中国IgA肾病诊疗指南2025版

中国IgA肾病诊疗指南2025版一、定义与流行病学IgA肾病（IgAN）是指以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉积，伴或不伴其他免疫球蛋白沉积的原发性肾小球疾病，是我国最常见的原发性肾小球疾病，也是终末期肾病（ESRD）的主要病因之一。我国原发性肾小球疾病中IgA肾病占比为40%~47.5%，10年、20年肾脏生存率分别为85%、65%，约30%~40%的患者在诊断后20年内进展至ESRD。相较于西方国家，我国IgA肾病患者发病年龄更年轻，中位发病年龄为30岁，青年人群（18~44岁）占比达71.2%，且病理损伤更严重，临床表现更重。二、诊断与分层评估（一）诊断标准1.病理诊断：肾活检免疫病理是IgA肾病诊断的金标准，诊断要点为：肾小球系膜区可见IgA为主的免疫球蛋白沉积，可伴IgG、IgM沉积，排除继发性IgA肾病即可诊断。对于免疫荧光提示系膜区IgA沉积强度≤1+，且临床无蛋白尿、血尿表现者，需结合光镜、电镜结果综合判断，避免过度诊断。2.排除继发性IgA肾病：诊断原发性IgA肾病必须排除以下继发性疾病：过敏性紫癜性肾炎：典型皮疹、关节痛、腹痛病史，病理可与原发性IgA肾病完全一致，需结合病史鉴别；狼疮性肾炎：多系统受累表现，抗核抗体、抗ds-DNA等自身抗体阳性，免疫病理多呈“满堂亮”；乙肝病毒相关性肾炎：乙肝病毒血清学阳性，肾组织可见乙肝病毒抗原沉积；丙肝病毒相关性肾炎：丙肝病毒感染病史，可伴冷球蛋白血症；自身免疫性疾病：干燥综合征、类风湿关节炎等，多存在相应自身抗体及系统受累表现；恶性肿瘤相关性：淋巴瘤、肺癌等，多伴随肿瘤相关临床表现。（二）危险分层推荐基于临床指标+病理分级的联合分层方案，指导治疗决策：1.低危组：尿蛋白定量<0.5g/24h，eGFR≥90ml/min/1.73m²，病理牛津分类MEST-C评分M0E0S0T0C0，10年进展至ESRD风险<5%；2.中危组：尿蛋白定量0.5~1.0g/24h，eGFR60~89ml/min/1.73m²，病理评分≤1项非慢性损伤（M1/E1/S1），10年进展风险5%~20%；3.高危组：尿蛋白定量>1.0g/24h，eGFR30~59ml/min/1.73m²，病理评分≥1项慢性损伤（T1/T2，C1/C2），10年进展风险20%~50%；4.极高危组：尿蛋白定量>3.0g/24h，eGFR<30ml/min/1.73m²，病理提示T2/C2病变，10年进展至ESRD风险>50%。注：尿蛋白定量均采用规范留取的24小时尿标本检测，若无法留取24小时尿，可采用尿蛋白肌酐比值（ACR）替代：ACR<50mg/g对应24小时尿蛋白<0.5g，ACR50~100mg/g对应0.5~1.0g，ACR>100mg/g对应>1.0g。（三）评估项目1.基线评估：临床：血压、体重指数，24小时尿蛋白定量、ACR，尿常规，肾功能（Scr、eGFR，推荐采用CKD-EPI公式计算），血尿酸，血脂，血糖，血清IgA/C3比值，自身抗体，传染病筛查；病理：所有原发性IgA肾病均采用牛津分类MEST-C评分：M（系膜增生：M0<50%系膜增生，M1≥50%）、E（内皮增生：E0无，E1有）、S（节段硬化：S0无，S1有）、T（肾小管萎缩/间质纤维化：T0<25%，T125%~50%，T2>50%）、C（新月体：C0无，C1<25%，C2≥25%），每一项病变均与肾脏预后独立相关，T、C病变对预后预测价值最高。2.随访评估：低危组：每3~6个月监测血压、尿蛋白、肾功能；中高危组：每1~3个月监测，治疗达标后每3个月监测；极高危组：每1~2个月监测，评估治疗反应及肾功能变化。三、一般治疗1.生活方式干预：戒烟：吸烟可使IgA肾病进展风险升高2.2倍，所有患者需严格戒烟，避免二手烟暴露；体重管理：BMI维持在18.5~23.9kg/m²，肥胖患者（BMI≥28kg/m²）每减重10%可使尿蛋白下降20%以上；饮食：推荐低盐饮食，钠盐摄入<5g/d，合并高血压者<3g/d；肾功能正常者蛋白质摄入0.8~1.0g/kg/d，eGFR<60ml/min/1.73m²者蛋白质摄入0.6~0.8g/kg/d，合并高尿酸者限制嘌呤摄入；运动：推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动，避免过度劳累。2.血压控制：目标值：尿蛋白<1g/d者血压控制<130/80mmHg；尿蛋白≥1g/d者血压控制<125/75mmHg；首选药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），起始采用标准剂量，可逐步滴定至最大耐受剂量，不推荐ACEI联合ARB。血肌酐升高超过基础值30%为可耐受范围，若超过50%需停药排查肾动脉狭窄等诱因；联合用药：ACEI/ARB未达标者，加用长效钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂（eGFR<30ml/min改用袢利尿剂），再未达标可加用β受体阻滞剂或ARB/ACEI联合脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。3.危险因素控制：高尿酸血症：非布司他、别嘌醇均可用于eGFR<30ml/min患者，目标血尿酸<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L；血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<2.6mmol/L，合并心血管危险因素者<1.8mmol/L，首选他汀类药物，不能耐受者加用依折麦布；抗凝：肾病综合征（血清白蛋白<25g/L）且血栓风险高者，可给予低分子肝素预防性抗凝。四、免疫抑制治疗根据危险分层制定分层治疗方案：（一）低危组（尿蛋白<0.5g/24h，肾功能正常）无需免疫抑制治疗，仅给予优化支持治疗（RAS阻断剂+生活方式干预），长期规律随访即可，避免过度免疫抑制带来的不良反应。（二）中危组（尿蛋白0.5~1.0g/24h，eGFR≥60ml/min）经3~6个月优化支持治疗后，尿蛋白仍维持在0.5~1.0g/24h者，可考虑给予中小剂量糖皮质激素治疗：泼尼松0.4~0.5mg/kg/d，治疗8周后逐渐减量，总疗程6~12个月，不推荐常规使用细胞毒药物或其他免疫抑制剂。Meta分析证实，该方案可使52%的患者尿蛋白降低≥50%，肾脏进展风险下降31%。（三）高危组（尿蛋白>1.0g/24h，经3~6个月优化支持治疗后尿蛋白仍未下降）1.糖皮质激素方案：推荐方案：口服泼尼松0.6~0.8mg/kg/d（最大剂量不超过60mg/d），维持8~12周后逐渐减量，每2~4周减量5~10mg，减至10~15mg/d维持，总疗程12~24个月。对于eGFR≥60ml/min、病理以活动性病变（M1E1）为主的患者，也可采用间断激素冲击治疗：甲泼尼龙500mg静滴，每日1次，连用3天，后续改为口服泼尼松0.4~0.5mg/kg/d维持，总疗程12个月，不良反应发生率低于持续大剂量口服激素。激素使用禁忌：活动性消化道溃疡、严重骨质疏松、未控制的糖尿病、严重感染、严重精神疾病，eGFR<30ml/min者需减量使用。2.激素联合免疫抑制剂方案：对于以下情况，推荐激素联合免疫抑制剂：①口服激素治疗3~6个月尿蛋白未达标（下降<50%）；②病理提示活动+慢性病变混合（T1，C1）；③eGFR30~59ml/min；④尿蛋白>3.0g/24h。钙调磷酸酶抑制剂（CNI）：他克莫司或环孢素A，他克莫司血药浓度维持在4~8ng/ml，环孢素A维持在100~150ng/ml，联合中小剂量激素，可显著提高尿蛋白缓解率，适用于年轻、希望保留生育功能的患者，总疗程12~24个月，缓慢减量避免复发，需监测血糖、肾功能、血压。吗替麦考酚酯（MMF）：起始剂量1.0~1.5g/d，分两次口服，维持剂量1.0g/d，联合中小剂量激素，适用于病理增生性病变明显、不耐受CNI不良反应的患者，中国人群研究证实，MMF联合激素可使48%的大量蛋白尿患者获得完全缓解，10年肾脏生存率较单纯激素提高11%，不良反应低于环磷酰胺。环磷酰胺（CTX）：仅用于病理活动病变重（C2，大量新月体）、肾功能快速进展的患者，累积剂量不超过8~10g，可采用静脉冲击方案（0.6~0.8g/m²体表面积，每月1次，连用6次），后续改为口服维持，需监测性腺毒性、骨髓抑制、感染风险，不推荐作为一线维持治疗。（四）极高危组（eGFR<30ml/min，病理T2/C2病变）既往认为eGFR<30ml/min不推荐免疫抑制治疗，近年研究显示，对于仍存在活动性尿蛋白（>1.0g/24h）、病理仍有活动性病变（E1/C1）且肾功能快速进展的患者，给予中小剂量激素联合低剂量CNI或MMF治疗，可延缓肾功能进展，降低ESRD发生率，不推荐大剂量激素或环磷酰胺，避免严重不良反应。对于eGFR<15ml/min已经进入透析阶段的患者，按ESRD常规透析/肾移植管理。（五）复发患者的治疗IgA肾病缓解后复发定义为：完全缓解后尿蛋白再次升高至>1.0g/24h，或部分缓解后尿蛋白升高超过基础值2倍，排除感染、劳累等诱因后，可重新启动原有效免疫抑制方案，优先选择不良反应更低的MMF或CNI方案，避免重复使用环磷酰胺累积毒性。五、新型靶向治疗近年基础研究证实IgA肾病为自身免疫性疾病，糖基化缺陷IgA1（gd-IgA1）及其自身抗体是发病核心环节，新型靶向药物已获批临床应用：1.布地奈德迟释制剂（Nefecon）：靶向回肠派尔集合淋巴结，减少gd-IgA1产生，全球Ⅲ期临床研究证实，治疗9个月后，布地奈德迟释制剂16mg/d联合RAS阻断剂，可使尿蛋白较基线降低31%，eGFR年下降速率减慢40%，不良反应低于全身激素，推荐用于经优化支持治疗和激素/免疫抑制剂治疗后仍未缓解的高危患者，eGFR≥20ml/min即可使用，总疗程12个月，维持治疗可延长至24个月。我国获批适应症为原发性IgA肾病伴尿蛋白>1g/d，可作为一线用药选择。2.Sparsentan：双靶点ARB/内皮素受体拮抗剂，Ⅲ期临床研究证实，治疗110周后，Sparsentan较最大剂量ARB可使尿蛋白降低49.8%，ESRD或肾脏死亡风险降低40%，不良反应发生率与ARB相当，推荐用于合并大量蛋白尿、高血压的高危患者，eGFR≥30ml/min即可使用。3.其它靶向药物：抗CD20单抗（利妥昔单抗）目前仅推荐用于合并自身抗体阳性、gd-IgA1水平显著升高的难治性患者，不推荐常规使用；补体抑制剂依库珠单抗仅用于新月体性IgA肾病合并补体异常激活者，不常规推荐。六、特殊类型IgA肾病的处理1.肉眼血尿发作：多数与上呼吸道感染相关，若一过性肉眼血尿伴肾功能一过性下降，无少尿、新月体形成者，给予抗感染、支持治疗，多数可自行恢复；若肉眼血尿持续不缓解，合并急性肾损伤、病理提示大量新月体，给予甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗。2.新月体性IgA肾病：病理提示新月体占比≥25%，伴肾功能快速进展者，给予甲泼尼龙冲击（500mg/d静滴连用3天），后续改为口服激素联合环磷酰胺治疗，若合并抗GBM抗体阳性按抗GBM肾炎处理。3.肾病综合征表现的IgA肾病：病理表现为微小病变合并系膜区IgA沉积者，按微小病变治疗方案，给予足量激素治疗，多数缓解良好；病理表现为弥漫增生、硬化者，按高危/极高危方案给予激素联合免疫抑制剂治疗。4.妊娠期IgA肾病：孕前评估尿蛋白<0.5g/24h、肾功能正常（eGFR≥60ml/min）可妊娠；妊娠期间血压控制目标<130/80mmHg，RAS阻断剂需孕前停用，改用拉贝洛尔、CCB类药物控制血压；不推荐在妊娠期间使用激素以外的免疫抑制剂，若病情活动必须用药，可选择中小剂量泼尼松，禁用MMF、CTX、CNI；产后6周复查评估肾功能及尿蛋白，重新启动治疗。七、预后随访IgA肾病为慢性进展性疾病，长期规律随访可显著改善预后：1.治疗达标定义：完全缓解为尿蛋白<0.3g/24h，部分缓解为尿蛋白<0