中国类风湿关节炎诊疗指南2025版

中国类风湿关节炎诊疗指南2025版一、概述类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、系统性自身免疫性疾病，基本病理改变为滑膜关节慢性炎症，可导致关节软骨和骨破坏，最终造成关节畸形和功能丧失。我国RA患病率为0.42%，总患病人群超500万，男女患病比约为1:4，可发生于任何年龄，发病高峰为30~50岁。RA可并发肺间质病变、心血管疾病、恶性肿瘤、抑郁焦虑等多系统受累疾病，我国RA患者1年、5年、10年生存率分别为95.6%、86.6%、76.2%，未经规范治疗的患者3年关节畸形发生率超70%，致残率可达53%，严重影响患者生活质量，加重社会医疗负担。本指南基于近年RA领域循证医学进展，结合我国临床实际制定，旨在规范RA的诊断与治疗，改善患者预后。二、诊断与病情评估（一）分类标准推荐采用2010年ACR/EULARRA分类标准，结合我国临床实践调整适用方案：对存在至少1个关节的临床滑膜炎，且排除其他已知疾病导致的关节炎，依据以下项目积分≥6分即可诊断RA：1.受累关节：1个大关节（0分）；2~10个大关节（1分）；1~3个小关节（2分）；4~10个小关节（3分）；超过10个关节且至少包含1个小关节（5分）。2.血清学（至少需要1项检测结果）：RF和抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体均阴性（0分）；RF或抗CCP抗体低滴度阳性（2分）；RF或抗CCP抗体高滴度（>3倍正常上限）阳性（3分）。3.急性时相反应物（至少需要1项检测结果）：CRP和ESR均正常（0分）；CRP或ESR异常（1分）。4.病程：症状持续<6周（0分）；症状持续≥6周（1分）。对于病程<6周的疑似患者，建议密切随访，每2~4周复查炎症指标与自身抗体，避免过度诊断与漏诊。（二）早期诊断要点1.对存在持续性对称性多关节肿痛（尤其累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节）、晨僵持续≥30分钟的患者，需高度怀疑RA，尽早完善血清学与影像学检查。2.抗CCP抗体对RA诊断的特异性达96%~98%，敏感性达60%~80%，可在RA发病前5~10年检出，是早期诊断的核心指标；RF敏感性约70%，特异性约85%，约5%健康人群可出现低滴度阳性，需结合临床判断。3.肌肉骨骼超声（MSUS）可发现临床无明显症状的亚临床滑膜炎、骨侵蚀，对早期RA的诊断敏感度高于体格检查与常规X线，建议对疑似RA患者常规行双侧腕、手小关节超声检查；对超声提示存在滑膜增生、血流信号增多的疑似病例，可提早启动干预。磁共振成像（MRI）对骨髓水肿、早期骨侵蚀的识别敏感度更高，适用于临床高度怀疑但超声无阳性发现的患者。（三）病情评估RA是慢性进展性疾病，治疗全程需规律监测疾病活动度，推荐常用评估工具：1.疾病活动度评分：DAS28-CRP、DAS28-ESR、CDAI、SDAI，其中DAS28应用最为广泛：DAS28>5.1为高疾病活动度，3.2<DAS28≤5.1为中疾病活动度，2.6<DAS28≤3.2为低疾病活动度，DAS28≤2.6为临床缓解。临床缓解是RA治疗的核心目标，推荐符合ACR/EULAR2022年Boolean缓解标准（肿胀关节数≤1、压痛关节数≤1、CRP≤1mg/dl、患者整体疼痛评估≤1分，满分10分）作为更严格的缓解标准。2.结构损伤评估：推荐每6~12个月行双手+腕关节X线检查，采用Sharp/vanderHeijde评分评估骨侵蚀与关节间隙狭窄进展；对需要更精准评估的患者，可采用MSUS或MRI监测亚临床炎症与骨破坏进展。3.合并症与预后评估：不良预后因素包括：①发病年龄<40岁；②高滴度RF/抗CCP抗体阳性；③起病时即存在关节骨破坏；④持续高疾病活动度；⑤合并肺间质病变、血管炎等关节外表现；⑥早期对传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）应答不佳。存在≥2项不良预后因素的患者归为高风险患者，需尽早启动更积极的治疗。三、治疗（一）治疗目标与原则1.治疗目标：通过达标治疗（T2T）策略，达到临床缓解或低疾病活动度，阻止关节结构破坏进展，保护关节功能，降低致残率，减少合并症，提高患者生活质量。2.治疗原则：①早期诊断、早期启动规范DMARDs治疗；②坚持达标治疗，每1~3个月评估病情，调整治疗方案；③个体化治疗，根据患者疾病活动度、预后风险、合并症、药物耐受性、经济情况选择方案；④全程监测药物不良反应，关注患者关节外受累与合并症管理。（二）非药物治疗1.患者教育：建议确诊后对患者及家属开展疾病知识教育，强调规范治疗、规律随访的重要性，避免轻信偏方延误病情；指导患者戒烟（吸烟是RA发病、疾病进展及降低DMARDs应答的明确危险因素，戒烟可显著改善治疗应答），避免过度劳累、感染等诱发疾病活动的因素。2.运动康复：急性期关节肿痛明显时，以休息为主，减少关节负重，保持关节功能位；缓解期鼓励患者规律进行关节功能锻炼、有氧运动，推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，联合抗阻训练，维持肌肉力量与关节灵活性，避免关节废用性萎缩。3.心理干预：RA患者抑郁发生率约30%，焦虑发生率约25%，需常规评估患者心理状态，对存在情绪异常的患者及时给予心理疏导，必要时联合精神心理科干预。4.其他：肥胖患者需控制体重，减轻关节负重；合并骨质疏松的患者常规补充钙剂与维生素D。（三）药物治疗1.改善病情抗风湿药（DMARDs）DMARDs是RA治疗的核心用药，可延缓或阻止关节骨破坏，一经确诊RA，应尽早启动DMARDs治疗。（1）传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）：作为RA治疗的锚定药物，地位明确。推荐剂量为10~25mg/周，口服给药，给药同时补充叶酸5~10mg/周，可降低不良反应发生率。禁忌证包括重度肝肾功能不全、活动性感染、酗酒、妊娠及哺乳期女性。不良反应主要为胃肠道反应、肝酶升高、骨髓抑制，用药初始需每4~8周监测血常规、肝肾功能，病情稳定后可每12周监测。对MTX不耐受或存在禁忌的患者，可选择来氟米特或柳氮磺吡啶作为替代锚定药。来氟米特（LEF）：推荐剂量为10~20mg/天，口服，疗效与MTX相当，适用于MTX不耐受的患者，不良反应主要为肝酶升高、脱发、血压升高、白细胞减少，监测方案同MTX。柳氮磺吡啶（SSZ）：推荐剂量为2~3g/天，分2~3次口服，适用于轻症RA、合并外周关节受累的血清阴性脊柱关节病，不良反应主要为胃肠道反应、皮疹、中性粒细胞减少，对磺胺类药物过敏者禁用。羟氯喹（HCQ）：推荐剂量为4~6mg/kg/天，最大剂量不超过400mg/天，起效平缓，不良反应轻，可联合MTX或其他DMARDs用于所有活动期RA患者，也可用于轻症RA的单药治疗；长期用药需每年进行眼底检查，筛查视网膜病变，禁忌证为严重眼底病变。（2）生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）：bDMARDs靶向作用于炎症通路，起效快，抗炎与延缓骨破坏作用强，适用于：①csDMARDs治疗3个月仍未达标，或存在不良预后因素的中高活动度RA；②初始诊断即存在高疾病活动度、多关节受累、高滴度自身抗体阳性的高风险RA，可作为一线联合用药选择。我国目前获批用于RA的bDMARDs包括：肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、培塞利珠单抗，整体应答率约60%~70%，可联合MTX使用，也可单药用于MTX不耐受患者。用药前需筛查结核、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，活动性结核、活动性感染禁用；用药期间需定期监测感染指标。白细胞介素-6（IL-6）抑制剂：托珠单抗（静脉/皮下注射剂型）、托珠单抗皮下注射液、司妥昔单抗，对bDMARDs应答不佳的患者仍有30%~40%的缓解率，可用于RA合并系统性炎症、发热的患者，不良反应主要为中性粒细胞减少、胆固醇升高、肝酶升高，感染风险低于TNF-α抑制剂，用药前同样需筛查结核与肝炎。IL-1抑制剂、抗CD20单抗（利妥昔单抗）：主要用于其他bDMARDs治疗无效的难治性RA，利妥昔单抗尤其适用于合并自身抗体阳性、淋巴瘤高风险的患者。（3）靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）：包括JAK抑制剂，我国获批用于RA的品种为托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼、阿布昔替尼，均为口服给药，起效快，疗效与bDMARDs相当，方便患者使用，适用于csDMARDs应答不佳或不耐受的中高活动度RA，可联合MTX，也可单药治疗。JAK抑制剂的不良反应主要为：带状疱疹感染风险升高、血脂升高、静脉血栓栓塞风险（罕见，既往有血栓病史、年龄>65岁、肥胖患者风险相对升高），禁用于活动性结核、严重感染、妊娠、恶性肿瘤病史患者。对于年龄>75岁、存在血栓高危因素的患者，不推荐优先选择JAK抑制剂。2.糖皮质激素（GC）糖皮质激素具有强大的抗炎作用，可快速改善关节肿痛症状，控制炎症活动，使用原则为“小剂量、短疗程”：（1）适用情况：①csDMARDs尚未起效的中高活动度RA，作为桥接治疗使用；②难治性RA、合并关节外表现（如血管炎、浆膜炎）的患者；③局部注射用于单个大关节持续性滑膜炎。（2）剂量方案：口服推荐泼尼松剂量≤10mg/天（或等效剂量其他糖皮质激素），一般使用不超过6个月，在病情控制后尽早减量至停用；关节腔注射每年同一关节注射不超过3次，避免反复注射导致骨坏死。（3）注意事项：用药期间需监测血压、血糖、电解质，预防胃肠道黏膜损伤，对长期使用GC（超过3个月）、年龄>65岁、绝经后女性患者，需常规补充钙剂与维生素D，预防骨质疏松。3.非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs可快速缓解关节肿痛症状，改善关节功能，不能控制疾病进展，仅作为对症辅助用药使用：（1）使用原则：根据患者年龄、合并症选择药物，避免两种及以上NSAIDs联合使用（不会增加疗效，反而升高不良反应风险）。常用药物包括布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等，选择性COX-2抑制剂胃肠道不良反应低于非选择性NSAIDs，适用于有胃肠道溃疡病史、老年患者。（2）不良反应监测：用药期间需监测胃肠道反应、肾功能、心功能，对有活动性消化道溃疡、严重肾功能不全、重度心力衰竭患者禁用。（三）治疗策略调整1.初始治疗：对于无禁忌的所有活动期RA，首选MTX作为基础用药，根据疾病活动度与预后风险分层：（1）低疾病活动度、无不良预后因素：可选择MTX单药治疗，联合HCQ可提高应答率。（2）中高疾病活动度、无不良预后因素：MTX联合HCQ或LEF治疗，或联合小剂量GC桥接治疗。（3）中高疾病活动度、存在≥1项不良预后因素：MTX联合bDMARDs或JAK抑制剂治疗，快速控制炎症达标。2.达标监测：启动治疗后每1~3个月评估一次疾病活动度，如果治疗3个月仍未达到低疾病活动度，或治疗6个月未达到缓解目标，需要调整治疗方案：（1）csDMARDs单药治疗未达标：联合另一种csDMARDs，或联合bDMARDs，或联合JAK抑制剂。（2）csDMARDs联合治疗未达标：加用bDMARDs或JAK抑制剂。（3）一种bDMARDs或JAK抑制剂治疗未达标：换用另一种作用机制不同的bDMARDs或JAK抑制剂，仍可获得较好应答。3.维持治疗：患者达到持续临床缓解（缓解至少6个月以上）后，可逐步减停药物，优先减停糖皮质激素，其次逐步减少bDMARDs或JAK抑制剂的剂量或延长给药间隔，维持MTX作为基础长期治疗；对于持续缓解1年以上、无不良预后因素的患者，可在严密监测下尝试停用DMARDs，若出现疾病复发，需要重新启动原方案治疗。四、特殊人群RA的诊疗（一）生育期RA患者1.备孕：RA患者需在病情缓解至少3个月后再备孕，停用致畸药物：MTX、来氟米特需停药至少3个月，MTX停药后补充叶酸，来氟米特需行药物洗脱处理；JAK抑制剂、TNF-α抑制剂需停药至少1个半衰期后即可备孕；利妥昔单抗需停药至少6个月后备孕。羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素可在备孕期间维持使用。2.妊娠：病情活动期可使用小剂量泼尼松、泼尼松龙（胎盘灭活率高，对胎儿影响小），羟氯喹可全程使用，TNF-α抑制剂中培塞利珠单抗无胎盘转运，可用于妊娠期控制疾病活动；妊娠期间禁止使用MTX、来氟米特、JAK抑制剂、环磷酰胺。3.哺乳期：可使用小剂量GC、羟氯喹、培塞利珠单抗，避免使用MTX、来氟米特、JAK抑制剂。（二）老年RA患者（年龄≥65岁）老年RA起病急、多关节受累、全身炎症反应更明显，合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病比例高，优先选择不良反应少的药物：初始治疗推荐HCQ联合小剂量MTX（MTX剂量不超过15mg/周），避免大剂量GC长期使用，选择NSAIDs时优先选择选择性COX-2抑制剂，注意监测肾功能与心血管事件风险；合并肾功能不全的患者，不推荐选择来氟米特与MTX，可优先选择bDMARDs或JAK抑制剂，JAK抑制剂使用需充分评估血栓与感染风险。（三）合并肺间质病变（RA-ILD）RA患者RA患者ILD发生率约10%~30%，是RA最常见的致死性关节外并发症，推荐所有确诊RA患者常规行胸部高分辨率CT（HRCT）筛查ILD，之后每1~2年复查。对于无症状的早期ILD，在控制RA全身炎症的基础上，可选择吡非尼酮抗纤维化治疗；对于活动期ILD，需使用GC联合免疫抑制剂，优先选择托珠单抗、利妥昔单抗，避免使用MTX（可能加重肺损伤），JAK抑制剂需谨慎使用；严重ILD可采用大剂量GC冲击治疗联合环磷酰胺，之后以硫唑嘌呤维持治疗。（四）合并肝炎病毒感染RA患者1.慢性乙型病毒性肝炎：所有患者用药前常规筛查乙肝五项与HBV-DNA，HBsAg阳性患者，无论HBV-DNA是否阳性，在启动DMARDs或GC治疗前，均需同时启动核苷类似物抗病毒治疗，抗病毒治疗需维持至停药后6~12个月，监测HBV-DNA水平；HBsAg阴性、HBcAb阳性患者，用药期间每3个月监测HBV-DNA，病毒激活时及时启动抗病毒治疗。2.慢性丙型病毒性肝炎：活动期丙型肝炎患者优先完成抗丙肝病毒治疗后再启动RA免疫抑制治疗，接受直接抗病毒药物治疗期间，需注意药物相互作用，调整DMARDs剂量。五、关节外表现与合并症管理1.心血管合并症：RA患者心血管事件风险是普通