中国创伤失血性休克诊疗指南2025版

中国创伤失血性休克诊疗指南2025版1定义与流行病学创伤失血性休克（TraumaticHemorrhagicShock,THS）指创伤导致机体短时间内大量失血，有效循环血容量锐减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱、功能受损的病理生理过程，是创伤早期死亡的首要原因。我国创伤发病率约为3.0‰~4.5‰，每年因创伤死亡超70万人，其中40%~50%的创伤早期死亡归因于失血性休克，严重创伤合并失血性休克患者的院外死亡率达30%以上，院内病死率约15%~25%。2病理生理机制THS的病理生理过程可分为三个阶段：1.代偿期：失血后有效循环血量减少，交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，收缩外周及内脏小血管，优先保证心、脑等重要脏器灌注，心率增快、血压可维持正常或轻度升高，易漏诊。2.失代偿期：持续低灌注导致微循环障碍，毛细血管前括约肌舒张、后括约肌持续收缩，血液淤滞，有效循环血量进一步减少，组织缺氧加重，无氧代谢产生大量乳酸，引发乳酸性酸中毒。3.不可逆期：持续缺血缺氧导致血管内皮损伤、炎症级联反应激活，凝血功能紊乱，诱发弥散性血管内凝血（DIC），同时多器官灌注障碍引发多器官功能障碍综合征（MODS），死亡率超过50%。近年来研究证实，创伤后组织损伤引发的损伤相关分子模式（DAMP）激活固有免疫反应，可加重血管通透性增加、凝血紊乱，是THS远隔器官损伤的核心机制之一。3早期诊断与风险分层3.1早期识别THS诊断需结合创伤史、症状体征、辅助检查综合判断，所有创伤患者均需首先排除失血性休克。核心诊断指标见表1：指标代偿期休克失代偿期休克重度休克收缩压（SBP）90~140mmHg70~89mmHg<70mmHg脉搏（次/分）100~120121~140>140或触不清脉搏血氧饱和度（SpO₂）>95%90%~95%<90%意识状态清楚，轻度烦躁烦躁不安，意识模糊嗜睡，昏迷皮肤温度正常，肢端发凉肢端苍白湿冷全身湿冷，发绀尿量（ml/h）25~5010~24<10碱剩余（BE，mmol/L）-3~-6-6~-10<-10血乳酸（mmol/L）2~44~10>103.2损伤评估与出血定位推荐对所有怀疑失血性休克的创伤患者采用“损伤控制评估流程”快速定位出血：1.院外/急诊首阶段评估：首先通畅气道，评估呼吸循环，同时通过快速查体判断可压迫的外出血，对闭合性创伤，采用FAST（创伤重点超声评估）+床旁胸部X线+骨盆平片筛查，FAST对腹腔内出血诊断敏感度为85%~90%，特异度95%以上，可在2~5分钟内完成；对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤、血流动力学不稳定的闭合性创伤，无需影像学检查直接送手术室；对于血流动力学稳定的患者，可进一步行CT血管造影（CTA）检查，对实质脏器损伤、血管损伤出血诊断敏感度达98%以上。2.风险分层：根据损伤严重程度、生理指标将THS分为低危、中危、高危，分层指导治疗：低危：SI<1，血乳酸<2mmol/L，BE>-3mmol/L，估计失血量<15%总血容量（成人<750ml），死亡风险<5%；中危：SI1~1.5，血乳酸2~4mmol/L，BE-6~-3mmol/L，估计失血量15%~30%总血容量（成人750~1500ml），死亡风险5%~15%；高危：SI>1.5，血乳酸>4mmol/L，BE<-6mmol/L，估计失血量>30%总血容量（成人>1500ml），合并重度颅脑创伤、凝血功能异常，死亡风险>15%。4急诊处理流程THS需遵循“先救命后治伤，控制出血优先，损伤控制外科”的原则，按照标准化流程处理：1.即刻止血：对于可见外出血，立即采用局部加压止血，推荐使用无菌敷料加压包扎，止血有效率达90%以上；对于肢体位置深的大出血，加压止血无效时，可使用止血带：推荐使用充气式止血带，结扎位置为伤口近心端，上肢压力维持250~300mmHg，下肢300~350mmHg，记录结扎时间，每小时放松1~2分钟，总结扎时间不超过6小时，避免长时间结扎导致肢体坏死。对于躯干、腹股沟、颈部难以加压止血的损伤，可应用止血纱布、止血棉压迫止血，不推荐盲目钳夹止血。对于骨盆骨折合并大出血，可立即使用骨盆捆绑带固定，减少盆腔容积，降低出血速度，可使失血量减少30%~40%。2.气道与呼吸管理：对于意识障碍（GCS≤8分）、合并颌面胸部创伤、氧合难以维持的患者，尽早建立人工气道，采用保护性肺通气策略，潮气量6~8ml/kg，PEEP5~10cmH₂O，维持SpO₂≥94%，PaO₂≥80mmHg，避免过度通气导致PaCO₂<35mmHg，减少颅内压升高同时，避免过度通气加重冠脉、脑灌注不足。3.静脉通路建立：推荐建立1~2条16G~14G外周静脉通路，对于穿刺困难的患者，1分钟内未建立有效通路立即行超声引导下中心静脉置管或骨髓腔穿刺置管，骨髓腔输液的流速可达50~100ml/h，药物吸收速度与静脉相当，是休克患者无法建立静脉通路的首选替代方案，禁忌证为穿刺部位骨折、感染。5液体复苏策略5.1复苏目标与策略选择推荐根据休克风险分层选择复苏策略：低危休克：即刻足量液体复苏，维持有效循环灌注；中高危未控制出血的失血性休克：推荐延迟性限制性液体复苏，维持收缩压在80~90mmHg，直到出血得到控制；对于合并颅脑创伤（GCS<8分）的患者，维持SBP≥110mmHg，保证脑灌注；复苏终点目标：早期目标为血乳酸≤2mmol/L，BE≥-3mmol/L，SI<1，尿量≥0.5ml/(kg·h)，混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥65%，后期目标为组织灌注完全恢复，避免过度复苏引发腹腔间隔室综合征（ACS）。5.2液体种类选择1.晶体液：首选平衡盐晶体液（乳酸林格液、醋酸林格液），不推荐使用0.9%氯化钠作为常规复苏液体，大量输注0.9%氯化钠会引发高氯性酸中毒，加重肾功能损伤，升高死亡率，Meta分析显示，平衡晶体液复苏相比生理盐水可降低急性肾损伤发生率15%，降低THS患者死亡率约8%。晶体液复苏的补充比例为失血量:晶体液=1:3。2.胶体液：对于低白蛋白血症患者，可联合使用白蛋白，不推荐常规使用羟乙基淀粉，大量输注羟乙基淀粉会增加急性肾损伤风险和出血风险，分子量>200kD的羟乙基淀粉禁忌用于THS复苏。3.液体输注剂量控制：不推荐首24小时输注超过3500ml晶体液（成人），过度液体复苏会加重出血、稀释性凝血功能障碍，增加ACS发生率，据统计，过度复苏的THS患者MODS发生率升高2~3倍。5.3输血与凝血功能纠正THS患者血液复苏遵循“损伤控制性复苏”，采用“1:1:1”输血方案（红细胞悬液:新鲜冰冻血浆:血小板=1单位:1单位:1单位，每单位分别对应200ml红细胞、200ml血浆、1个治疗量血小板），研究证实，1:1:1方案相比传统比例输血可降低THS患者24小时死亡率约10%，降低出血相关死亡率约15%。1.红细胞输注指征：Hb<70g/L时输注，维持Hb在70~90g/L，对于合并冠脉疾病、严重颅脑创伤的患者，维持Hb≥90g/L；2.凝血功能纠正：输注血浆后纤维蛋白原（Fib）仍<1.5g/L时，补充冷沉淀或纤维蛋白原原，补充剂量为：Fib目标值2g/L，每提升1g/LFib需要补充纤维蛋白原2~4g，或10~15单位冷沉淀；对于创伤后凝血病，推荐尽早使用氨甲环酸（TXA），首剂1g静脉推注（10分钟内），后续1g持续静脉输注24小时，推荐创伤后1小时内给药，CRASH-2研究证实，伤后3小时内给药可降低THS死亡率约15%，不增加血栓事件风险，伤后超过3小时给药不推荐常规使用；对于合并严重创伤性凝血病（INR>2.5，APTT>60s），经血浆、冷沉淀输注无法纠正时，可输注重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa），推荐剂量100μg/kg，不推荐常规预防性使用。3.体温管理：THS患者常合并低体温，低体温<35℃会加重凝血功能障碍，死亡率升高2~3倍，推荐维持核心体温在36~38℃，采用被动保温（保温毯、加热毯）联合主动加温（输液加温器），避免低体温。6出血控制策略6.1手术治疗对于THS合并需要手术止血的损伤，推荐尽早手术，遵循损伤控制外科（DCS）原则，不追求一期彻底修复，操作流程为：1.早期简化手术：快速控制出血、控制污染，手术时间控制在90分钟内，避免长时间手术加重“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血病）；2.重症监护室复苏：纠正凝血功能障碍、低体温、酸中毒，维持内环境稳定；3.二期确定性手术：患者生命体征稳定后（一般24~72小时后）行确定性修复手术。DCS策略可使重度THS患者生存率从40%提升至70%以上。对于严重开放性腹部创伤合并大出血，首选急诊手术探查止血；对于闭合性腹部创伤肝脾破裂，血流动力学不稳定者直接手术，血流动力学稳定者可行保守治疗。6.2介入栓塞治疗对于躯干、四肢、盆腔的非活动性出血，以及实质脏器损伤出血、骨盆骨折出血，血流动力学稳定或经初步复苏血流动力学稳定者，推荐优先行经导管动脉栓塞术（TAE），止血成功率可达90%以上，对于骨盆骨折合并大出血，TAE止血成功率85%~95%，相比外科手术创伤更小，死亡率更低。对于血流动力学不稳定的骨盆骨折大出血，推荐外固定联合紧急TAE止血，可缩短止血时间，降低死亡率。6.3局部止血技术对于骨盆骨折大出血，可采用盆腔填塞止血、髂内动脉结扎，对于肝创面出血，可采用止血纱布、氩气刀止血，对于腹腔大出血合并凝血功能障碍，可采用腹腔纱布填塞，术后24~48小时二次手术取出填塞物，控制出血有效率达80%以上。7特殊类型创伤失血性休克处理7.1合并颅脑创伤的失血性休克严重颅脑创伤合并THS的死亡率高达60%以上，低血压（SBP<90mmHg）单次持续超过10分钟即可显著升高颅脑创伤患者死亡率，因此推荐维持SBP≥110mmHg，保证脑灌注，同时积极控制颅内压，尽早完成CT检查，评估颅脑损伤情况，必要时开颅减压，优先处理颅内血肿合并脑疝，同时处理失血性休克。7.2老年创伤失血性休克老年患者代偿能力差，基础疾病多，即使轻度失血量也可引发明显休克，早期血压正常容易漏诊，推荐对老年创伤患者常规监测血乳酸、SI，早期识别隐匿性休克；复苏阶段避免过度补液，维持心功能，维持SBP90~110mmHg，合并冠心病者维持Hb≥90g/L，监测心功能，避免容量过载引发心力衰竭。7.3妊娠合并创伤失血性休克妊娠晚期孕妇血容量增加30%~40%，失血量达到30%~40%才会出现血压下降，早期休克表现不明显，胎儿对缺氧耐受差，母体轻度缺氧即可引发胎儿窘迫，推荐优先保证母体灌注，维持母体SBP≥90mmHg，尽早完成超声评估母胎情况，若胎儿存活、孕周>24周，母体血流动力学稳定可保胎，若母体病情不稳定，及时剖宫产终止妊娠。8并发症防治8.1腹腔间隔室综合征（ACS）THS复苏后ACS发生率约10%~15%，大量液体复苏、腹腔出血、肠水肿是主要诱因，推荐维持腹内压<20mmHg，对于持续腹内压>25mmHg合并器官功能障碍者，及时行腹腔开减压引流，可降低死亡率约40%。8.2急性创伤性凝血病（ATC）ATC是THS早期死亡的主要原因，发生率约25%~35%，发病机制为组织损伤、消耗性凝血因子丢失、纤溶亢进，推荐尽早筛查凝血功能，每2~4小时复查凝血，早期补充血浆、纤维蛋白原，尽早使用氨甲环酸，纠正低体温，可降低ATC发生率约30%。8.3多器官功能障碍综合征（MODS）MODS是THS晚期死亡的主要原因，死亡率约30%~60%，预防策略为早期恢复组织灌注，控制炎症反应，避免缺血再灌注损伤，早期给予器官支持，呼吸支持采用保护性肺通气，急性肾损伤尽早行连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT推荐指征为：严重酸中毒（pH<7.2）、高钾血症（>6.5mmol/L）、容量过载合并器官功能障碍，可维持内环境稳定，改善预后。9预后评估THS预后与损伤严重程度、受伤到止血时间、复苏质量直接相关，早期独立预