中国痤疮诊疗指南2025版

中国痤疮诊疗指南2025版一、定义与流行病学痤疮是一种好发于毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，临床以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为主要特征。本病好发于青少年，我国12~24岁青少年痤疮患病率高达85.1%，其中中重度痤疮占比36.4%；18~45岁成年人痤疮患病率为41.3%，女性占比达73.2%，多数病程迁延，若未规范治疗可遗留永久性瘢痕，对患者社交、心理及生活质量产生显著负面影响。二、发病机制痤疮发病涉及四大核心环节，多因素交互作用致病：1.皮脂腺过度分泌：雄激素受体敏感性异常升高是皮脂过度分泌的核心启动因素，青春期雄激素水平升高、多囊卵巢综合征（PCOS）等内分泌异常均可诱导皮脂腺增殖，使皮脂分泌量较正常升高2~3倍；此外，高糖高脂饮食、胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平升高也可加重皮脂分泌。2.毛囊皮脂腺导管异常角化：导管上皮细胞角化过度，导致毛囊口堵塞，皮脂排出受阻，形成微粉刺，是痤疮的早期病理改变，约90%痤疮患者存在不同程度微粉刺病变。3.痤疮丙酸杆菌（Cutibacteriumacnes，C.acnes）定植与炎症激活：堵塞的毛囊内厌氧环境促进C.acnes过度繁殖，其产生的脂酶分解皮脂生成游离脂肪酸，同时激活Toll样受体信号通路，招募中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润，诱发红斑、丘疹、脓疱等炎症性皮损。4.炎症免疫反应：先天免疫与适应性免疫共同参与痤疮发病，IL-1α、TNF-α、IL-6、IL-17等促炎细胞因子过度表达，可加重毛囊壁损伤，导致炎症扩散，形成结节、囊肿等深度皮损。此外，遗传因素、情绪应激、化妆品使用不当、药物（如糖皮质激素、锂剂、雄激素类药物）、环境因素也可参与或加重痤疮发病，约30%中重度痤疮患者存在明确痤疮家族史。三、临床分级与分型（一）临床分级（国际改良Pillsbury分级，临床首选）1.轻度（Ⅰ级）：以粉刺为主，总皮损数<30个，少量丘疹、脓疱，无结节囊肿。2.中度（Ⅱ级）：可见中等数量粉刺，炎性丘疹、脓疱总数31~50个，无结节囊肿。3.中度（Ⅲ级）：大量炎性丘疹、脓疱，总皮损数51~100个，结节数量<3个，可伴浅在瘢痕。4.重度（Ⅳ级）：总皮损数>100个，结节/囊肿≥3个，多伴深在性瘢痕，易出现聚合性皮损改变。（二）临床分型（按皮损表现与人群分类）1.按皮损类型分：非炎症性痤疮：以开放性/闭合性粉刺为主要皮损，无明显炎性丘疹脓疱；炎症性痤疮：以丘疹、脓疱、结节、囊肿为主要皮损，粉刺可伴随存在。2.按发病人群分：青少年痤疮：发病年龄10~18岁，多与青春期雄激素水平升高相关，好发于面部T区；成人痤疮：发病年龄≥19岁，分为迟发性痤疮（18岁后首发）与持续性痤疮（青春期痤疮迁延不愈），女性多见，好发于下面部（下颌、颏部），多伴高雄激素表现，复发率高于青少年痤疮；特殊类型痤疮：包括聚合性痤疮、暴发性痤疮、激素性痤疮、化妆品痤疮、职业性痤疮、新生儿痤疮等。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据根据发病年龄、好发部位、典型皮损即可明确诊断：青少年好发于额部、面颊、下颌，成人痤疮好发于下面部、胸背部，以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿的多形性皮损为特征，慢性病程，反复发作。对于女性成人痤疮，需评估高雄激素相关表现，若存在多毛、脱发、月经不规律、肥胖，需完善性激素六项、妇科超声检查，排查多囊卵巢综合征，约30%女性中重度下面部痤疮合并PCOS。（二）鉴别诊断1.玫瑰痤疮：好发于中年人，以面中部潮红、毛细血管扩张、丘疹脓疱为主要表现，无粉刺，可伴随灼热、刺痛等神经敏感症状；2.毛囊炎：细菌性毛囊炎多为单发毛囊性红丘疹、脓疱，病原菌以金黄色葡萄球菌为主，真菌性毛囊炎（马拉色菌毛囊炎）好发于胸背上部，为均匀一致的半球形毛囊性丘疹，粉刺缺失；3.颜面播散性粟粒性狼疮：皮损为眼睑下方对称分布的半球形结节，呈红褐色，愈后遗留萎缩性瘢痕，无粉刺，病理检查可鉴别；4.结节性硬化症：表现为面部血管纤维瘤，多自幼发病，伴随癫痫、智力低下等系统表现，无粉刺等痤疮典型皮损。五、治疗（一）治疗原则痤疮治疗需遵循分级治疗、个体化治疗、维持治疗三大原则：以去除皮损、改善症状、减少复发、预防瘢痕为核心目标，根据分级选择对应药物与方案，充分考虑患者年龄、皮肤耐受度、生育需求、治疗诉求制定方案，炎症控制后需维持治疗减少复发，降低瘢痕发生风险。（二）外用药物治疗外用药物是轻度痤疮的首选治疗，也是中重度痤疮的联合治疗基础，常用药物如下：1.维A酸类：作用机制：改善毛囊导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防色素沉着，是痤疮维持治疗的首选药物。常用药物：0.025%~0.1%阿达帕林凝胶、0.025%~0.1%维A酸乳膏、0.1%他扎罗汀凝胶。其中阿达帕林凝胶透皮吸收好、刺激性低，为外用维A酸类首选，指南推荐所有分级痤疮均应在基础治疗中联合外用阿达帕林。注意事项：初始用药需建立耐受，可隔日1次、晚间使用，避免日晒，备孕期、妊娠期禁用。常见不良反应为局部轻度红斑、脱屑、紧绷，多可在2~4周耐受后缓解。2.过氧化苯甲酰（BPO）：作用机制：释放新生态氧杀灭C.acnes（无耐药性）、抗炎、溶解粉刺，是炎症性痤疮外用治疗首选。常用浓度：2.5%、5%、10%凝胶，2.5%BPO抗菌效果与5%、10%相当，刺激性更低，优先推荐。可单独用于轻度炎症性痤疮，或与维A酸类、抗生素联合用于中重度痤疮。注意事项：避免接触毛发和黏膜，可引起漂白，敏感肌需从低浓度开始建立耐受，妊娠期可谨慎使用。3.外用抗菌药物：常用药物：1%克林霉素凝胶、2%夫西地酸乳膏、1%酮康唑乳膏等，可抑制C.acnes、减轻炎症。注意事项：单独使用易诱导C.acnes耐药，指南不推荐单独长期使用，需与BPO或外用维A酸类联合使用。4.壬二酸：作用机制：抑制C.acnes、改善毛囊角化、减轻炎症后色素沉着，适合敏感肌、色素沉着明显的痤疮患者，常用浓度15%~20%乳膏。不良反应：轻度局部刺痛、红斑，多可耐受，妊娠期可安全使用。5.其他：二硫化硒洗剂、酮康唑洗剂可用于皮肤油腻、胸背痤疮的辅助治疗，抑制马拉色菌、减少皮肤游离脂肪酸。（三）系统药物治疗1.抗生素：适应症：中度、重度炎症性痤疮。首选药物：多西环素，0.1g/d，分1~2次口服，抗菌活性强、耐药率低、皮肤毛囊药物浓度高，疗效优于米诺环素，不良反应以胃肠道刺激、光敏性皮炎为主，饭后服用可降低胃肠道反应；次选米诺环素，50~100mg/d，不良反应包括头晕、前庭功能障碍，罕见药物性狼疮、超敏反应综合征，需关注。疗程：推荐疗程6~8周，不超过12周，避免长期使用诱导耐药，不推荐系统使用抗生素用于维持治疗。特殊人群：8岁以下儿童、妊娠期、哺乳期禁用四环素类药物，可选用大环内酯类（红霉素、阿奇霉素），但耐药率较高，需控制使用疗程。2.维A酸类：适应症：重度痤疮、重度结节囊肿性痤疮、聚合性痤疮、复发型痤疮、中重度痤疮经其他治疗效果不佳者。常用药物：异维A酸，推荐剂量0.25~0.5mg/(kg·d)，重度痤疮可加量至0.5~1.0mg/(kg·d)，累积剂量≥120mg/kg可显著降低复发率，延长缓解时间，约60%患者停药后可获得长期缓解。不良反应：皮肤黏膜干燥：最常见，可通过加强保湿缓解；致畸性：明确的强致畸作用，育龄期男女用药期间及停药后3个月内必须严格避孕，妊娠期、备孕期绝对禁用；血脂异常：约20%患者可出现一过性甘油三酯升高，大剂量用药需监测血脂肝功能；罕见不良反应：抑郁、脱发、骨关节疼痛，需停药评估。注意事项：不推荐异维A酸与四环素类抗生素大剂量联合使用，避免增加假性脑瘤风险；青少年长期用药需监测骨密度。3.抗雄激素治疗：适应症：女性中重度痤疮，伴随高雄激素表现（多毛、脱发、月经紊乱、PCOS）、成人下面部痤疮、经前期加重的痤疮。常用药物：炔雌醇环丙孕酮：含醋酸环丙孕酮，可竞争性结合雄激素受体，降低循环雄激素活性，按避孕方案服用，3~6个月可明显改善痤疮，不良反应包括轻微恶心、乳房胀痛，血栓高危人群（吸烟、肥胖、年龄>35岁、高血压病史）禁用；螺内酯：剂量40~120mg/d，口服，疗程3~6个月，可阻断雄激素受体，减少皮脂分泌，不良反应包括月经紊乱、乳房胀痛、高钾血症，需监测电解质，备孕期禁用。4.糖皮质激素：适应症：暴发性痤疮、聚合性痤疮重度炎症反应，可小剂量短期使用，发挥抗炎、抑制过度免疫反应作用。推荐泼尼松10~30mg/d，炎症控制后逐渐减量，配合异维A酸治疗，避免长期大剂量使用糖皮质激素诱发激素性痤疮。皮损内注射：对于孤立性顽固结节囊肿，可予曲安奈德（2.5~10mg/ml）局部注射，每2~4周1次，避免注射过浅导致皮肤萎缩。（四）物理与化学治疗物理化学治疗可作为药物治疗的有效补充，适合不耐受药物治疗、药物治疗效果不佳、有快速改善诉求的患者：1.化学焕肤：常用：水杨酸（20%~30%）、果酸（20%~70%）、复合酸，适合轻中度痤疮，以粉刺、炎性丘疹为主要皮损的患者，可溶解角质、疏通毛孔、减轻炎症，每2~4周1次，4~6次为1疗程，术后需严格防晒保湿，不良反应为一过性红斑、刺痛，多可自行缓解。2.光动力疗法（ALA-PDT）：适应症：中重度痤疮，尤其是结节囊肿性痤疮，通过产生单线态氧破坏皮脂腺、杀灭C.acnes、改善毛囊角化，有效率可达80%以上，降低复发率，减少瘢痕形成。方案：5-氨基酮戊酸局部湿敷1~3小时后，予630nm红光照射，每1~2周1次，3~4次为1疗程，不良反应包括术后红肿、疼痛、色素沉着，多在1~2周消退。3.激光与强脉冲光：红蓝光：蓝光杀灭C.acnes，红光抗炎修复，适合轻中度炎症性痤疮，每周2~3次，8次为1疗程；强脉冲光（IPL）：可改善红斑、炎症后色素沉着、毛细血管扩张，适合炎症控制后红斑及色素残留的患者；非剥脱/剥脱性点阵激光：适合痤疮萎缩性瘢痕的修复，非剥脱点阵每1~3个月1次，剥脱点阵每3~6个月1次，需多次治疗。4.粉刺清理术：适合以成熟开放性、闭合性粉刺为主要皮损的患者，在规范消毒下使用粉刺挤压器清理，可快速去除皮损，需避免暴力挤压导致炎症扩散、遗留瘢痕。（五）分级治疗方案1.轻度（Ⅰ级）：以外用药物治疗为主，首选阿达帕林凝胶联合2.5%过氧化苯甲酰，单独外用阿达帕林也可作为一线方案，疗程8~12周，控制后予阿达帕林维持治疗。可辅助化学焕肤治疗加快皮损清除。2.中度（Ⅱ~Ⅲ级）：外用药物联合系统抗生素治疗，方案为外用阿达帕林+BPO+系统多西环素/米诺环素，疗程6~8周，炎症控制后停用抗生素，继续外用药物维持治疗。女性患者合并高雄激素表现可联合抗雄激素治疗。对于不耐受系统用药或诉求快速改善者，可联合光动力疗法或化学焕肤。3.重度（Ⅳ级）：首选系统异维A酸治疗，累积剂量达标，对于炎症反应剧烈者，可先予系统抗生素+BPO联合治疗控制炎症后，再启动异维A酸治疗，或小剂量糖皮质激素联合异维A酸治疗。可联合光动力疗法提高疗效，缩短疗程。（六）维持治疗痤疮是慢性复发性疾病，皮损控制后维持治疗可减少复发，降低瘢痕发生风险，指南推荐所有中重度痤疮炎症控制后均需维持治疗：首选外用维A酸类（阿达帕林），每晚1次，疗程3~12个月，可有效清除微粉刺，预防复发；若炎症易复发，可联合外用过氧化苯甲酰每周2~3次维持，减少耐药发生；女性痤疮合并高雄激素表现者，可维持口服抗雄激素药物3~6个月。（七）特殊类型痤疮治疗1.聚合性痤疮：首选异维A酸治疗，炎症活动期可短期联合小剂量糖皮质激素，联合光动力治疗提高疗效，瘢痕形成后期可行点阵激光修复。2.暴发性痤疮：先予泼尼松0.5~1mg/(kg·d)口服控制炎症，2~4周炎症缓解后加用异维A酸治疗，疗程需足剂量足累积量，可联合红蓝光抗炎。3.激素性痤疮：立即停用诱发痤疮的糖皮质激素、雄激素类药物，以粉刺炎性丘疹为主要表现，可予阿达帕林+BPO外用，中重度可予系统异维A酸治疗，疗程6~8周多可缓解。4.新生儿痤疮：多为一过性，与母体雄激素转移相关，多数2~4个月可自行消退，轻者无需治疗，重者可予2.5%过氧化苯甲酰或15%壬二酸外用，避免系统用药。六、瘢痕防治瘢痕是痤疮最常见的后遗症，我国中重度痤疮患者瘢痕发生率高达62%，需遵循早预防、早治疗原则：1.预防：积极规范治疗痤疮，避免自行挤捏皮损，尽早控制炎症是预防瘢痕的核心措施，中重度痤疮及时启动异维A酸或光动力治疗，可显著降低瘢痕发生率。2.治疗：萎缩性瘢痕：最常见，点阵激光（非剥脱/剥脱）为首选治疗，根据瘢痕深度选择，凹陷明显者可联合玻尿酸局部填充；增生性瘢痕/瘢痕疙瘩：可予糖皮质激素皮损内注射（曲安奈德+氟尿嘧啶），每4周1次，配合脉冲染料激光封闭血管，抑制瘢痕增生，禁止手术切除单独治疗，避免瘢痕进一步增大；色素沉着/色素减退：炎症后色素沉着可予壬二酸、熊果苷外用联合强脉冲光治疗，色素减退多需点阵激光刺激黑素细胞再生。七、患者管理与健康教育1.皮肤护理：选择温和的弱酸性或中性洁面产品，每日清洁1~2次，避免过度清洁破坏皮肤屏障；避免使用油腻、封闭性强的化妆品，选择轻薄、非致痘性护肤品，注意加强保湿与防晒，优先选择物理防晒或轻薄的化学防晒产品，避免闷痘。2.饮食调整：限制高糖饮食、全脂牛奶摄入，研究