急性胆道感染诊疗指南(2025年版)

急性胆道感染诊疗指南(2025年版)1定义与分类1.1定义急性胆道感染是指发生于胆道系统的急性细菌性炎症，包括胆囊和胆管的急性感染，是消化系统最常见的急腹症之一，多继发于胆道梗阻，若未及时干预可进展为脓毒症、多器官功能障碍，病死率较高。1.2分类根据发病部位分为：①急性胆囊炎：占急性胆道感染的70%~75%，根据病因进一步分为急性结石性胆囊炎（占90%~95%）、急性非结石性胆囊炎（占5%~10%）；②急性胆管炎：占急性胆道感染的25%~30%，多继发于胆总管梗阻。2流行病学我国胆石症总体患病率为10.5%，急性胆道感染是胆石症最常见的并发症，占外科急诊急腹症病因的15%~20%。近年随着人口老龄化、肥胖率升高、糖尿病患病率上升，我国急性胆道感染发病率近10年升高约32%，发病年龄中位数从58岁降至51岁。急性胆道感染总体病死率为2%~5%，重度急性胆管炎病死率可达10%~20%，延误引流是死亡的首要原因，占死亡病例的60%以上。3病因与病原学3.1常见病因胆道梗阻是急性胆道感染的核心病因：①急性结石性胆囊炎：95%以上合并胆囊结石，结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈导致胆汁淤积、胆囊内压升高，胆囊黏膜屏障受损，定植细菌过度繁殖引发炎症；②急性非结石性胆囊炎：无结石梗阻，多因严重创伤、大手术、ICU监护、长期肠外营养、糖尿病、心血管疾病导致胆囊缺血、胆汁排空障碍，好发于老年重症患者；③急性胆管炎：90%以上由胆总管结石梗阻引发，其次为胆道良恶性狭窄、医源性操作（ERCP术后、胆道支架置入后支架梗阻）、胆道蛔虫，梗阻导致胆道内压升高，细菌逆行入血引发全身感染。3.2病原学与耐药现状根据我国2020-2024年12家三甲医院多中心胆道感染病原学调查，胆道感染病原菌构成如下：革兰阴性菌占65%~70%，排名前3位为大肠埃希菌（35.2%）、肺炎克雷伯菌（21.7%）、铜绿假单胞菌（9.4%）；革兰阳性菌占20%~25%，排名前2位为肠球菌属（18.1%）、凝固酶阴性葡萄球菌（8.3%）；厌氧菌占10%~15%，以拟杆菌属为主。耐药监测数据显示：我国胆道感染中，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占比为27.3%，碳青霉烯耐药肠杆菌科（CRE）占4.1%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占2.8%，耐万古霉素肠球菌（VRE）占0.9%，耐药率呈逐年上升趋势。中重度急性胆道感染血培养阳性率为21%~32%，胆汁培养阳性率为52%~68%，耐药菌感染多发生于近期抗菌药物暴露、反复胆道操作、免疫抑制人群。4临床表现与辅助检查4.1临床表现（1）急性胆囊炎：典型表现为右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐、低热，体格检查可见右上腹压痛、Murphy征阳性，部分患者可触及肿大的胆囊。重度炎症或合并胆囊坏疽、穿孔时，可出现高热、黄疸、弥漫性腹膜炎、感染性休克。急性非结石性胆囊炎临床表现多不典型，常被原发重症疾病掩盖，炎症进展快，坏疽穿孔发生率可达30%~40%。（2）急性胆管炎：典型表现为Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热，重度梗阻感染可出现Reynolds五联征，即三联征基础上合并感染性休克、神经精神症状（淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷）。高位胆管炎腹痛、黄疸可不明显，仅表现为发热、脓毒症，容易漏诊。4.2辅助检查4.2.1实验室检查①血常规：白细胞计数>10×10^9/L、中性粒细胞比例>80%提示细菌感染，白细胞>18×10^9/L提示中重度炎症；②炎症标志物：C反应蛋白（CRP）>10mg/L支持诊断，降钙素原（PCT）对重度感染和脓毒症的诊断价值优于CRP，PCT>0.5ng/ml提示细菌感染，PCT>2ng/ml提示重度感染伴脓毒症；③肝功能：急性胆囊炎可出现轻度转氨酶升高，急性胆管炎以梗阻性肝功能异常为主，表现为总胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）升高，合并肝细胞损伤时谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；④病原学检查：所有中重度感染患者，抗菌药物使用前需留取外周血培养，胆道引流时留取胆汁行病原菌培养及药敏试验，提高目标治疗的准确性。4.2.2影像学检查①腹部超声：为首选筛查方法，诊断急性胆囊炎的敏感度为95%、特异度为98%，典型表现为胆囊增大、胆囊壁增厚（>3mm）、壁双边征、胆囊内结石强回声伴声影、胆囊周围积液，可明确诊断。超声对胆总管结石诊断敏感度约80%，肠胀气会降低诊断准确性；②CT：对胆囊坏疽、穿孔、胆囊周围脓肿、合并腹腔积液的诊断敏感度达92%，适合怀疑合并局部并发症、需要鉴别其他急腹症的患者；③MRCP：对胆道结石、胆道狭窄、胆道扩张的诊断敏感度和特异度均达95%以上，无电离辐射，是胆道梗阻病因不明确时的首选检查，对直径<5mm的胆总管小结石诊断准确率优于CT；④超声内镜（EUS）：对直径<5mm的隐匿性胆总管结石诊断敏感度达90%以上，高于MRCP，适合临床高度怀疑胆总管结石、超声和MRCP阴性的患者；⑤ERCP：为有创操作，主要用于治疗，不作为常规诊断手段。5诊断与严重程度分级5.1诊断标准5.1.1急性胆囊炎：符合以下①+④或①+②+③即可诊断：①右上腹疼痛、压痛或Murphy征阳性；②体温>37.5℃；③白细胞计数升高、CRP>10mg/L；④影像学检查符合急性胆囊炎改变。5.1.2急性胆管炎：符合以下①+③+④或①+②即可诊断：①胆道梗阻病史或影像学提示胆道扩张/梗阻；②出现腹痛、黄疸、发热（Charcot三联征）；③肝功能异常；④炎症指标升高。5.2严重程度分级基于器官功能状态和局部炎症情况，分为3级：5.2.1Ⅰ级（轻度）：符合诊断标准，无器官功能障碍，局部炎症轻微，患者基础疾病控制稳定，耐受手术良好。5.2.2Ⅱ级（中度）：符合诊断标准，合并以下任一情况，无器官功能障碍：①白细胞计数>18×10^9/L；②体温≥39℃；③发病时间超过72小时；④右上腹可触及痛性肿大胆囊；⑤合并局部并发症（胆囊周围积液、胆管积脓）；⑥急性胆管炎总胆红素≥51μmol/L（3mg/dl）。5.2.3Ⅲ级（重度）：符合诊断标准，合并1个及以上器官功能障碍，器官功能障碍判定标准参照SOFA评分：①心血管系统：收缩压<90mmHg，持续超过15分钟，需要血管活性药物维持血压；②呼吸系统：氧合指数PaO2/FiO2<300mmHg；③肾脏：血肌酐≥171μmol/L，或尿量<0.5ml/(kg·h)持续超过2小时；④肝脏：总胆红素≥342μmol/L（20mg/dl）；⑤凝血功能：INR>1.5；⑥中枢神经系统：出现意识障碍（GCS评分<13分）。急性非结石性胆囊炎因预后差，常规归为中重度，需积极干预。6治疗6.1一般治疗禁食禁水，合并严重腹胀、呕吐者予以胃肠减压；静脉补液纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，维持循环稳定；解痉止痛首选非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚）或抗胆碱能药物（山莨菪碱），阿片类药物可诱发Oddi括约肌痉挛，不推荐常规使用，仅用于疼痛难以控制者；合并糖尿病者控制血糖，老年患者密切监测器官功能。6.2抗菌药物治疗6.2.1治疗原则抗菌药物是辅助治疗，核心治疗为解除梗阻引流，应遵循：①覆盖胆道常见致病菌，结合感染严重程度、当地耐药谱、患者耐药高危因素选择方案；②中重度感染尽早启动经验治疗，优先选择胆汁浓度高的药物；③获得药敏结果后及时降阶梯治疗，缩短疗程，减少耐药发生。耐药高危因素包括：近3个月抗菌药物暴露史、近3个月住院史、年龄≥70岁、糖尿病、免疫抑制、既往耐药菌感染史、反复胆道操作史。6.2.2经验性治疗方案①轻度急性胆道感染，无耐药高危因素：推荐口服或静脉使用二代头孢（头孢呋辛、头孢孟多）或阿莫西林克拉维酸，口服可选头孢呋辛酯、左氧氟沙星，敏感率可达70%以上。②中度急性胆道感染，无耐药高危因素：推荐三代头孢（头孢曲松、头孢他啶）联合甲硝唑，或哌拉西林他唑巴坦，胆汁药物浓度高，敏感率可达80%以上；合并耐药高危因素：推荐头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦，可有效覆盖大多数产ESBL菌株。③重度急性胆道感染：首选碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南西司他丁），可覆盖包括产ESBL菌株在内的绝大多数革兰阴性菌和厌氧菌；CRE高危患者，联合替加环素或多粘菌素；合并革兰阳性耐药菌高危（如反复胆道操作、免疫抑制），联合万古霉素或利奈唑胺覆盖MRSA和耐药肠球菌。头孢哌酮舒巴坦胆汁浓度可达血药浓度的10倍以上，是中重度胆道感染的优先推荐药物。6.2.3目标性治疗与降阶梯获得病原菌药敏结果后，若非重度感染、经验治疗有效，可根据药敏结果更换为窄谱敏感抗菌药物；重度感染病情好转后，也应及时降阶梯，避免广谱抗菌药物长期使用。6.2.4疗程轻度感染：3~5天；中度感染：5~7天；重度感染无局部脓肿：7~10天；合并肝脓肿、胆囊周围脓肿：10~14天，引流充分者可适当缩短疗程。6.3胆道引流治疗解除梗阻引流是急性胆道感染的核心治疗措施，可快速降低胆道内压，控制感染。6.3.1急性胆管炎：轻度急性胆管炎可先保守治疗，若12~24小时病情无好转，立即引流；中重度急性胆管炎推荐发病12~24小时内紧急引流，延迟引流（超过24小时）可使病死率升高2~3倍。引流方式首选ERCP联合鼻胆管引流（ENBD）或塑料支架置入，引流成功率达90%以上，可迅速控制感染。不能耐受ERCP、高位胆道梗阻、ERCP引流失败患者，选择经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD），成功率达95%以上。6.3.2急性胆囊炎：对于中度胆囊炎合并严重基础疾病、不能耐受急诊手术，重度胆囊炎，急性非结石性胆囊炎，推荐行经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD），可快速降低胆囊内压，控制炎症，PTGBD急诊病死率降至3%以下，显著低于急诊手术的10%左右。PTGBD并发症发生率约2%~5%，主要为出血、胆汁漏，多可经保守治疗好转。6.4手术治疗6.4.1手术时机选择①Ⅰ级、Ⅱ级急性胆囊炎，发病72小时以内，全身情况耐受手术者，推荐早期腹腔镜胆囊切除术（LC），即入院后24~72小时内手术，循证研究显示：早期LC的中转开腹率（5%~8%）、并发症发生率与延迟手术（炎症消退6~8周后手术）无差异，住院时间缩短40%，治疗费用降低30%，避免了引流后等待手术期间的炎症复发（复发率约15%~20%）。②发病超过72小时的急性胆囊炎，局部炎症水肿严重，解剖层次不清，手术风险高，推荐先保守治疗或PTGBD引流，炎症消退6~8周后再行择期LC。③合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、坏疽性胆囊炎，应急诊手术干预。④急性胆管炎引流控制炎症后，2~4周再针对病因（如胆总管结石）行手术或内镜取石治疗。6.4.2手术方式选择①胆囊切除首选腹腔镜胆囊切除术（LC），手术创伤小、恢复快，若术中发现炎症粘连严重、解剖不清，应及时中转开腹，避免胆道损伤等严重并发症。②对于胆总管结石合并胆囊结石胆囊炎，根据中心技术水平可选择同期LC+腹腔镜胆总管探查取石（LCBDE），或分期ERCP取石+LC，两种方案疗效相当。③对于高龄、高危不能耐受全麻手术，PTGBD引流后炎症控制，可选择经皮胆囊镜取石，或长期带管，每1~2年更换引流管。6.5特殊人群诊疗管理6.5.1妊娠合并急性胆道感染：优先选择超声检查，避免电离辐射，轻度患者予保守治疗，选用妊娠B类安全抗菌药物（青霉素类、头孢类），止痛选用对乙酰氨基酚，中重度患者若保守治疗无效，妊娠中期可安全行LC，妊娠晚期可先行PTGBD引流，分娩后再行手术，尽可能避免放射线暴露。6.5.2肝硬化合并急性胆道感染：肝硬化患者凝血功能障碍、门脉高压，手术出血风险高，轻度可保守治疗，中重度优先推荐PTGBD/PTCD引流控制炎症，炎症消退后全面评估手术风险，对于肝功能Child-PughC级患者，不推荐急诊手术，可长期引流。6.5.3免疫抑制人群（器官移植、长期激素使用、HIV感染）：急性胆道感染进展快，耐药菌发生率高，是普通人群的2.5倍，推荐早期引流，经验性治疗直接覆盖耐药菌，及时干预，病死率比普通人群高3倍，需密切监测器官功能。6.5.4医源性急性胆道感染：ERCP术后、胆道支架术后出现急性胆管炎，多为结石残留、支架梗阻，轻度可保守治疗，重度及时行ERCP引流或