中国克罗恩病诊疗指南(2025版)

中国克罗恩病诊疗指南(2025版)一、概述克罗恩病（Crohn'sDisease，CD）是一种慢性、透壁性、复发缓解性炎症性肠病，可累及全消化道，以末端回肠、右半结肠最为常见，伴随肠外表现，并有合并肿瘤的风险。近年来我国CD发病率快速上升，基于最新国内多中心流行病学数据，2018年我国CD发病率达6.8/10万人，患病率约为45.6/10万人，较10年前增长近2.5倍，发病高峰年龄为15~40岁，占总发病人群的75.2%，儿童CD占比达12.1%，较既往统计升高3.4个百分点。本指南基于国内真实世界研究数据、多中心临床试验成果，结合国际最新共识，更新我国CD诊疗规范，供临床医师参考。二、诊断（一）临床表现CD临床表现异质性强，多数患者以慢性反复发作的腹痛、腹泻、体重下降为核心表现，伴随不同程度的全身症状与肠外受累：1.消化道表现：回肠型CD常表现为右下腹隐痛或痉挛性疼痛，进餐后加重，排便排气后缓解；结肠受累者伴黏液脓血便，需与溃疡性结肠炎鉴别；合并肠狭窄者可出现阵发性绞痛、腹胀、恶心呕吐等肠梗阻表现；肛周病变（肛瘘、肛周脓肿、肛裂）可为25%~33%患者的首发表现，其中10%患者肛周病变先于肠道症状出现超过1年。2.全身表现：约40%患者出现中度发热，急性活动期可出现高热，多与炎症活动、继发感染相关；体重下降见于60%~80%活动期患者，青少年患者可出现生长发育迟缓，表现为身高、体重低于同年龄同性别人群第3百分位数者占儿童CD的41.2%。3.肠外表现：发生率约40%，以皮肤黏膜（结节性红斑12.3%、口腔溃疡15.6%）、关节（外周关节炎11.8%、脊柱关节炎8.7%）、眼部（巩膜炎4.2%、葡萄膜炎1.8%）、肝胆系统（原发性硬化性胆管炎2.1%、非酒精性脂肪肝18.5%）受累最为常见，合并原发性硬化性胆管炎患者的结直肠癌发生风险较普通CD患者升高4.5倍。（二）辅助检查1.实验室检查炎症指标：C反应蛋白（CRP）与粪钙卫蛋白（FC）是评估疾病活动、监测复发的核心指标，活动期CD患者中，CRP升高（>10mg/L）占71.4%，FC>50μg/g提示肠道炎症，FC>250μg/g预测内镜活动的灵敏度为89%、特异度为83%，优于CRP。血清学抗体：抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性率约为60%~70%，核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性率约10%~15%，ASCA阳性/ANCA阴性分型支持CD诊断，对不明原因炎症性肠病的鉴别诊断价值为78%。营养指标：常规监测白蛋白、血红蛋白、前白蛋白、维生素D、叶酸、铁蛋白，约40%活动期患者合并缺铁性贫血，62.5%患者合并维生素D缺乏（血清25-OH-D<20ng/ml），是术后复发的独立危险因素。2.内镜检查结肠镜是CD诊断的首选检查，需完成全结肠检查并进入末端回肠，典型内镜表现包括：节段性、不对称性黏膜炎症，纵行溃疡，卵石征，肠腔狭窄，瘘管。对疑似CD患者需常规取多点活检，推荐每处病变至少取2~4块组织活检，黏膜组织病理发现非干酪样肉芽肿支持CD诊断，阳性率约30%~40%，深度活检可提高阳性率至50%以上。小肠镜：对疑诊小肠CD、内镜下治疗（狭窄扩张、息肉切除）需行小肠镜检查，推荐胶囊内镜阴性且高度怀疑小肠CD者行单/双气囊小肠镜检查，对小肠病变的诊断灵敏度达92%。胶囊内镜作为初筛手段，适用于疑诊CD且无明确肠狭窄证据的患者，对小肠黏膜病变的灵敏度为85%，肠梗阻风险约1.5%。3.影像学检查小肠CT造影（CTE）/小肠磁共振造影（MRE）是评估小肠病变、肠壁炎症、穿透性病变的核心方法，MRE无电离辐射，优先推荐用于年轻患者、需要长期随访监测的患者，对穿透性病变（瘘管、脓肿）的诊断灵敏度为94%、特异度为95%，优于CTE。影像学评估CD活动度的核心指标包括：肠壁增厚>4mm，肠壁强化，肠周脂肪密度增高，淋巴结肿大，梳齿征。经腹超声检查：可用于筛查CD、监测疾病活动，操作简便无辐射，对末端回肠CD的诊断灵敏度为76%~88%，测量肠壁厚度可评估炎症程度，多普勒超声检测肠壁血流信号可辅助区分活动期与缓解期。肛周MRI：是肛周CD的首选评估方法，可清晰显示肛瘘的走行、内口位置、脓肿范围，对分型诊断的准确率达90%以上，推荐所有合并肛周病变的CD患者行肛周MRI检查。4.病理诊断CD病理特点为：透壁性炎症，局灶性、节段性病变，非干酪样坏死性肉芽肿，裂隙溃疡，神经纤维增生。病理诊断需结合临床、影像学、内镜表现综合判断，单次活检未发现肉芽肿不能排除CD诊断。（三）诊断与分型1.诊断标准：CD诊断需结合临床表现、内镜、影像学、病理学综合判断，符合以下要点可诊断：①临床：慢性反复腹痛、腹泻、体重下降，伴/不伴肛周病变、全身炎症表现；②内镜/影像学：节段性透壁性炎症、纵行溃疡、卵石征、肠狭窄、瘘管；③病理：非干酪样肉芽肿，排除肠结核、溃疡性结肠炎、缺血性肠炎等其他疾病。对诊断未明确的患者，归类为炎症性肠病未定型（IBD-U），需随访3~6个月重新评估。2.临床分型按病变部位：基于蒙特利尔分型，分为回肠型（L1）、结肠型（L2）、回结肠型（L3）、上消化道型（L4），我国回结肠型占比最高，约48%，回肠型约32%，结肠型约15%，上消化道型约5%。按疾病行为：分为非穿透非狭窄型（B1）、狭窄型（B2）、穿透型（B3），诊断时约55%患者为B1，25%为B2，20%为B3，随访10年B1患者进展为B2/B3的比例达70%。按疾病活动度：推荐采用克罗恩病活动指数（CDAI）评估，CDAI<150为缓解期，150~220为轻度活动，221~450为中度活动，>450为重度活动；临床研究推荐同时结合简化克罗恩病活动指数（sCDAI）、内镜评分（CDESI）、FC评估，sCDAI<4分为缓解，CDESI<4分为内镜缓解。（四）鉴别诊断需重点鉴别的疾病包括：1.肠结核：最易与CD混淆，肠结核患者多有结核病史或结核接触史，病变多累及回盲部，纵行溃疡少见，病理为干酪样肉芽肿，结核菌素试验（PPD）、γ干扰素释放试验（IGRA）阳性支持结核诊断，诊断困难者可予诊断性抗结核治疗，2~4周症状缓解支持肠结核诊断。2.溃疡性结肠炎：结肠型CD需与UC鉴别，UC为连续弥漫性黏膜炎症，多从直肠逆行向上，无肉芽肿、瘘管、肠狭窄，p-ANCA阳性率更高。3.小肠淋巴瘤：可表现为腹痛、体重下降、肠腔狭窄，影像学可见肠壁不规则增厚、淋巴结肿大，病理活检可发现异型淋巴细胞，免疫组化可明确分型。4.缺血性肠炎：多见于老年患者，有动脉粥样硬化基础，急性起病，腹痛伴便血，病变多局限于左半结肠，多数可自行缓解。5.嗜酸粒细胞性胃肠炎：外周血嗜酸粒细胞升高，病理见大量嗜酸粒细胞浸润，无肉芽肿、透壁性炎症。三、治疗（一）治疗目标与治疗分层1.治疗目标：活动期CD以诱导缓解为目标，即临床症状消失、炎症指标（CRP、FC）正常、内镜下炎症缓解；维持期以深度缓解（临床+内镜+炎症指标缓解）为目标，可降低手术率、住院率、并发症发生率，提高患者生存质量，预防肠道损伤与残疾。2.治疗分层：基于风险分层制定治疗方案：低危：年龄≥40岁，发病时无肛周病变，非穿透/狭窄型，病变局限于回肠/结肠，无明显全身炎症（CRP<10mg/L），首选氨基水杨酸制剂或局部激素治疗。中高危：年龄<40岁，发病时合并肛周病变、穿透/狭窄型病变、广泛肠受累、CRP明显升高（>30mg/L），儿童青少年患者合并生长发育迟缓，推荐早期使用生物制剂联合免疫抑制剂的升阶梯治疗，不推荐逐步升阶梯。（二）活动期诱导缓解治疗1.氨基水杨酸制剂（5-ASA）：仅适用于轻中度结肠型CD活动期，美沙拉嗪剂量为每日3~4g分次口服，对回肠型CD诱导缓解疗效不明确，不推荐常规使用。病变局限于直肠乙状结肠者，可联合美沙拉嗪栓剂/灌肠治疗。2.糖皮质激素：适用于中度活动期CD对5-ASA无效者，诱导剂量为泼尼松0.75~1mg/kg/日（最大剂量不超过60mg/日），症状缓解后逐步减量，总疗程不超过12~16周，避免长期使用激素维持治疗。对重度活动期CD、口服激素无效者，可予静脉滴注甲泼尼龙40~60mg/日，3~5天评估疗效，无效者需转换挽救治疗。布地奈德为局部作用激素，全身不良反应少，适用于轻中度回肠/回盲部CD，剂量为9mg/日，疗程8~12周，全身不良反应发生率仅为泼尼松的40%。3.免疫抑制剂：硫嘌呤类（硫唑嘌呤AZA、6-巯基嘌呤6-MP）：AZA剂量为1.5~2.5mg/kg/日，6-MP为0.75~1.5mg/kg/日，起效时间为3~6个月，不作为诱导缓解的一线单药治疗，用于生物制剂维持治疗的联合用药，用药期间需监测血常规、肝功能，巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性检测可指导用药剂量，降低骨髓抑制风险。甲氨蝶呤（MTX）：对硫嘌呤类不耐受或无效者使用，剂量为15~25mg/周，肌内注射给药疗效优于口服，用药期间需补充叶酸，监测肝肾功能，备孕及妊娠患者禁用。沙利度胺：对难治性CD、合并瘘管者有效，剂量为50~100mg/日睡前口服，不良反应包括嗜睡、周围神经病变、致畸，禁用于妊娠患者。4.生物制剂：目前国内获批用于CD的生物制剂包括：抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂（英夫利西单抗IFX、阿达木单抗ADA）、整合素受体抑制剂（维得利珠单抗VDZ）、白介素-12/23抑制剂（乌司奴单抗UST）、JAK抑制剂（托法替布，仅用于成人难治性CD）。TNF-α抑制剂：是中重度CD一线诱导缓解药物，IFX诱导方案为5mg/kg，第0、2、6周给药，之后每8周维持；ADA诱导方案为160mg/第0周、80mg/第2周，之后每2周40mg维持，对中高危患者，推荐早期联合硫嘌呤类或MTX，可提高药物浓度、降低免疫原性，临床缓解率可达60%~70%，内镜缓解率可达40%~50%。治疗药物监测（TDM）推荐用于疗效不佳或失应答患者，诱导期结束后IFX谷浓度>5μg/ml、ADA谷浓度>7μg/ml提示达标，谷浓度不达标者可缩短给药间隔或增加剂量。维得利珠单抗：为肠道选择性整合素抑制剂，全身不良反应少，尤其适用于合并机会性感染风险高的老年患者、合并既往肿瘤病史患者，诱导方案为300mg，第0、2、6周给药，之后每8周维持，对TNF-α抑制剂失败的患者，临床缓解率可达45%~55%。乌司奴单抗：对中重度CD、合并瘘管患者疗效确切，诱导方案为体重≤85kg者予260mg，体重>85kg者予390mg，第8周予90mg维持，之后每12周给药一次，对TNF-α抑制剂失败患者，1年临床缓解率可达52%，深度缓解率达35%。5.Janus激酶（JAK）抑制剂：托法替布10mg每日2次诱导缓解，3个月后改为5mg每日2次维持，仅推荐用于成人对生物制剂应答不佳的难治性CD，用药期间需监测血栓、感染、血脂异常风险。6.手术治疗挽救治疗：对重度活动期CD，静脉激素治疗3~5天无效者，及时转换生物制剂或手术治疗，不推荐长期使用激素拖延治疗，增加并发症风险。（三）维持期缓解治疗1.氨基水杨酸制剂仅适用于结肠型CD术后维持，对中重度活动性CD维持缓解疗效不佳，不推荐常规使用。糖皮质激素不能用于维持治疗，激素诱导缓解后需换用免疫抑制剂或生物制剂维持。2.低危患者可予硫嘌呤类维持，AZA剂量1.5~2.5mg/kg/日，需长期维持用药，停药后5年复发率可达60%以上。3.中高危患者推荐生物制剂维持治疗，基于诱导缓解的药物选择，维持治疗疗程推荐不少于1年，对持续深度缓解2年以上的患者，可考虑逐步降级停药，停药后需每3个月监测FC、CRP，复发后重新启动治疗仍有效。4.联合治疗：对中高危患者，生物制剂联合免疫抑制剂的疗效优于单药治疗，可提高深度缓解率，降低失应答率，对年龄>65岁、合并感染风险高的患者，优先推荐生物制剂单药维持。（四）特殊类型CD的治疗1.肛周CD：控制脓肿为首要治疗，对脓肿>2cm者先行外科引流，之后启动全身抗炎治疗；对单纯低位肛瘘，可直接行瘘管切开；对高位复杂性肛瘘，引流后推荐TNF-α抑制剂联合免疫抑制剂治疗，可使40%~60%患者获得瘘管愈合，合并直肠炎者需同时控制肠道炎症，长期不愈者需考虑直肠切除。2.儿童青少年CD：治疗目标为诱导缓解、促进生长发育，中重度活动期推荐早期使用生物制剂，可有效改善生长发育，诱导缓解后维持深度缓解，不影响生长发育，禁用MTX，AZA需按体重调整剂量，监测恶性肿瘤风险。3.妊娠期CD：维持疾病缓解是降低不良妊娠结局的核心，病情缓解者可正常妊娠，妊娠期避免使用MTX、沙利度胺，TNF-α抑制剂、VDZ、UST在妊娠期可安全使用，推荐妊娠早中期停用，妊娠晚期停药以减少胎儿药物暴露，AZA可在充分评估获益风险后使用。4.瘘管型CD：对脓肿引流后，推荐TNF-α抑制剂联合免疫抑制剂治疗，一线治疗失败者可换用UST，约50%患者可获得瘘管闭合，长期不愈合并发症者需手术治疗。5.狭窄型CD：炎性狭窄无明显纤维化者可予抗炎治疗，纤维性狭窄合并症状性肠梗阻者，推荐内镜下球囊扩张，短段狭窄（<5cm）扩张成功率可达70%~80%，扩张后复发者可重复扩张，合并瘘管、多发狭窄者需手术治疗。（五）手术治疗与术后复发预防1.手术指征：CD手术指征包括：药物治疗无效的重度活动期CD，合并肠梗阻、瘘管、脓肿、穿孔、大出血、癌变，儿童患者合并生长发育迟缓药物治疗无效。手术原则为切除病变肠段，尽可能保留正常肠管，避免短肠综合征。2.术后复发预防：CD术后复发率高，1年复发率约20%~30%，5年复发率约40%~60%，10年复发率约70%~80%。高危复发因素包括：术前病变穿透/狭窄、首次手术年龄<30岁、吸烟、肛周病变史、术前活动期未缓解。预防方案：低危患者术后予5-ASA维持，中高危患者推荐术后2周内启动生物制剂维持治疗，可降低1年内镜复发率约30%，推荐术后6~12个月复查结肠镜评估复发，FC升高提示复发，及时调整治疗方案。（六）并发症处理1.肠狭窄肠梗阻：纤维性狭窄需手术或内镜扩张，炎性狭窄予抗炎治疗，禁食、胃肠减