（2026年）国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（核心组ADRG）课件

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(核心组ADRG)目录02分组方案设计原则01CHS-DRG概述03核心组ADRG定义与结构04分组实施流程05应用与影响分析06挑战与未来发展CHS-DRG概述01医保支付改革需求传统按项目付费模式易导致医疗费用不合理增长，亟需建立更科学的支付方式以平衡医保基金使用效率与医疗服务质量。国际经验借鉴DRG起源于美国耶鲁大学，后经多国实践验证其有效性，中国在吸收国际经验基础上结合国情进行本土化改良。政策推动背景国家医保局成立后，将DRG支付改革列为重点任务，旨在通过预付制控制费用、规范诊疗行为并减轻患者负担。试点先行策略2019年确立30个试点城市，通过区域性探索积累经验，为全国推广奠定基础。医疗保障体系背景介绍DRG分组基本概念主要依赖疾病诊断（ICD编码）、手术操作（ICD-9-CM-3）、年龄、合并症/并发症等关键变量进行分层。基于临床相似性和资源消耗相近性，将患者按诊断、治疗方式、个体特征等维度分类，形成可比病例组。通过权重反映不同DRG组的资源消耗差异，实现跨组别的费用标准化比较与支付。DRG不仅是支付手段，还可用于医院绩效评价、医疗质量监管及卫生资源配置优化。病例组合原理分组核心要素权重调整机制管理工具属性核心组ADRG定位临床同质化基础ADRG（核心DRG）作为分组中间层，确保同一组内病例具有高度相似的临床特征和治疗路径。资源消耗基准ADRG组内病例的医疗成本（如药品、耗材、住院时长）需保持相对均衡，为后续细化分组提供依据。外科/内科区分376个ADRG中明确划分外科手术操作组（167个）、非手术操作组（22个）和内科诊断组（187个）。动态优化目标ADRG需随临床技术进步和疾病谱变化定期修订（如2024年扩展至409组），以保持分类科学性。分组方案设计原则02设计目标与依据资源消耗相近原则通过大数据统计分析，验证同一ADRG组内病例的资源消耗（如住院费用、住院时长等）是否相近，确保分组结果既符合临床实际，又能反映医疗资源使用的公平性。临床特征相似性分组依据强调疾病诊断、手术操作的临床特征相似性，通过MDC（主要诊断大类）初步分类后，进一步细化到ADRG（核心DRG组），确保同一组内病例的临床处理逻辑一致。统一标准规范CHS-DRG的设计目标是为全国医保支付提供统一的分组标准，基于国家医保版疾病诊断和手术操作编码，融合国内外主流DRG版本的优点，确保分组方案的权威性和兼容性。ADRG分组以主要诊断为核心，结合手术操作信息，优先匹配器官系统或疾病类别，例如肝胆胰疾病相关手术操作归入MDCH下的ADRG-HC组，确保临床诊疗路径的一致性。主诊断主导分组将麻醉学ASA分级≥5级的高风险合并症纳入MCC表，通过临床专家校验确保分组条件与麻醉管理风险相匹配，增强手术病例分组的临床合理性。麻醉风险分级整合设立MCC（严重合并症/并发症）和CC（一般合并症/并发症）排除表，避免因次要诊断干扰主要分组逻辑，同时针对器官移植、ECMO等特殊治疗设置先期分组（如MDCA）。排除表与特殊规则根据临床实践变化和反馈，定期更新ADRG分组规则，例如新增微创手术操作组或调整诊断匹配优先级，以保持分组与临床发展的同步性。动态调整机制临床逻辑一致性01020304费用差异阈值控制细分DRG时要求组间次均费用差≥20%或2000元，确保资源消耗差异显著，避免分组过细或过粗导致支付失衡，例如将胆囊切除术按并发症严重程度分为不同DRG组。资源消耗公平性病例数最低限制每个ADRG组病例数需达到总病例数的万分之一，细分DRG后每组病例数需达到十万分之三，保证分组稳定性和统计意义，避免因样本过少导致费用测算偏差。统计校验与裁剪采用变异系数（CV>1）和预测准确率（RIV>70%）等指标验证分组合理性，裁剪极端异常病例（不超过10%），使费用分布更集中，提高付费标准的精准度。核心组ADRG定义与结构03ADRG基本概念解析临床相似性定义ADRG（核心疾病诊断相关组）是基于疾病临床特征、诊断或手术操作相似性划分的病例组合，确保组内病例的临床过程和治疗路径高度一致。作为DRG分组的第二级，ADRG需进一步细分为最终DRG才能应用于付费管理，起到承上启下的关键作用。ADRG虽不直接用于付费，但其分组需初步考虑病例资源消耗的相近性，为后续DRG细化提供基础。中间分组层级资源消耗参考核心组ADRG分类标准外科手术操作组包含167个ADRG组，主要针对需手术干预的病例，按手术类型、复杂程度及解剖部位分类（如心血管手术、骨科手术等）。非手术操作组涵盖22个ADRG组，适用于非手术但需特殊治疗的病例（如肿瘤放疗、介入治疗等），强调操作技术的资源消耗特征。内科诊断组包含187个ADRG组，聚焦于内科疾病（如肺炎、糖尿病等），依据诊断严重程度、并发症及治疗方式划分。MDC关联性所有ADRG均隶属于26个主要诊断大类（MDC），确保分类与人体解剖或生理系统保持一致。与其他组别关系与MDC的层级关系ADRG是MDC下的二级分组，其分类必须符合MDC的解剖或生理系统框架，如MDC-C（心血管系统）下的ADRG需对应心血管疾病。与Pre-MDC的独立性ADRG不包含先期分组（Pre-MDC）病例，后者因资源消耗特殊需单独分组，避免影响ADRG的临床一致性。与DRG的细化关系ADRG通过引入年龄、合并症等变量进一步细化为DRG，最终实现组内资源消耗高度同质化。分组实施流程04数据采集与预处理数据来源标准化医保结算清单需统一采用国家医保版ICD-10诊断编码和ICD-9-CM-3手术操作编码，确保数据格式和术语符合CHS-DRG分组规范，避免因编码差异导致分组错误。数据清洗与校验通过逻辑校验、完整性检查和异常值筛查，剔除重复、缺失或明显错误的病例数据（如主诊与手术矛盾），确保输入分组系统的数据质量可靠。关键字段提取聚焦主要诊断、次要诊断、手术操作、年龄、性别、住院天数等核心字段，为后续MDC和ADRG匹配提供结构化数据基础。MDC层级匹配ADRG条件映射按照“先期分组→新生儿/HIV/创伤→主诊匹配”的优先级顺序，将病例分入26个MDC之一，未匹配者归入0000组，主诊不规范病例需特殊标记。在MDC框架下，依据手术操作、治疗方式（如化疗、透析）、并发症/合并症（CC/MCC）等12类ADRG分组条件，逐条匹配至对应ADRG组。分组算法与步骤DRG细分组调整基于病例的其他诊断、年龄、住院天数等变量，在ADRG组内进一步细分DRG，如区分有无严重并发症（DRG1A/DRG1B）。权重计算与校准根据历史费用数据计算各DRG组的相对权重（RW），并通过统计学方法校准异常值，确保付费标准合理反映资源消耗。质量监控机制动态反馈优化建立医疗机构与医保部门的双向反馈通道，定期更新分组规则和权重，适应临床实践变化（如新技术应用或疾病谱演变）。异常病例预警对高倍率病例（费用显著高于DRG均值）、低倍率病例或分组失败病例进行自动预警，触发人工审核并追溯原因（如编码错误或特殊治疗）。分组一致性核查通过抽样复核、跨机构比对和专家评审，确保相同临床特征的病例在不同医疗机构或时间点分组结果一致，减少人为偏差。应用与影响分析05医保支付应用场景费用控制与标准化支付CHS-DRG通过将疾病分组并设定固定支付标准，有效控制医保基金支出，避免过度医疗行为，同时推动医疗机构成本精细化核算。DRG支付方式可引导常见病、慢性病下沉至基层医疗机构，而复杂病例则转诊至高级别医院，优化医疗资源配置，减轻三级医院压力。医保部门可根据疾病谱变化、新技术应用等定期更新DRG分组及权重，确保支付标准与临床实际需求同步，保持政策灵活性。分级诊疗促进动态调整机制医院管理优化策略临床路径规范化医院需基于DRG分组制定标准化诊疗流程，减少不必要的检查与用药，缩短平均住院日，提升医疗服务效率。成本核算精细化DRG支付倒逼医院建立全成本核算体系，通过分析病组成本差异，优化耗材采购、人力资源配置等管理环节。绩效评价体系重构将DRG组数、CMI（病例组合指数）等指标纳入绩效考核，激励科室收治疑难重症，提升整体诊疗技术水平。信息化系统升级医院需整合电子病历、收费系统与DRG分组器，实现实时数据反馈与质控，为临床决策和管理提供数据支撑。患者受益评估医疗费用透明度提升就医体验改善DRG支付模式下患者可提前预估治疗费用，减少因费用不确定导致的焦虑，同时降低不合理自费项目比例。诊疗质量保障标准化分组促使医院关注治疗效果而非创收，减少过度医疗，患者可获得更符合临床指南的规范治疗。通过缩短住院时间、优化服务流程，患者医疗负担减轻，且分级诊疗实施后基层就医便捷性显著提高。挑战与未来发展06实施难点解析数据标准化不足医疗机构病案首页数据质量参差不齐，诊断编码和手术操作编码的规范性直接影响DRG分组准确性，需建立统一的数据采集和质量控制标准。地区差异显著我国地域广阔，不同地区医疗资源消耗、诊疗模式差异大，如何在全国统一框架下实现本地化分组适配是核心挑战。支付费率动态调整DRG付费需结合医保基金预算、医疗成本变化等因素动态调整费率，缺乏成熟模型可能导致支付不足或过度激励问题。技术改进方向分组算法优化引入机器学习和大数据分析技术，提升DRG分组的精细化程度，例如通过历史数据训练模型识别合并症并发症（CC/MCC）的权重。02040301本地化分组工具开发为试点城市提供可配置的DRG分组器工具，支持在国家级ADRG框架下灵活调整细分规则，适应地方诊疗特点。实时数据交互构建医疗机构与医保系统的实时数据交换平台，确保结算清单、病案数据及时更新，减少分组滞后性。绩效监测体系建立DRG付费下的医疗质量与效率评价指标，如再入院率、