乳腺增生症诊疗指南（2022年版）

乳腺增生症诊疗指南（2022年版）1定义与流行病学乳腺增生症是乳腺正常发育和退化过程异常导致的良性乳腺结构紊乱性疾病，不属于肿瘤也不属于炎症性疾病。2019版WHO乳腺肿瘤分类将其归为良性乳腺病变范畴，既往临床命名混乱，曾被称为“乳腺小叶增生”“乳腺腺病”“乳腺纤维囊性增生”等，目前统一命名为乳腺增生症。流行病学数据显示，我国育龄期女性乳腺增生症患病率为17.4%~58.6%，全国乳腺专科门诊中，因乳腺增生相关症状就诊的患者占比达70%~80%，好发年龄为25~45岁，绝经后女性患病率约为8.9%~12.3%，呈逐年年轻化趋势。需要明确的是，仅病理证实的不典型增生会增加乳腺癌发病风险，普通型乳腺增生症乳腺癌发病风险与普通人群无显著差异，约95%以上的乳腺增生症患者为普通型增生。2病因与发病机制目前乳腺增生症的发病机制尚未完全阐明，公认与内分泌功能紊乱密切相关，主要危险因素包括以下几类：2.1雌孕激素比例失调是最核心的发病机制。育龄期女性乳腺腺体受雌孕激素周期性调节，月经周期中雌激素促进乳腺导管增生，孕激素促进乳腺小叶发育，月经来潮后激素水平下降，乳腺组织复旧。若黄体期孕激素分泌不足、雌激素水平相对或绝对升高，会导致乳腺实质增生过度、复旧不全，长期反复紊乱即可形成结构紊乱的乳腺增生症。长期外源性雌激素摄入，如长期服用含雌激素的避孕药、绝经后激素替代治疗、服用含雌激素的保健品/丰胸产品等，会显著升高发病风险。2.2乳腺性激素受体质与量异常乳腺腺体组织中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)表达异常，导致不同区域的乳腺腺体对雌激素的敏感性差异，敏感性高的腺体区域更容易出现过度增生，形成不均匀的结节样改变，约60%的乳腺增生症患者存在病灶局部ER表达水平升高。2.3催乳素水平异常高催乳素血症会干扰下丘脑-垂体-卵巢轴功能，抑制孕激素合成，导致雌孕激素比例失衡，同时催乳素可直接刺激乳腺腺体增生。临床研究显示，约28%~35%的伴随月经不调、乳头溢液的乳腺增生症患者存在血清催乳素水平升高。2.4其他危险因素已证实的危险因素包括：月经初潮年龄<12岁、绝经年龄>55岁、初产年龄>35岁、未生育、未哺乳、体重指数(BMI)>28kg/m²、长期高脂低纤维饮食、长期饮酒、每日咖啡因摄入>300mg、长期精神压力过大、焦虑抑郁状态、一级亲属乳腺癌家族史等，存在≥3项危险因素的人群发病风险是低危人群的2.7倍。3病理与临床分类3.1病理分类分为两类：①普通型增生：包括囊肿形成、腺病、大汗腺化生、纤维腺瘤样增生等，无细胞异型性，占乳腺增生症的95%以上，癌变风险极低；②不典型增生：分为导管不典型增生和小叶不典型增生，存在细胞异型性和结构异常，属于癌前病变，占乳腺增生症的3%~5%，癌变风险显著升高。3.2临床分类根据临床表现分为三类：①乳痛症型：也称为生理性乳腺增生，多见于年轻未婚未育女性，仅表现为周期性乳房疼痛，无明确可触及肿块，影像学仅见腺体结构紊乱，无明显占位；②结节/腺体增厚型：最常见，表现为双侧或单侧乳腺弥漫性腺体增厚，可触及多发结节样改变，质地偏韧，随月经周期变化；③囊肿型：以乳腺囊性扩张为主要表现，可触及单发或多发囊性肿块，伴随或不伴随疼痛。4临床表现4.1乳房疼痛是乳腺增生症最常见的首发症状，约90%以上的患者因乳房疼痛就诊。疼痛多为双侧对称性，也可表现为单侧疼痛，以外上象限疼痛最为显著，性质多为胀痛、刺痛、触痛，少数表现为隐痛或烧灼样痛。约70%的患者疼痛具有明显周期性，经前1周左右疼痛加重，月经来潮后雌激素水平下降，疼痛明显缓解或消失；约30%的患者表现为非周期性疼痛，多见于40岁以上女性，疼痛可贯穿整个月经周期，严重者可影响日常生活、工作和睡眠。4.2乳腺结节/腺体增厚约70%的患者可触及乳腺腺体增厚或多发结节，结节多为双侧多发，以外上象限多见，质地偏韧，边界不清，活动度良好，可有轻度压痛，结节大小、质地随月经周期变化，经前结节增大、质地偏硬，经后缩小、质地变软，无进行性增大表现。4.3乳头溢液约5%~15%的乳腺增生症患者可出现乳头溢液，多为双侧多孔溢液，性质为清亮无色、淡黄色或乳白色浆液性溢液，极少出现单侧单孔血性溢液，溢液量一般较少，多在内衣挤压时发现。4.4伴随症状约40%~50%的患者可伴随月经周期紊乱、痛经、情绪波动大、焦虑抑郁、睡眠障碍等表现，合并高催乳素血症者可出现不孕、闭经等。5诊断5.1诊断流程遵循“病史采集-体格检查-影像学检查-必要时病理活检”的流程，首先排除恶性病变，再明确诊断。5.1.1病史采集重点询问：月经史（初潮、绝经年龄，月经周期是否规律）、生育哺乳史（初产年龄、生育次数、哺乳时间）、激素用药史（是否长期服用避孕药、激素替代药物、含雌激素的保健品）、乳房症状特点（疼痛是否与月经相关，结节大小变化情况，溢液性质）、既往乳腺疾病史、恶性肿瘤家族史（尤其是乳腺癌、卵巢癌家族史）。5.1.2体格检查选择月经干净后7~10天（乳腺组织最松软的时期）检查，常规取坐位结合卧位检查，按外上、外下、内下、内上、乳晕区的顺序全面触诊，检查腋窝淋巴结有无肿大，重点记录疼痛部位、结节大小、质地、活动度、压痛、边界情况等。5.1.3辅助检查(1)乳腺超声：是乳腺增生症的首选辅助检查，适合所有年龄段女性，尤其适合年轻致密型乳腺，诊断符合率可达85%~92%。典型表现为乳腺腺体结构紊乱、回声不均，可伴多发大小不等的无回声囊肿，多数病灶归类为BI-RADS2~3类。超声可清晰区分囊性还是实性结节，鉴别增生结节与肿瘤性病变。(2)乳腺X线摄影（钼靶）：推荐40岁以上女性作为常规筛查，对于超声发现可疑钙化、边界不清肿块的患者进一步检查。乳腺增生症钼靶多表现为片状、棉絮状密度增高影，边界不清，若发现细小多形性钙化、边缘毛刺肿块，需警惕恶性病变。(3)乳腺MRI：不推荐作为乳腺增生症的常规检查，仅用于超声和钼靶检查无法定性、高危人群排查乳腺癌时使用，对不典型增生、微小病灶的诊断敏感度可达95%以上。(4)病理学检查：是诊断的金标准，适应症为：BI-RADS4类及以上的结节、随访过程中结节进行性增大、病理提示不典型增生不能排除癌变者，可选择空芯针穿刺活检或微创旋切活检明确病理。(5)性激素检查：不推荐常规检查，对于合并月经紊乱、闭经、不孕、双侧乳头溢液的患者，可行性激素六项、血清催乳素检查，明确是否存在内分泌紊乱。5.2诊断标准符合以下条件即可诊断：①存在不同程度的乳房疼痛、乳腺结节/腺体增厚、乳头溢液等临床表现；②影像学检查符合乳腺增生症改变，排除乳腺纤维腺瘤、乳腺癌、导管内乳头状瘤等其他乳腺病变；③必要时病理活检符合增生性改变。6鉴别诊断6.1乳腺纤维腺瘤好发于20~30岁年轻女性，多表现为单侧单发肿块，肿块边界清楚、表面光滑、活动度好、质地偏韧，无明显疼痛，与月经周期无关，超声表现为边界清晰的均匀低回声结节，多为BI-RADS3类，病理可明确鉴别。6.2乳腺癌是最需要鉴别的恶性疾病，乳腺癌多表现为无痛性单发肿块，质地硬、边界不清、活动度差，可伴随酒窝征、橘皮样改变、乳头凹陷、腋窝淋巴结肿大，疼痛仅见于晚期肿瘤侵犯神经时，影像学多为BI-RADS4~5类，可见微钙化、边缘毛刺征，病理活检可明确。需要注意的是，乳腺增生症可合并乳腺癌，漏诊率约0.8%~1.2%，因此对可疑病灶必须进一步检查排除。6.3肋软骨炎是最常见的乳腺外乳房疼痛病因，多表现为单侧胸壁2~4肋区域疼痛，位置表浅，局部压痛明显，疼痛与月经周期无关，上肢活动、咳嗽时疼痛加重，乳腺腺体无异常结节，超声检查正常，可鉴别。6.4乳腺导管内乳头状瘤多表现为单侧单孔血性或浆液血性溢液，部分患者可在乳晕区触及小结节，超声可见乳腺导管扩张伴导管内占位，多为BI-RADS4A类，病理可鉴别。6.5乳腺囊肿单纯性囊肿多由乳腺增生发展而来，超声表现为边界清晰的无回声结节，容易鉴别，复杂囊肿需要排除恶性病变，病理可明确。7治疗乳腺增生症为良性病变，多数不需要特殊治疗，治疗原则为：缓解临床症状、排除恶性病变、降低乳腺癌发病风险，实施个体化分层治疗，避免过度治疗。7.1生活方式干预是所有乳腺增生症患者的基础治疗，优先推荐，约50%~60%的轻中度症状患者经生活方式干预后可获得缓解：①情绪管理：研究显示62%的乳腺增生症患者存在不同程度的焦虑抑郁状态，长期精神压力可升高雌激素水平，加重增生，因此指导患者调整心态，避免长期焦虑、紧张，规律作息，避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠，严重情绪障碍者可寻求心理干预。②饮食调整：推荐低脂肪、高膳食纤维饮食，控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²，减少咖啡因摄入，每日咖啡因摄入不超过100mg，避免饮用大量咖啡、奶茶、巧克力，戒烟限酒，禁止服用含有外源性雌激素的保健品、丰胸产品、养颜产品，避免长期服用紧急避孕药。③运动干预：推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周2~3次肌肉力量训练，改善内分泌代谢。④日常护理：选择合身的内衣，避免长期穿紧身内衣，睡觉时不穿内衣，避免胸部长期受压，禁止不正规的乳腺按摩疏通，不当按摩可能导致囊肿破裂、腺体损伤，加重症状。7.2药物治疗适应症：经1~2个月生活方式干预后症状无缓解，疼痛影响日常生活，结节症状明显者，给予药物治疗：①中成药：是目前国内乳腺增生症的一线用药，具有疏肝理气、软坚散结、活血化瘀的功效，可有效缓解疼痛、缩小结节，有效率可达60%~75%，常用药物包括逍遥丸、乳癖消、小金丸、逍遥散等，疗程为2~3个月经周期，建议经期停药，用药期间定期监测肝肾功能，避免长期连续用药。②内分泌治疗药物：仅用于症状严重、其他治疗无效的患者，不推荐长期使用：他莫昔芬：竞争性结合雌激素受体，缓解疼痛有效率可达70%~80%，用法为月经干净后第5天开始，每次10mg，每日2次，连用15~20天停药，下个月经周期重复，连用2~3个周期，副作用包括潮热、恶心、月经紊乱，长期应用会增加子宫内膜病变风险，因此绝经后女性不推荐常规使用；托瑞米芬：副作用较他莫昔芬轻，用法为每日20mg，月经干净后连用2~3周，连用2~3个周期；溴隐亭：仅用于合并高催乳素血症的患者，从小剂量开始，每日1.25~2.5mg，根据血清催乳素水平调整剂量，症状缓解后逐步停药。③对症止痛治疗：对于严重疼痛影响生活的患者，可短期口服非甾体类抗炎药，如布洛芬400mg每日1~2次，或对乙酰氨基酚500mg每日2次，连用3~5天缓解症状，避免长期用药。④维生素辅助治疗：维生素A、B6、E可调节性激素代谢，作为辅助治疗，可改善症状，常规剂量服用即可。7.3介入治疗对于直径>2cm的症状性单纯乳腺囊肿，首选超声引导下穿刺抽液联合硬化治疗，治愈率可达90%以上，创伤小、恢复快，可避免手术。7.4手术治疗严格掌握手术适应症，避免过度手术，适应症包括：①病理证实为重度不典型增生，不能排除癌变者；②BI-RADS4类及以上结节，穿刺活检不能明确性质，或随访过程中结节进行性增大、出现恶性征象者；③直径>3cm的单发囊肿，反复穿刺抽液后复发，合并感染症状者；④症状严重，长期保守治疗无效，患者严重焦虑，强烈要求手术者。手术方式首选超声引导下微创旋切切除术，创伤小、美观，对于怀疑癌变的病灶行开放性切除活检。对于病理证实为重度不典型增生，合并BRCA1/2基因突变、一级亲属双侧乳腺癌家族史等高危因素者，可根据患者意愿选择预防性全乳房切除联合乳房重建术，降低乳腺癌发病风险。8风险分层与随访管理8.1风险分层根据病理类型、危险因素将乳腺增生症分为3层：①低危层：普通型增生，无乳腺癌高危因素，影像学BI-RADS1~3类，乳腺癌发病相对风险为0.9~1.2，与普通人群无差异，占所有患者的85%以上；②中危层：普通型增生，合并1~2项乳腺癌高危因素，影像学BI-RADS3类，乳腺癌发病相对风险为1.5~2.0，较普通人群轻度升高；③高危层：病理证实不典型增生，或合并≥2项一级亲属乳腺癌家族史、BRCA1/2基因突变，乳腺癌发病相对风险为4~10，显著高于普通人群。8.2随访管理低危层：推荐每年1次乳腺超声检查，40岁