中国儿童麻疹诊疗指南2025版

中国儿童麻疹诊疗指南2025版一、概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，易感人群接触后90%以上可发病，婴幼儿和免疫功能低下者感染后易出现重症，是我国法定乙类传染病。随着麻疹疫苗纳入国家免疫规划，我国麻疹发病率已降至历史最低水平（2023年全国报告发病率<0.1/100万），但因人群免疫屏障存在区域差异、成人抗体衰减等因素，仍存在局部输入性暴发风险，新生儿、未接种疫苗婴幼儿及免疫缺陷儿童是重症高风险人群。本指南基于近年国内外麻疹诊疗研究进展、我国流行病学数据更新，旨在规范儿童麻疹的临床诊疗，降低重症发生率与病死率。二、病原学与流行病学（一）病原学麻疹病毒属于副黏病毒科麻疹病毒属，为单股负链RNA病毒，仅1个血清型，可分为8个基因型（A~H），当前我国流行毒株以H1基因型为主。病毒对外环境抵抗力弱，对热、紫外线、乙醚敏感，56℃30分钟即可灭活，在流通空气中或物体表面活性仅维持2小时，耐寒不耐热，-70℃可保存活力数年。麻疹病毒仅感染人类，传染源为急性期麻疹患者，发病前4天至出疹后4天均具有传染性，并发肺炎者传染性延长至出疹后10天，病毒主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触被病毒污染的物品感染，无隐性感染携带者一说，仅极少数免疫缺陷者可出现慢性持续排毒。（二）流行病学1.传染源：急性期患者为唯一传染源，传染期从潜伏期末至出疹后4天，免疫功能低下感染者排毒时间可长达数月。2.传播途径：主要经呼吸道飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏时病毒随飞沫排出，易感者吸入后感染；密切接触者可经污染的手接触黏膜感染，经胎盘垂直传播罕见。3.易感人群：未接种麻疹疫苗、无自然感染史者为易感人群，接种疫苗后抗体阴性者（原发性免疫失败，约占接种者2%~5%）、抗体随时间衰减至保护水平以下者（继发性免疫失败）也可发病。我国<8月龄婴儿因母传抗体衰减、尚未接种第一剂麻疹疫苗，是发病占比最高的群体，近年数据显示<1岁儿童麻疹病例占全国总病例的45%以上，其次为未完成加强免疫的1~4岁儿童。三、发病机制与病理改变麻疹病毒经上呼吸道侵入后，首先在呼吸道上皮细胞增殖，随后侵入局部淋巴结，经过第1次病毒血症扩散至全身单核-吞噬细胞系统，在系统内大量增殖后再次入血，引发第2次病毒血症，导致全身广泛性病变，出现临床症状。病毒可直接损伤呼吸道黏膜、皮肤黏膜血管内皮细胞，同时引发机体免疫超敏反应，导致多器官炎症损伤。免疫功能低下儿童可出现麻疹病毒持续性感染，引发严重的间质性肺炎、脑炎等。麻疹特征性病理改变为皮肤、黏膜的上皮细胞肿胀变性，形成多核巨细胞（Warthin-Finkeldey巨细胞），真皮层毛细血管内皮细胞增生肿胀，血管周围淋巴细胞浸润形成皮疹；黏膜病变形成Koplik斑。重症病例可出现肺泡间隔炎症增厚、肺间质水肿，脑组织充血水肿、神经元变性坏死，部分病例可出现亚急性硬化性全脑炎的慢性中枢神经系统病变。四、临床表现潜伏期通常为6~18天，平均10天，接种被动免疫制剂者潜伏期可延长至21~28天。临床分为典型麻疹、非典型麻疹两类。（一）典型麻疹典型麻疹临床分为三期：1.前驱期：从发病到出疹，持续3~4天。主要表现为发热，体温可升至39℃~40℃，伴随咳嗽、流涕、打喷嚏、眼结膜充血、畏光、流泪等上呼吸道卡他症状，部分患儿出现全身不适、食欲减退、呕吐、腹泻。90%以上患儿在病程第2~3天出现Koplik斑，为双侧第二磨牙对面颊黏膜上针尖大小灰白色小点，周围有红晕，出疹后1~2天消失，是麻疹前驱期特异性诊断标志。2.出疹期：发热3~4天后出疹，出疹顺序具有特征性：首先从耳后、发际开始，逐渐蔓延至前额、面部、颈部，随后向下发展至胸、背、腹部，最后累及四肢手掌、足底，出疹全程约2~5天。皮疹为淡红色斑丘疹，直径2~5mm，出疹高峰期皮疹可融合成片，疹间皮肤正常，此期全身中毒症状加重，体温可维持在40℃左右，咳嗽加剧，患儿可出现嗜睡、烦躁不安，部分病例出现轻度肝脾肿大。3.恢复期：皮疹出齐后，体温逐渐降至正常，全身症状明显好转，皮疹按照出疹顺序逐渐消退，消退后留有棕褐色色素沉着，伴细小糠麸样脱屑，整个病程约10~14天。（二）非典型麻疹1.轻型麻疹：多见于接触麻疹后接种过麻疹疫苗、或<8月龄婴儿残留母传抗体者。表现为低热，体温多<38.5℃，上呼吸道症状轻微，无明显Koplik斑，皮疹稀疏、色淡，出疹期短，无色素沉着与脱屑，病程1周左右，无并发症。2.重型麻疹：多见于免疫功能低下者、营养不良儿童、未接种疫苗婴幼儿，病死率可达10%~30%。分为以下类型：（1）中毒性麻疹：全身中毒症状重，高热持续40℃以上，出现谵妄、惊厥、昏迷，皮疹密集融合呈紫蓝色，伴黏膜出血、呕血、便血、血小板减少等出血表现。（2）休克性麻疹：多见于体质虚弱患儿，表现为面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速，皮疹稀疏、颜色暗淡，出疹不畅，严重者可迅速出现多器官功能衰竭。（3）出血性麻疹：皮疹为出血性，压之不褪色，伴内脏广泛出血，预后差。3.异型麻疹：多见于接种过灭活麻疹疫苗后再次接触野病毒感染的人群，我国已停用灭活麻疹疫苗，临床罕见。表现为高热、头痛、肌痛，皮疹从四肢远端开始向躯干发展，皮疹呈多形性，可伴紫癜、水疱，常并发肺炎、胸腔积液，病死率低。4.新生儿麻疹：罕见，多由母亲分娩前感染麻疹垂直传播所致，表现为发热、皮疹，症状轻，预后较好，但若母亲分娩时为重症感染，新生儿可出现重症肺炎。五、并发症并发症是麻疹患儿病死的主要原因，我国儿童麻疹并发症发生率约为8%~15%，<1岁儿童并发症发生率可达30%以上，常见并发症包括：1.支气管肺炎：最常见，发生率约为10%~15%，多由麻疹病毒本身引起，也可继发细菌感染，常见继发病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。表现为高热不退、咳嗽加剧、呼吸困难、发绀、肺部闻及湿啰音，重症可出现呼吸衰竭。2.喉炎：发生率约1%~3%，婴幼儿多见，麻疹病毒本身可导致喉部炎症，也可继发细菌感染，表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，严重者可出现喉梗阻，危及生命。3.心肌炎：多见于<2岁儿童及重症病例，表现为心动过速、心音低钝、面色苍白、呼吸困难，心电图可见ST-T改变，严重者可出现心力衰竭、心源性休克。4.脑炎：发生率约0.1%~0.5%，多出现在出疹后1~7天，表现为头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性，脑脊液表现为轻度白细胞升高，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度升高，糖正常。约10%~20%的脑炎患儿遗留神经系统后遗症，病死率约10%~15%。5.亚急性硬化性全脑炎（SSPE）：是麻疹病毒慢性持续感染导致的罕见神经系统退行性疾病，多在麻疹感染后7~10年发病，儿童发病率约为6/100万，表现为进行性智力减退、行为异常、肌阵挛、癫痫发作，最终出现昏迷、脑疝，病死率几乎为100%。6.其他并发症：营养不良儿童可出现维生素A缺乏导致干眼症、角膜软化，甚至失明；还可出现急性腹泻、肝功能异常、中耳炎等。六、实验室检查1.常规检查：外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增多，重症病例可出现白细胞计数升高，提示继发细菌感染；部分病例可出现血小板减少。合并脑炎患儿脑脊液可见压力轻度升高，白细胞计数轻度升高（多<50×106/L），以淋巴细胞为主，蛋白质轻度升高，糖正常。2.病原学检测：（1）核酸检测：逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测鼻咽分泌物、血白细胞、尿沉渣细胞中的麻疹病毒RNA，灵敏度和特异度可达95%以上，是当前早期诊断的首选方法，发病后1周内检测阳性率最高。（2）病毒分离：从鼻咽分泌物、血液、脑脊液中分离麻疹病毒，是诊断金标准，但操作复杂、耗时久，仅用于科研和病毒基因型监测。（3）抗原检测：免疫荧光法检测鼻咽脱落细胞中的麻疹病毒抗原，可用于快速诊断，灵敏度低于核酸检测，适合基层医疗机构开展。3.血清学检测：（1）麻疹特异性IgM抗体：采集发病后3~10天血清检测，阳性即可确诊，敏感性约90%，发病1周后阳性率接近100%，目前临床多采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测，是常规确诊方法。需注意：近期接种过麻疹减毒活疫苗者可出现一过性IgM阳性，需结合流行病学史鉴别。（2）麻疹特异性IgG抗体：急性期和恢复期双份血清IgG抗体滴度≥4倍升高可确诊，用于回顾性诊断。自然感染或疫苗接种后IgG抗体可长期存在，单份血清阳性仅提示有感染史或接种史。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.疑似诊断：发热伴出疹，且具备以下流行病学史之一：发病前10~21天接触过麻疹患者，或来自麻疹流行区域，或近期有麻疹暴发疫情暴露史。2.临床诊断：疑似病例伴Koplik斑，或符合典型麻疹出疹顺序与皮疹特征，伴疹退后色素沉着、脱屑，即可临床诊断。3.确诊诊断：疑似或临床诊断病例，满足以下任意一项即可确诊：①麻疹病毒核酸检测阳性；②麻疹特异性IgM抗体阳性，排除近期疫苗接种因素；③急性期与恢复期双份血清IgG抗体滴度≥4倍升高；④分离到麻疹病毒。（二）鉴别诊断需与其他儿童出疹性疾病鉴别：1.风疹：由风疹病毒引起，全身症状轻，无Koplik斑，发热1~2天出疹，皮疹稀疏，1~2天消退，无色素沉着，常伴耳后、颈部淋巴结肿大，并发症少，血清学检测可鉴别。2.幼儿急疹：由人疱疹病毒6型引起，表现为高热3~5天，热退疹出，皮疹为散在淡红色斑丘疹，1~2天消退，无Koplik斑，全身症状轻。3.猩红热：由A组溶血性链球菌引起，发热1~2天出疹，皮疹为弥漫性针尖大小充血性丘疹，疹间皮肤充血潮红，无正常皮肤，伴咽峡炎、杨梅舌，白细胞计数及中性粒细胞升高，咽培养可检出致病菌。4.肠道病毒感染：由柯萨奇病毒、埃可病毒引起，皮疹形态多样，可为斑丘疹、疱疹，发热1~2天出疹，出疹顺序无规律，伴腹泻、肌痛，全身症状轻，血清学或核酸检测可鉴别。5.药物疹：有明确用药史，皮疹瘙痒，无发热及上呼吸道卡他症状，停药后皮疹逐渐消退，血清学检测麻疹抗体阴性。八、治疗麻疹为病毒感染性疾病，无特效抗病毒药物，治疗原则为对症支持治疗，加强护理，预防和治疗并发症，降低重症病死率。（一）一般治疗1.隔离：呼吸道隔离至出疹后5天，并发肺炎者延长至出疹后10天，避免易感者接触，护理者需做好呼吸道防护。2.护理：保持室内空气流通，温度湿度适宜，避免强光直射眼睛；保持皮肤、口腔、鼻腔清洁，多饮水，给予易消化、富含营养的食物，避免忌口。3.对症处理：体温<38.5℃者优先给予物理降温，体温>38.5℃且伴明显不适者，可给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，禁用阿司匹林（避免诱发Reye综合征）。咳嗽剧烈者可给予祛痰镇咳药物，烦躁不安者可适当给予镇静剂。（二）特效补充治疗所有麻疹患儿均建议补充维生素A，WHO推荐方案：年龄>1岁，20万IU/次，口服，连续2天；6~12月龄，10万IU/次，连续2天；<6月龄，5万IU/次，连续2天。存在维生素A缺乏眼部表现者，2~4周后重复给药1次。补充维生素A可降低麻疹患儿并发症发生率与病死率，尤其适用于<5岁儿童、营养不良儿童，可将重症麻疹病死率降低50%以上。（三）抗病毒治疗目前尚无针对麻疹病毒的获批特异性抗病毒药物，对于免疫功能正常的普通型麻疹患儿，不推荐常规使用抗病毒药物。对于免疫缺陷患儿、重症麻疹患儿，可在知情同意基础上使用利巴韦林静脉滴注，剂量为10~15mg/(kg·d)，分2次给药，疗程5~7天，有研究提示可缩短排毒时间，减轻病情。（四）并发症治疗1.支气管肺炎：继发细菌感染者，根据经验或药敏结果选择敏感抗菌药物，轻症可口服阿莫西林克拉维酸钾，重症给予静脉抗菌药物，如第三代头孢菌素、青霉素类，合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染给予万古霉素；保持呼吸道通畅，给予吸氧，及时清理呼吸道分泌物，出现呼吸衰竭给予机械通气治疗。2.喉炎：给予吸氧、雾化吸入糖皮质激素（布地奈德），烦躁者给予镇静，继发细菌感染者给予抗菌药物，出现Ⅱ度以上喉梗阻者及时行气管切开或气管插管，保持呼吸道通畅。3.心肌炎：卧床休息，给予吸氧，控制液体入量，出现心力衰竭者及时给予洋地黄类药物（毛花苷丙）、利尿剂治疗，重症病例可短期应用糖皮质激素。4.脑炎：给予降温、止惊、脱水降颅压，防治脑疝，呼吸衰竭者给予机械通气支持，糖皮质激素可用于重症脑炎减轻脑水肿，不推荐常规使用。5.亚急性硬化性全脑炎：无有效治疗方法，仅给予对症支持治疗，缓解症状，预后极差。（五）重症病例的识别与转诊出现以下表现之一者为重症麻疹高危病例，需收入院治疗，基层医疗机构识别后及时转诊至上级医院：①<1岁婴幼儿，尤其是未接种麻疹疫苗者；②体温持续>40℃超过3天，或出疹不畅、皮疹消退提前；③出现呼吸困难、发绀、鼻翼扇动；④出现嗜睡、惊厥、意识障碍；⑤合并先天性心脏病、营养不良、免疫缺陷、基础肺部疾病。九、预防预防是控制麻疹的核心措施，按照《中华人民共和国传染病防治法》要求，麻疹病例需按照乙类传染病要求24小时内网络报告，暴发疫情及时启动应急响应。1.主动免疫：麻疹减毒活疫苗是预防麻疹最有效的手段，我国儿童免疫规划程序为：8月龄接种第一剂麻疹风疹联合减毒活疫苗（MMR），18月龄接种第二剂MMR，适龄儿童应及时全程接种，未完成接种者及时补种。接种疫苗后保护率可达95%以上，即使发病症状也明显减轻，并发症发生率显著降低。接种禁忌证包括：严重过敏体质、免疫缺陷、急性感染性疾病发热期、妊娠。2.被动免疫：对于麻疹暴露后的易感高危人群，可给予被动免疫预防：接触麻疹后5天内注射人免疫球蛋白（HBIG