临床执业医师实践技能考试试题（含答案）

临床执业医师实践技能考试试题（含答案）第一站病史采集病例摘要：患者，男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟答案：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无饮酒、饮食不当（如辛辣、粗糙食物）、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）、劳累或精神紧张。(2)腹痛：具体部位、性质（隐痛、胀痛、灼痛、剧痛）、规律性（与进食的关系，如餐后痛、饥饿痛、夜间痛）、放射痛、缓解与加重因素。(3)黑便：具体次数、量、性状（柏油样、暗红色）、有无鲜血便、有无呕血（颜色、量）。(4)伴随症状：有无反酸、烧心、嗳气、腹胀、恶心、呕吐（内容物、频率）、有无头晕、心悸、乏力、口渴、冷汗等贫血或血容量不足表现。(5)发病以来：一般情况，如精神、食欲、睡眠、体重变化、小便情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查（如血常规、大便潜血、胃镜、腹部B超等），检查结果如何。(2)治疗情况：是否用过抑酸药（如奥美拉唑）、胃黏膜保护剂等药物治疗，疗效如何。3.一般情况发病以来精神、食欲、睡眠、大小便及体重变化。二、相关病史1.有无药物、食物过敏史。2.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡病史、肝炎病史、肝硬化病史、血吸虫病病史、肿瘤病史、手术史（特别是胃肠道手术史）。有无长期服用非甾体抗炎药、糖皮质激素史。有无烟酒嗜好（量及年限）。家族中有无类似疾病或消化道肿瘤史。第二站体格检查试题1：请为患者（假设）进行腹部视诊检查，并指出腹部视诊的主要内容。时间：7分钟答案：1.检查前准备：医师立于患者右侧，向患者说明检查目的，取得配合。患者取仰卧位，充分暴露腹部，上至剑突，下至耻骨联合，躯干其他部分应遮盖。光线充足柔和，从前侧方射入视野。2.检查内容及方法：(1)腹部外形：观察腹部是否对称，有无膨隆或凹陷。全腹膨隆见于腹水、腹腔巨大肿瘤、肠梗阻、肠麻痹等。局部膨隆见于脏器肿大、肿瘤、肠梗阻、疝等。腹部凹陷见于消瘦、脱水、恶病质。(2)呼吸运动：观察腹式呼吸是否存在、减弱或消失。腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿瘤或妊娠；消失见于急性腹膜炎或膈肌麻痹。(3)腹壁静脉：观察有无腹壁静脉曲张及其血流方向。正常腹壁静脉一般不显露。门静脉高压时，可见以脐为中心向四周放射的静脉曲张（水母头征）；下腔静脉阻塞时，曲张静脉多分布在腹壁两侧，血流方向自下而上。(4)胃肠型和蠕动波：观察有无胃肠型及蠕动波。正常腹部一般看不到。幽门梗阻时，可见自左肋缘下向右运行的胃蠕动波；肠梗阻时，可见肠型及蠕动波。(5)腹壁其他情况：观察皮肤有无皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕、疝、体毛分布、脐部情况、上腹部搏动等。试题2：请演示肝脏触诊（单手触诊法）和肝上下径的叩诊检查。时间：8分钟答案：肝脏触诊（单手触诊法）：1.患者体位：取仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作。2.医师位置：立于患者右侧，将右手掌平放于患者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，食指与中指的指端或桡侧缘指向肋缘。3.触诊手法：嘱患者做缓慢而自然的腹式深呼吸。触诊应自髂前上棘连线水平、右腹直肌外侧开始，逐步向上移动。呼气时，腹壁松弛下降，触诊手指主动下按；吸气时，腹壁隆起，触诊手指被动上抬，但仍紧贴腹壁，等待腹壁抬起时再次与肝缘相遇。如此反复，自下而上，直至触及肝缘或肋缘。4.内容：触及肝脏时，应描述其大小（在右锁骨中线和前正中线上测量肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示）、质地（质软、质韧、质硬）、边缘和表面状态（光滑、结节感、压痛、搏动等）。肝上下径叩诊：1.确定肝上界（肝相对浊音界）：患者取平卧位，医师立于患者右侧，采用间接叩诊法，沿右锁骨中线，自上而下（通常从第2肋间开始）逐一肋间进行叩诊。当清音变为浊音时，即为肝上界。正常位于第5肋间。2.确定肝下界：从腹部鼓音区（如脐水平）沿右锁骨中线向上叩诊，当鼓音变为浊音时，即为肝下界。正常肝下界位于右季肋下缘。3.测量肝上下径：肝上界至肝下界的垂直距离，正常成人约为9-11cm。第三站基本操作试题：患者，女性，30岁，因车祸导致右前臂开放性骨折，伤口有活动性出血。请为患者（医学模拟人）进行伤口止血及骨折固定处理。时间：10分钟答案：1.操作前准备：戴帽子、口罩、无菌手套。检查患者意识、生命体征。向患者或家属简要说明操作目的，取得配合。准备物品：无菌敷料、绷带、三角巾、夹板（或就地取材如木板、硬纸板）、衬垫物（棉花、衣物等）、止血带（必要时）、记录卡、笔。2.伤口止血：(1)检查伤口：迅速检查伤口部位、大小、深度、污染程度及出血情况。(2)直接压迫止血：立即用无菌敷料（或现场最干净的布类）覆盖伤口，用手直接压迫止血。压迫时间至少5-10分钟。(3)加压包扎止血：在直接压迫的基础上，用绷带或三角巾进行加压包扎。包扎力度要均匀适度，以能止血且不影响远端血运（检查桡动脉搏动、甲床颜色、皮温感觉）为度。(4)止血带止血（如出血凶猛，加压包扎无效时）：说明：上臂中1/3段禁止使用止血带，以免损伤桡神经。选择上臂上1/3或大腿中上段。在扎止血带部位垫衬垫。用橡皮管止血带或气囊止血带，绕肢体一周，打活结。记录上止血带的时间（精确到分钟），并标记在患者醒目位置或记录卡上。每隔1小时放松1-2分钟，总时间不宜超过3-4小时。3.骨折固定：(1)检查伤肢：检查有无畸形、异常活动、骨擦感，评估远端血运、运动、感觉（桡动脉、手指活动、感觉）。(2)放置衬垫：在需要固定的肢体骨突部位（如肘部、腕部）及夹板两端加衬垫，防止皮肤压伤。(3)选择夹板：选择长度超过骨折处上下两个关节的夹板。若无夹板，可用木板、硬纸板、树枝等替代。(4)固定骨折：将夹板置于前臂的掌侧和背侧（或外侧和内侧）。先固定骨折近端，再固定骨折远端。用绷带或三角巾固定夹板，先固定中间，再固定两端。绷带结打在夹板或肢体外侧。(5)悬吊伤肢：用三角巾将患侧前臂屈曲90度悬吊于胸前，三角巾底边绕过颈部打结。肘部可用另一条三角巾或窄带将上臂与躯干固定。(6)再次检查：固定后，再次检查伤肢远端血运（脉搏、颜色、温度、感觉、运动），询问患者疼痛情况。嘱患者保持固定姿势，避免活动。4.操作后处理：整理用物，洗手。记录操作过程、止血带使用时间（如使用）、固定后情况。向患者及家属交代注意事项（如保持固定、观察末梢、及时复诊）。第四站辅助检查结果判读试题1：请阅读这份心电图（提供图片或描述：心率约75次/分，P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.16秒，QRS波群时限0.08秒，形态正常，ST段及T波无异常）。请做出诊断。答案：正常心电图。试题2：请阅读这份胸部X线片（提供图片或描述：胸廓对称，气管居中，双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见实质性病变。双肺门大小、形态、位置正常。心影大小、形态正常，纵隔不宽。双侧膈面光滑，肋膈角锐利）。请做出诊断。答案：胸部X线片未见明确异常。试题3：请阅读这份实验室检查报告单：血常规：WBC12.5×10^9/L，N85%，L12%，RBC4.0×10^12/L，Hb120g/L，PLT200×10^9/L。尿常规：蛋白（-），葡萄糖（-），红细胞（-），白细胞（+++）/HP。请做出初步判断。答案：血常规提示细菌感染可能（白细胞及中性粒细胞比例升高）。尿常规提示泌尿系统感染可能（白细胞显著增多）。第五站病例分析病例摘要：患者，男性，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。患者2小时前无明显诱因突发胸骨中下段后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向背部放射，伴大汗、濒死感，休息及舌下含服“硝酸甘油”1片后疼痛无缓解。无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐。既往有“高血压”病史10年，血压最高达170/100mmHg，不规则服用“硝苯地平”治疗。有吸烟史40年，每日20支。否认糖尿病史。查体：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神清，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。心肌酶谱（发病后3小时）：CK-MB升高，肌钙蛋白I阳性。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟答案：一、初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能I级（Killip分级）2.高血压病2级（很高危组）二、诊断依据1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死：(1)老年男性，急性起病，有高血压、吸烟等冠心病危险因素。(2)典型临床表现：突发胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解（>30分钟），放射至背部，伴大汗、濒死感，硝酸甘油无效。(3)体征：心率增快，皮肤湿冷。(4)辅助检查：心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高；心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白I）升高。2.高血压病2级（很高危组）：(1)高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，符合2级高血压标准。(2)本次合并急性心肌梗死，属于靶器官损害，危险分层为很高危组。三、鉴别诊断1.不稳定型心绞痛：胸痛持续时间通常短于心肌梗死，心电图无ST段持续性抬高或新发Q波，心肌酶谱不升高或仅轻度升高。2.急性肺动脉栓塞：可突发胸痛、呼吸困难、咯血，常有下肢深静脉血栓形成危险因素。心电图可呈SⅠQⅢTⅢ改变，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊。3.主动脉夹层：胸痛剧烈，呈撕裂样，常放射至背、腹、腰部，两上肢血压和脉搏可有明显差别。超声心动图、主动脉CTA可鉴别。4.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图广泛导联ST段弓背向下抬高。四、进一步检查1.动态监测心电图及心肌酶谱（肌钙蛋白）变化。2.急诊冠状动脉造影：明确梗死相关动脉，评估病变情况，为再灌注治疗（PCI）提供依据。3.超声心动图：评估心室壁节段性运动异常、左心室功能、有无并发症（如室壁瘤、附壁血栓、心脏破裂等）。4.血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血脂、血糖。5.胸部X线片。五、治疗原则1.一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，建立静脉通道，镇痛（如吗啡），保持大便通畅。2.抗心肌缺血治疗：硝酸酯类药物（静脉或口服）。3.再灌注治疗（最关键）：(1)首选急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），尽快开通梗死相关动脉。(2)若无PCI条件且无禁忌证，应尽早行静脉溶栓治疗。4.抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg（或