中国胆管癌诊疗指南2025版

中国胆管癌诊疗指南2025版一、范围本指南规范了胆管癌的术语定义、流行病学与病因、诊断、分期、治疗原则及随访管理，适用于各级医疗机构从事胆管癌诊疗的外科、肿瘤内科、介入科、消化科、影像科、病理科等相关专业医务人员，所有推荐均基于2020-2024年已发表的高级别循证医学证据，证据等级参照GRADE分级系统：1A级（高质量循证证据，强烈推荐）、1B级（中等质量循证证据，强烈推荐）、2A级（高质量循证证据，弱推荐）、2B级（中等质量循证证据，弱推荐）。二、术语与定义胆管癌是指起源于胆管上皮细胞的恶性腺癌，按照解剖部位分为三类：1.肝内胆管癌（iCCA）：起源于肝内二级及以上胆管分支上皮，占胆管癌的10%-20%；2.肝门部胆管癌（pCCA）：起源于胆囊管开口以上至二级肝管汇合部的胆管上皮，占胆管癌的50%-60%；3.远端胆管癌（dCCA）：起源于胆囊管开口以下至胆总管壶腹部上方的胆管上皮，占胆管癌的20%-30%。本指南排除原发于胆囊癌、壶腹周围癌及转移性胆管癌。三、流行病学与病因（一）流行病学根据2024年中国癌症登记年报数据，2021年中国胆管癌新发约9.2万例，发病率为6.54/10万，死亡约7.4万例，死亡率为5.26/10万，发病率、死亡率较2015年分别上升14.3%、15.2%，发病率随年龄增长升高，发病高峰为60-75岁，男性发病率（7.16/10万）高于女性（5.87/10万）。胆管癌整体预后差，中国人群整体5年生存率约为12.1%，早期患者术后5年生存率约为30%-50%，晚期患者中位总生存期（OS）不足1年。（二）病因与危险因素胆管癌发病为多因素共同作用结果，明确可控危险因素包括：1.胆道基础疾病：原发性硬化性胆管炎（PSC），发病风险较普通人群升高100-400倍，为欧美人群首要危险因素，中国人群PSC占胆管癌病因约5%；胆石症，合并胆管结石者发病风险升高6-10倍，中国人群约30%-50%胆管癌合并胆管结石，结石直径>3cm者风险显著升高；先天性胆管囊性扩张症，癌变率约10%-25%，成年患者确诊后10年癌变率可达30%；肝吸虫病（华支睾吸虫感染），中国华南地区约10%-15%胆管癌与肝吸虫感染相关，为明确I类致癌物。2.慢性肝脏疾病：肝硬化，iCCA发病风险升高8-10倍；慢性乙型病毒性肝炎（CHB），中国iCCA患者约35%-40%合并CHB，HBV感染使iCCA发病风险升高约5倍，HBVDNA高载量人群风险进一步升高；慢性丙型病毒性肝炎（HCV），发病风险升高3-5倍。3.其他危险因素：吸烟（相对风险RR=1.53，95%CI1.32-1.78）、过量饮酒（RR=1.41，95%CI1.18-1.69）、肥胖（BMI≥30kg/m²，RR=1.35，95%CI1.13-1.62）、有毒化学物质暴露（亚硝胺、二氧化钍等），医源性胆道引流史患者癌变风险升高2-3倍。四、诊断（一）临床表现胆管癌早期无特异性临床表现，进展期可出现：1.iCCA：主要表现为腹部不适、乏力、体重下降、腹部包块，约10%-20%合并黄疸；2.pCCA/dCCA：梗阻性黄疸为最常见首发症状，多为进行性无痛性黄疸，伴随皮肤瘙痒、白陶土样便、浓茶色尿，可合并右上腹疼痛、寒战发热、体重下降。（二）影像学检查影像学为诊断、分期及可切除性评估的核心手段，推荐按照以下顺序选择：1.腹部增强磁共振成像（MRI）联合磁共振胰胆管成像（MRCP）：为胆管癌首选检查，对胆管癌诊断灵敏度为88%-98%，特异度为85%-95%，可清晰显示胆管扩张范围、肿瘤浸润深度、血管侵犯、淋巴结转移及远处转移情况，MRCP可清晰显示胆道树整体结构，明确肿瘤沿胆管浸润范围（1A级推荐）。2.腹部增强CT：对于无法耐受MRI检查（如体内金属植入物禁忌症）者首选，诊断灵敏度为80%-90%，特异度为75%-85%，可清晰显示肿瘤钙化、腹腔种植转移及血管侵犯情况，多排螺旋CT血管重建可准确评估肝动脉、门静脉侵犯程度（1A级推荐）。3.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）/内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：仅用于无法手术拟行胆道引流减黄，或需要获取胆道细胞学标本时不推荐常规用于诊断（1A级推荐）。ERCP下刷检细胞学诊断灵敏度仅为30%-60%，联合荧光原位杂交（FISH）可提高灵敏度至60%-70%。4.胸部增强CT：明确有无肺转移，为常规分期检查项目（1A级推荐）。5.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：对于怀疑远处转移、淋巴结转移，或评估原发肿瘤良恶性性质不明确者推荐使用，对淋巴结转移诊断灵敏度约75%，对远处转移灵敏度约85%，不推荐常规用于可切除患者术前分期（2B级推荐）。（三）血清肿瘤标志物1.糖类抗原19-9（CA19-9）：为胆管癌首选肿瘤标志物，诊断cutoff值为37U/ml时，灵敏度约70%-80%，特异度约75%-80%，合并胆道梗阻引流后CA19-9仍持续升高需高度怀疑恶性，梗阻缓解后下降者需结合影像学综合判断（1A级推荐）。2.癌胚抗原（CEA）：诊断灵敏度约30%-50%，特异度约70%-80%，联合CA19-9可提高诊断效能（1A级推荐）。3.糖类抗原125（CA125）：对胆管癌诊断灵敏度约40%-50%，可辅助评估腹膜转移（2A级推荐）。（四）病理诊断病理诊断为胆管癌确诊金标准，推荐遵循以下原则：1.标本获取：可切除患者推荐术前尽量避免穿刺活检，避免针道转移风险；不可切除拟行全身治疗或新辅助治疗者，推荐经皮肝穿刺或ERCP获取组织标本，细胞学检查仅用于无法获取组织学标本时，优先获取组织学标本明确病理分型及分子检测（1A级推荐）。2.病理分型：根据WHO2021版消化系统肿瘤分类，胆管癌主要病理类型为腺癌（占90%以上），其他少见类型包括腺鳞癌、鳞癌、神经内分泌肿瘤、粘液表皮样癌等；腺癌按形态分为大胆管型腺癌和小胆管型腺癌，小胆管型iCCA多见，预后优于大胆管型。3.分子病理：所有不可切除或转移性胆管癌，推荐常规行二代测序（NGS）检测，检测靶点包括：IDH1/IDH2、FGFR2、BRAF、HER2、KRAS、NRAS、BRCA1/BRCA2、NTRK、MSI/dMMR、TMB等，用于指导靶向及免疫治疗选择（1A级推荐）。可切除患者若存在高危复发因素，推荐术后行分子检测明确复发风险及辅助治疗方案（2A级推荐）。（五）鉴别诊断需要鉴别疾病包括：胆管结石合并炎性狭窄、肝细胞癌侵犯胆管、胆道良性肿瘤、胰腺癌侵犯胆管、转移性淋巴结压迫胆管、原发性肝癌、肝脓肿等。五、分期推荐采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统：（一）T分期（原发肿瘤）Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌；iCCAT分期：T1：肿瘤直径≤5cm，单发，无血管侵犯；T2：肿瘤直径>5cm，单发，或多发肿瘤，或任何大小肿瘤侵犯门静脉/肝动脉分支；T3：肿瘤侵犯门静脉主干或对侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯两侧门静脉或两侧肝动脉，或侵犯一侧门静脉+对侧肝动脉；pCCA/dCCAT分期：T1：肿瘤局限于胆管壁；T2：肿瘤侵犯超出胆管壁；T3：肿瘤侵犯胆囊、肝脏、胰腺、十二指肠等周围器官；T4：肿瘤侵犯腹主动脉或门静脉主干/肠系膜上动脉。（二）N分期（区域淋巴结）Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移。（三）M分期（远处转移）M0：无远处转移；M1：存在远处转移。（四）整体分期分期TNM组合5年生存率（中国人群）I期T1N0M0iCCA55%，pCCA45%，dCCA50%II期T2N0M0iCCA30%，pCCA25%，dCCA30%III期T3N0M0，任何TN1M010%-15%IV期T4任何NM0，任何TN2M0，任何T任何NM1<2%（一）可切除胆管癌的治疗可切除定义：I-III期无远处转移，肿瘤未侵犯重要血管（pCCA要求肿瘤未侵犯双侧二级胆管以上、未侵犯门静脉主干/双侧肝动脉，预留肝脏体积足够），R0切除可实现者。1.手术治疗（核心治疗）iCCA：推荐解剖性肝切除，要求切缘≥1cm，R0切除为目标，合并肝硬化者预留残余肝脏体积需≥30%，无肝硬化者需≥20%（1A级推荐）；对于肿瘤直径≤2cm的单发iCCA，可选择局部切除，但需保证R0切缘（2B级推荐）；常规清扫区域淋巴结（肝十二指肠韧带、肝动脉旁、胰头后方淋巴结），至少清扫≥6枚淋巴结明确分期（1A级推荐）。pCCA：推荐采用围肝门切除联合半肝/扩大半肝切除+区域淋巴结清扫，要求R0切除，常规切除受累血管并行血管重建，对于门静脉侵犯者行门静脉切除重建可提高R0切除率，改善预后（1A级推荐）；Bismuth-CorletteI/II型pCCA可选择局部肝切除+淋巴结清扫，III/IV型推荐半肝/扩大半肝切除（1A级推荐）。dCCA：推荐胰十二指肠切除术（Whipple术），要求R0切除，常规清扫区域淋巴结，对于高龄、合并严重基础疾病无法耐受Whipple术者，可选择局部切除+区域淋巴结清扫（1A级推荐）；位于中段胆管者若肿瘤较小无淋巴结转移可选择胆管局部切除+淋巴结清扫，下段胆管必须行Whipple术。2.术前胆道引流（PBD）推荐指征：pCCA/dCCA合并梗阻性黄疸，总胆红素>171μmol/L（10mg/dl），预计需要切除大范围肝组织（≥半肝）者，推荐术前引流预留肝脏胆管，引流至总胆红素下降至<85.5μmol/L（5mg/dl）后再行手术（1A级推荐）；总胆红素<171μmol/L或仅需小范围肝切除者，不推荐常规术前引流（2A级推荐）。优先推荐经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），ERCP引流仅用于无法行PTCD者（2B级推荐）。3.术后辅助治疗R0/R1切除术后，淋巴结阳性、切缘阳性、肿瘤直径>5cm、血管侵犯、神经侵犯均为高危复发因素，推荐术后辅助治疗：基于吉西他滨联合顺铂（GP）方案辅助化疗6周期，可降低复发风险20%，提高5年生存率约10%（1A级推荐，基于III期临床研究PRODIGE-12结果：辅助GP对比观察组，中位无复发生存期DFS30.5个月vs18.1个月，HR0.75，P=0.03）；切缘阳性（R1）者，可辅助联合局部放疗，剂量50-56Gy，可提高局部控制率（2A级推荐）；存在可靶向驱动基因突变（如FGFR2融合、IDH1突变等）者，R0切除后不推荐常规辅助靶向治疗，高危复发者可参加临床试验（2B级推荐）；MSI-H/dMMR患者，术后辅助可选择帕博利珠单抗单药治疗（2A级推荐）。R2切除（肉眼残留）者，按不可切除局部晚期胆管癌治疗。（二）交界可切除胆管癌的治疗交界可切除定义：肿瘤侵犯重要血管，但技术上可实现R0切除，残余肝脏体积不足，或合并少量区域淋巴结转移，无远处转移者。推荐首选新辅助治疗后再评估手术，新辅助方案选择GP方案化疗2-4周期后复查，若肿瘤缩小降级，推荐行根治性切除，术后补充辅助治疗（1A级推荐）；新辅助治疗后进展者，转为不可切除，按晚期胆管癌系统治疗（1A级推荐）。对于合并梗阻性黄疸者，新辅助治疗前先行胆道引流减黄，再行新辅助治疗（1A级推荐）。（三）不可切除局部晚期/转移性胆管癌的治疗1.一线治疗无驱动基因突变，非MSI-H/dMMR：推荐吉西他滨联合顺铂（GP）方案为标准一线方案，吉西他滨1000mg/m²d1、d8，顺铂25mg/m²d1、d8，每3周一次，共6-8周期，中位OS约11.7个月，优于单药吉西他滨（1A级推荐，基于ABC-02研究及中国人群验证数据）；对于体力状态评分PS1分，无法耐受顺铂者，可选择吉西他滨联合替吉奥（GS）方案，中位OS约10个月，非劣效于GP方案，毒性更低（1A级推荐），或吉西他滨联合奥沙利铂（GEMOX）方案，也为可选一线方案（2A级推荐）。驱动基因阳性靶向治疗：FGFR2融合/重排：推荐佩米替尼（pemigatinib）或英菲格拉替尼作为一线优选方案，佩米替尼客观缓解率（ORR）约36%，中位OS约21.1个月，优于化疗（1A级推荐，基于FIGHT-202研究中国人群数据）；IDH1突变：推荐艾伏尼布，ORR约23%，中位OS约10.3个月，优于安慰剂（1A级推荐，基于ClarIDHy研究结果）；BRAFV600E突变：推荐达拉非尼联合曲美替尼，ORR约47%，中位OS约14.5个月（1A级推荐）；HER2扩增/过表达：推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗或吡咯替尼，ORR约30%-40%（2A级推荐，基于MyPathway研究结果）；NTRK融合：推荐拉罗替尼或恩曲替尼，ORR约75%（1A级推荐）；BRCA1/2突变：推荐奥拉帕利维持治疗（2A级推荐）。MSI-H/dMMR或TMB-H（TMB≥10mut/Mb）：推荐帕博利珠单抗单药一线治疗，ORR约40%-50%（1A级推荐）。一线化疗联合免疫治疗：对于PD-L1CPS≥1，无驱动基因突变者，推荐GP方案联合度伐利尤单抗，中位OS约12.8个月，优于单纯化疗，11.1个月，HR0.76，P=0.001（1A级推荐，基于TOPAZ-1研究结果），为目前标准一线方案。2.二线治疗一线治疗失败后，PS评分0-1分者推荐二线治疗：未接受过靶向治疗且存在驱动基因突变者，优先选择对应靶向药物治疗（1A级推荐）；无驱动基因突变者，吉西他滨经治后，可选择5-FU联合奥沙利铂（FOLFOX）方案，中位OS约6.2个月，优于最佳支持治疗（1A级推荐，基于ABC-03研究结果）；可选择瑞戈非尼或阿帕替尼，中位OS约6-8个月，优于安慰剂（2A级推荐）；免疫治疗：帕博利珠单抗单药用于PD-L1阳性患者，ORR约10%-15%（2B级推荐）。（四）局部治疗1.胆道引流减黄：不可切除pCCA/dCCA合并梗阻性黄疸，推荐先行胆道引流减黄，可选择PTCD或ERCP内置支架，优先推荐塑料支架用于预期生存期<3个月，金属支架用于预期生存期>3个月（1A级推荐）。2.消融治疗：不可切除的iCCA，肿瘤直径<5cm，病灶数目≤3个，无远处转移者，推荐经皮射频消融或微波消融，可获得局部控制，中位OS约12-1