2026年《病历管理制度》试题及答案

2026年《病历管理制度》试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《病历管理制度》修订版，以下哪类记录不属于门（急）诊病历的核心内容？A.体温单B.诊断意见C.用药指导D.过敏史记录答案：A（体温单属于住院病历内容）2.住院病历中首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C（修订版明确要求8小时内完成）3.医疗机构保存门诊电子病历的最低期限为患者最后一次就诊后？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B（门诊电子病历保存期不低于15年，住院不低于30年）4.患者要求复制病历时，医疗机构应在收到申请后几个工作日内提供？A.1个B.3个C.5个D.7个答案：B（修订版缩短至3个工作日，特殊情况可延长至5个）5.关于电子病历签名，以下符合规定的是？A.实习医生使用带教老师的数字签名B.主诊医师通过手机短信验证码完成签名C.护士使用生物识别（指纹）进行电子签名D.进修医生借用科室公共账号登录签名答案：C（需使用可靠电子签名，生物识别符合要求）6.患者因外伤入院，急诊留观48小时后转入住院部，其病历应如何管理？A.急诊留观病历单独保存，不与住院病历合并B.住院部接收后，急诊留观病历由原急诊科室归档C.住院部需将急诊留观病历内容整合至住院病历D.患者出院后，急诊与住院病历分别按15年、30年保存答案：C（修订版要求连续性诊疗病历应整合）7.以下哪项不属于病历质量控制的“环节质控”范围？A.入院72小时未完成上级医师查房记录B.手术记录未在术后24小时内完成C.出院病历首页主要诊断填写错误D.首次病程记录未包含鉴别诊断内容答案：C（首页错误属于终末质控，环节质控针对诊疗过程中的实时记录）8.医疗机构因科研需要调用病历，以下操作正确的是？A.直接从电子病历系统导出500份患者基本信息B.经伦理委员会审批后，使用去标识化病历数据C.告知患者后，将原始病历复印件提供给科研机构D.限制科研用病历的使用范围为3个月，无需备案答案：B（需去标识化并经伦理审批，原始病历不得外借）9.患者死亡后，其病历中“死亡记录”应在多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C（修订版明确死亡记录需24小时内完成，死亡讨论记录为1周内）10.关于病历封存，以下说法错误的是？A.封存可包括纸质病历及电子病历打印件B.患者可要求对封存过程录像C.封存后由医疗机构单独保管D.启封时需医患双方共同在场答案：C（封存病历需双方共同保管，或委托第三方保管）11.电子病历系统应具备的“防篡改”功能不包括？A.对病历修改进行留痕B.限制非授权人员修改C.自动备份至云端服务器D.记录修改时间、修改人及修改内容答案：C（防篡改强调修改痕迹可追溯，云端备份属于存储安全）12.实习医务人员书写的病历，需经以下哪类人员审核签字后方可生效？A.本机构执业医师B.带教老师（具有执业资格）C.科室护士长D.医务科负责人答案：B（需经本机构具有资质的带教老师审核）13.患者要求复制“手术麻醉记录”，医疗机构应？A.以属于内部记录为由拒绝B.提供复印件并加盖病历管理专用章C.仅允许查阅不提供复制D.要求患者通过法律途径申请答案：B（手术麻醉记录属于可复制的客观病历范围）14.医疗机构发生病历丢失事件，应在多长时间内向卫生健康主管部门报告？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B（修订版要求24小时内报告，同时启动补救措施）15.关于病历中药物过敏史的记录，以下正确的是？A.仅记录明确过敏的药物名称B.需记录过敏反应的具体症状及严重程度C.患者声称“无过敏史”时可空白D.由护士在护理记录中填写即可答案：B（需详细记录过敏药物、反应症状及严重程度）二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2026年《病历管理制度》中，病历的“完整性”要求包括？A.门急诊病历包含主诉、现病史、检查结果B.住院病历包含体温单、医嘱单、护理记录C.手术患者病历包含术前讨论、知情同意书D.电子病历需同步保存元数据（如创建时间、修改痕迹）答案：ABCD（全选，完整性涵盖内容要素与元数据）2.以下行为违反病历管理规定的有？A.医师为节省时间，直接复制前一次住院的病程记录B.护士将体温单数据录入电子系统后，未核对纸质记录C.医疗机构因空间限制，将10年前的纸质病历销毁D.患者复印病历时，收取每页0.8元的工本费答案：ABC（A属拷贝粘贴违规；B未核对可能导致数据不一致；C住院病历需保存30年，10年不得销毁；D收费标准符合规定）3.电子病历的“结构化”要求包括？A.症状、诊断等内容使用标准化术语库B.检查结果以文本形式自由输入C.医嘱内容需包含药品剂量、给药途径D.手术名称使用ICD-10编码规范答案：ACD（结构化要求标准化、可检索，自由输入不符合）4.患者有权复制的病历资料包括？A.门诊病历B.病理检查报告C.上级医师查房记录D.护理记录单答案：ABD（上级医师查房记录属于主观病历，修订版仍不纳入可复制范围）5.医疗机构病历管理部门的职责包括？A.制定病历管理制度B.培训医务人员病历书写规范C.定期检查病历质量D.处理病历复制、封存等申请答案：ABCD（全选，涵盖制度、培训、质控、服务）6.关于病历书写的“时效性”，以下符合规定的有？A.抢救记录在抢救结束后6小时内补记B.术后首次病程记录在术后即时完成C.出院记录在患者出院后48小时内完成D.转入记录在患者转入后24小时内完成答案：ABD（出院记录应在出院后24小时内完成，C错误）7.电子病历系统需满足的安全要求包括？A.采用符合国家密码管理规定的加密技术B.限制访问权限为“最小必要”原则C.每日进行数据备份并异地存储D.允许实习医生使用高权限账号查询病历答案：ABC（D违反最小权限原则）8.以下情形需进行病历讨论的有？A.入院3天未明确诊断的患者B.非计划再次手术患者C.发生医疗纠纷的患者D.实施新技术、新项目的患者答案：ABCD（全选，修订版扩大讨论范围）9.病历中“知情同意书”的内容应包括？A.操作或治疗的必要性B.可能的风险与替代方案C.患者或代理人的签名及日期D.医师的专业技术职务答案：ABCD（全选，需涵盖内容、风险、签名及医师资质）10.医疗机构因分立、合并导致病历管理主体变更时，应？A.提前30日通知患者病历保管新地址B.与承接方签订病历移交协议C.对移交的病历进行清点、登记D.向卫生健康主管部门备案答案：ABCD（全选，确保病历连续性）三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，医疗机构可仅保存电子病历。（）答案：×（需同时保存符合要求的电子病历及必要的纸质病历）2.患者委托他人复制病历，除委托书外，还需提供受托人有效身份证件。（）答案：√（需双证件：患者及受托人）3.进修医生在本机构执业期间，可独立书写病历并签名。（）答案：×（需经带教老师审核签字）4.病历中需使用蓝黑或碳素墨水书写，电子病历可使用任意颜色字体。（）答案：×（电子病历需使用黑色字体，确保清晰）5.患者死亡后，其病历由医疗机构永久保存。（）答案：×（住院病历保存30年，30年后按档案管理规定处理）6.为方便统计，医疗机构可将患者姓名缩写用于内部病历标识。（）答案：×（需使用全名，缩写可能导致识别错误）7.门急诊病历中“初步诊断”可空缺，待检查结果回报后补充。（）答案：×（初步诊断为必填项，无明确诊断需写“待查”）8.电子病历修改时，原内容应删除并替换为新内容，确保记录最新。（）答案：×（需保留原内容，仅标注修改痕迹）9.医疗机构开展互联网诊疗时，电子病历需实时上传至省级监管平台。（）答案：√（修订版新增互联网诊疗病历监管要求）10.患者对病历内容有异议时，可要求医疗机构直接修改病历记录。（）答案：×（需提出异议申请，经核查后以“更正说明”形式标注，不得直接修改原记录）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2026年《病历管理制度》中对“病历书写规范性”的核心要求。答案：①客观真实：记录内容需与诊疗过程一致，禁止虚构或篡改；②准确规范：使用中文、医学术语及标准化编码（如ICD-10），数值记录精确到小数点后一位（特殊要求除外）；③及时完整：各类记录需在规定时限内完成（如首次病程8小时内），涵盖主诉、现病史、检查结果、诊断治疗等全部关键信息；④清晰可辨：书写工整，电子病历字体、格式统一，签名需手写或可靠电子签名；⑤逻辑连贯：记录内容需体现病情演变、诊疗决策依据及患者反馈。2.列举电子病历与纸质病历在管理上的5项主要区别。答案：①存储方式：电子病历依赖信息系统，需定期备份及异地存储；纸质病历以物理档案形式保存。②修改规则：电子病历需保留修改痕迹（时间、修改人、修改内容）；纸质病历仅允许划改并签名，不得刮擦。③访问权限：电子病历需通过身份认证、权限分级控制；纸质病历通过物理查阅登记管理。④法律效力：电子病历需符合《电子签名法》，具备可靠电子签名；纸质病历以手写签名为有效凭证。⑤复制方式：电子病历可直接导出结构化数据；纸质病历需复印并加盖专用章。3.简述患者申请复制病历的具体流程（需包含关键步骤）。答案：①提出申请：患者或代理人携带有效身份证件（患者身份证、代理人身份证及委托书）到医疗机构病历管理部门提交书面申请，注明复制范围（如门诊病历、检查报告等）。②审核材料：病历管理部门核对申请人身份及委托关系，确认申请范围符合可复制规定（主观病历除外）。③提供复制：在3个工作日内（特殊情况5个工作日），对纸质病历进行复印，对电子病历进行导出或打印，加盖医疗机构病历管理专用章。④费用收取：按规定标准收取工本费（如A4纸每页0.5-1元），不得收取其他费用。⑤登记备案：记录复制时间、申请人、复制内容，存档备查。4.说明病历质量控制中“三级质控体系”的构成及各自职责。答案：三级质控体系包括：①一级质控（科室质控）：由科室主任、质控医师/护士组成，负责实时检查本科室病历书写时效性、完整性（如入院记录24小时内完成），对环节问题（如病程记录遗漏）及时纠正。②二级质控（医务部门）：由医院病历质量管理委员会或医务科专人负责，定期抽查全院病历（每月不少于10%），评估病历内涵质量（如诊断逻辑、知情同意书规范），反馈问题并督促整改。③三级质控（外部质控）：由卫生健康主管部门或第三方质控机构实施，通过病历评审、数据抽查等方式，评估医疗机构整体病历管理水平，结果纳入医院等级评审及绩效考核。5.列举5种违反《病历管理制度》的行为及其对应的处理措施。答案：①病历书写不规范（如拷贝粘贴、遗漏关键信息）：由科室质控员责令限期修改，扣减医师绩效分，情节严重者全院通报。②擅自外借、泄露病历信息：由医务部门调查，对责任人员给予警告、暂停执业等处分；造成患者损害的，承担民事赔偿；涉嫌犯罪的，移送司法机关。③未按规定保存病历（如提前销毁住院病历）：由卫生健康主管部门责令改正，处1万元以上5万元以下罚款；造成病历丢失无法补救的，对主要负责人给予行政处分。④拒绝患者复制病历申请：由卫生健康主管部门责令限期提供，并处5000元以上2万元以下罚款；引发医疗纠纷的，医疗机构承担不利责任。⑤电子病历系统未满足安全要求（如未加密导致数据泄露）：由网信部门会同卫生健康主管部门责令整改，处3万元以上10万元以下罚款；情节严重的，暂停互联网诊疗等相关业务。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某因“腹痛待查”入住某三甲医院，入院后第3天，其家属发现病历中“既往史”部分遗漏了“高血压病史5年”的关键信息，遂向医务科提出异议。经核查，该记录由实习医生李某书写，带教医生王某未认真审核即签字确认。问题：（1）该案例中存在哪些违反病历管理规定的行为？（2）应如何处理？答案：（1）违规行为：①实习医生李某单独书写关键病历内容（既往史），未在带教医生指导下完成；②带教医生王某未履行审核职责，对病历遗漏关键信息未发现；③病历内容不完整，遗漏重要既往史，可能影响诊疗决策。（2）处理措施：①立即更正病历：在原记录旁标注“更正说明”，补充高血压病史及发现时间，由王某签字确认；②对李某进行批评教育，暂停其独立书写病历资格，需重新培训考核；③