2.射血分数中间范围的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%-59%，病理机制兼顾收缩与舒张功能异常，临床异质性高。3.射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥60%，以心室舒张功能障碍、心肌僵硬度增加为特征，多见于老年、女性及合并高血压、肥胖或糖尿病的患者。需强调的是，LVEF并非固定不变，部分患者可能在不同阶段出现类型转化（如HFrEF经治疗后LVEF提升至HFmrEF或HFpEF），需动态评估。二、诊断标准与评估流程CHF的诊断需结合症状、体征、生物标志物及客观检查，核心目标是明确心衰存在、病因及严重程度。（一）临床表现1.典型症状：活动耐量下降（如爬楼梯或步行时气短）、静息或夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；液体潴留相关症状（下肢水肿、腹胀、尿量减少）；乏力、纳差等低灌注表现。2.关键体征：颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）、双肺底湿啰音（可随体位变化）、心脏扩大（心尖搏动向左下移位）、奔马律（S3或S4）、肝大（右心衰为主时）、下肢可凹性水肿（多从踝部开始）。（二）生物标志物检测1.利钠肽（NP）：血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）或B型利钠肽（BNP）是诊断CHF的核心生物标志物。排除急性加重因素后，NT-proBNP＜300pg/mL或BNP＜100pg/mL基本可排除心衰；年龄＞50岁者，NT-proBNP诊断界值需调整（如50-75岁为450pg/mL，＞75岁为900pg/mL），并需注意肥胖（可能降低NP水平）、肾功能不全（可能升高）及房颤（可能轻度升高）的影响。2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高提示存在心肌损伤，有助于识别心衰的病因（如急性冠脉综合征、心肌炎）或评估预后（持续升高者远期风险增加）。（三）影像学与功能评估1.超声心动图：为首选影像学检查，需重点评估LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）、室壁厚度、瓣膜功能及心包情况；通过二尖瓣血流频谱（E/A比值）、组织多普勒（E/e'）评估舒张功能（E/e'＞14提示左室充盈压升高）。2.心脏磁共振（CMR）：适用于超声显示不清或需明确心肌病变（如心肌纤维化、淀粉样变、心肌炎）的患者，延迟钆增强（LGE）可量化心肌瘢痕范围，指导治疗决策。3.负荷试验：对运动耐量下降但症状不典型者，可通过6分钟步行试验（6MWT）评估功能状态（＜300米提示预后较差）；心肺运动试验（CPET）测峰值耗氧量（peakVO₂）＜14mL·kg⁻¹·min⁻¹提示需考虑高级治疗（如心脏移植）。（四）病因与合并症筛查所有患者需明确基础病因（如冠心病、高血压性心脏病、心肌病、瓣膜病），常规行心电图（筛查房颤、心肌缺血）、胸部X线（肺淤血、心影增大）、血常规（贫血）、血生化（肾功能、电解质、血糖、血脂）检查。怀疑冠心病者需行冠脉造影或CTA；怀疑炎症性心肌病者检测心肌抗体、病毒学指标；怀疑遗传性心肌病者可考虑基因检测。三、治疗原则与核心干预措施CHF的治疗目标为缓解症状、延缓心室重构、降低住院率及全因死亡率。治疗策略需根据心衰类型（HFrEF/HFmrEF/HFpEF）分层制定，强调早期干预、个体化用药及多学科管理。（一）HFrEF的优化药物治疗（GDMT）HFrEF的治疗已进入“新四联”时代，即血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的联合应用，需尽早启动并滴定至目标剂量。1.ARNI（沙库巴曲缬沙坦）作用机制：通过抑制脑啡肽酶（减少利钠肽降解）及阻断血管紧张素Ⅱ受体（抑制RAAS系统），兼具扩血管、抗重构及利尿作用。使用时机：优先于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），适用于NYHAⅡ-Ⅳ级、LVEF≤40%的患者（除非存在禁忌）。剂量调整：起始剂量50mgbid（体重＜60kg者可25mgbid），每2-4周滴定至目标剂量200mgbid（需监测血压、血钾及肾功能，收缩压＜95mmHg时暂停滴定）。禁忌：血管性水肿病史、严重肾功能不全（eGFR＜30mL/min/1.73m²）、妊娠。2.β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔）作用机制：抑制交感神经过度激活，降低心肌耗氧，改善心室重构。使用原则：需在患者病情稳定（无液体潴留、收缩压≥90mmHg、心率≥60次/分）时启动，从小剂量开始（如美托洛尔11.875mgqd），每2-4周翻倍剂量，直至目标剂量（美托洛尔200mgqd、卡维地洛50mgbid、比索洛尔10mgqd）或最大耐受剂量（以静息心率55-60次/分为目标）。注意事项：避免突然停药（可能诱发心衰恶化）；支气管哮喘患者慎用非选择性β受体阻滞剂（如卡维地洛）。3.SGLT2i（达格列净、恩格列净）循证依据：DELIVER、EMPEROR-Reduced等研究证实，无论是否合并糖尿病，SGLT2i可降低HFrEF患者的住院率及死亡率（风险降低约20%）。使用推荐：所有HFrEF患者（LVEF≤40%）均应使用，起始剂量达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd（eGFR≥20mL/min/1.73m²时无需调整剂量）。不良反应：需关注生殖道感染（女性常见）、低血压（与利尿剂联用时），罕见糖尿病酮症酸中毒（多见于1型糖尿病或胰岛素缺乏者）。4.MRA（螺内酯、非奈利酮）作用差异：螺内酯（传统MRA）主要用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，可降低死亡率；非奈利酮（选择性MRA）对合并慢性肾病（CKD）或糖尿病的患者更具优势（减少肾脏终点事件）。剂量方案：螺内酯起始10-20mgqd，目标剂量20-40mgqd；非奈利酮起始20mgqd，根据eGFR及血钾调整（最大剂量40mgqd）。监测要点：用药后1-2周检测血钾（目标＜5.0mmol/L）及肾功能（eGFR下降＞30%时需减量），避免与补钾剂联用。其他药物：若“新四联”基础上仍有症状（NYHAⅢ-Ⅳ级），可加用维立西呱（vericiguat，鸟苷酸环化酶激动剂，降低心衰住院风险）；合并贫血（铁缺乏）者静脉补充铁剂（如羧基麦芽糖铁）可改善症状及运动耐量。（二）HFmrEF与HFpEF的治疗HFmrEF与HFpEF的治疗以管理合并症及症状为主，目前缺乏明确降低死亡率的药物，但SGLT2i（如达格列净）可降低HFmrEF患者的心衰住院率，推荐用于有症状的患者（NYHAⅡ-Ⅳ级）。1.控制血压：目标值＜130/80mmHg（合并糖尿病或CKD时更严格），优先选择ACEI/ARB、ARNI或钙通道阻滞剂（避免负性肌力药物如地尔硫䓬）。2.管理房颤：房颤是HFpEF的常见合并症（发生率＞50%），需控制心室率（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，目标静息心率＜80次/分），并评估血栓风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者抗凝）。3.利尿剂：用于缓解液体潴留（如呋塞米20-40mgqd起始，根据尿量调整；托拉塞米作用更持久），需避免过度利尿导致低血压或肾功能恶化（监测体重、尿量及血钠）。4.其他干预：肥胖患者需减重（BMI目标20-25kg/m²）；合并睡眠呼吸暂停者使用持续气道正压通气（CPAP）改善夜间缺氧。（三）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适用于HFrEF（LVEF≤35%）、NYHAⅡ-Ⅳ级、QRS波增宽（≥130ms，且呈左束支传导阻滞图形）的患者，可改善症状、降低死亡率（CRT-D同时具备除颤功能）。2.左室辅助装置（LVAD）：用于经优化药物治疗仍反复住院的终末期心衰（D期）患者，作为心脏移植前的过渡或长期支持。3.运动康复：稳定期患者（NYHAⅡ-Ⅲ级）应在心脏康复团队指导下进行规律运动（如每周3-5次，每次30-60分钟的有氧运动），可改善运动耐量及生活质量。四、并发症管理CHF常合并多器官功能异常，需针对性处理：肾功能不全：约30%患者存在CKD（eGFR＜60mL/min/1.73m²），需避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药），调整利尿剂（改用托拉塞米或联合美托拉宗），监测血肌酐（SCr升高＜30%可继续用药）。低钠血症：稀释性低钠（血钠＜135mmol/L，尿钠＞20mmol/L）多见于严重心衰，需限制入量（＜1.5L/d），慎用高渗盐水（仅用于血钠＜120mmol/L伴神经症状者）；缺钠性低钠需补充生理盐水。贫血：铁缺乏是主要原因（血清铁蛋白＜100μg/L或转铁蛋白饱和度＜20%），静脉补铁（如羧基麦芽糖铁1000mg分次输注）可改善症状；重组人促红素（ESA）仅用于肾性贫血（需权衡血栓风险）。五、随访与患者教育CHF需长期管理，随访重点包括：症状监测：每日固定时间测量体重（体重3天内增加＞2kg提示液体潴留）、记录尿量及呼吸困难程度。药物调整：每3-6个月评估药物剂量（尤其是β受体阻滞剂、ARNI），根据血压、心率、血钾