妊娠期甲状腺疾病诊疗指南

妊娠期甲状腺疾病诊疗指南一、妊娠期甲状腺生理变化妊娠期母体甲状腺会发生适应性改变，以满足母体和胎儿发育需求：1.人绒毛膜促性腺激素（hCG）的作用：hCG与促甲状腺激素（TSH）结构同源，可直接结合甲状腺TSH受体刺激甲状腺激素合成，同时抑制垂体TSH分泌。hCG于妊娠8~10周达峰值，对应TSH于早孕期降至最低，较非孕期降低0.5~1.0mIU/L，妊娠16周后逐渐恢复至非孕期水平。目前指南推荐，各医疗机构应建立本单位妊娠期特异性TSH参考范围；若无法建立，可采用参考区间：早孕期0.1~4.0mIU/L、中孕期0.2~4.0mIU/L、晚孕期0.3~4.0mIU/L，治疗目标仍推荐TSH控制于早孕期0.1~2.5mIU/L、中孕期0.2~3.0mIU/L、晚孕期0.3~3.0mIU/L。2.甲状腺结合球蛋白（TBG）改变：雌激素刺激肝脏TBG合成增加、半衰期延长，妊娠6~8周TBG开始升高，妊娠18周达平台，总甲状腺素（TT4）水平升高至非孕期的1.2~1.5倍，因此妊娠期评估甲状腺功能优先选择游离甲状腺素（FT4）。3.碘需求改变：妊娠期肾小球滤过率增加，尿碘排出增多，同时胎儿甲状腺激素合成需要母体提供碘，因此妊娠期碘需求量较非孕期明显增加。胎儿甲状腺于妊娠10~12周开始具备摄碘功能，妊娠20周后发育完善，在此之前胎儿所需甲状腺激素全部来自母体。二、妊娠期甲状腺疾病筛查1.筛查对象：目前不推荐对所有妊娠人群进行普遍筛查，推荐对高危人群孕前或妊娠早期筛查，高危人群包括：①既往甲状腺疾病病史、甲状腺手术或碘131治疗史；②甲状腺自身抗体阳性、甲状腺肿；③一级亲属（父母、兄弟姐妹）自身免疫性甲状腺疾病史；④既往不孕、反复流产、早产、死胎等不良妊娠史；⑤孕前体重指数（BMI）≥30kg/m²；⑥1型糖尿病或其他自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）；⑦多胎妊娠；⑧头颈部放射治疗史；⑨年龄≥30岁。2.筛查时机：推荐高危人群备孕期间完成甲状腺功能筛查，确认妊娠后6~8周再次复查；普通人群若未行孕前筛查，最晚于妊娠12周前完成筛查。3.筛查指标：首选TSH，若TSH异常，进一步检测FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb），必要时行甲状腺超声检查。三、妊娠期甲状腺功能减退症1.临床甲状腺功能减退症临床甲减定义为TSH高于妊娠期参考范围上限，FT4低于妊娠期参考范围下限，妊娠期发病率约0.3%~0.5%，最常见病因是自身免疫性甲状腺炎（TPOAb阳性占80%以上），其次为甲状腺手术/碘131治疗后、碘缺乏。危害：未治疗的临床甲减可显著增加不良妊娠结局风险：流产风险升高10倍，妊娠期高血压风险升高7倍，胎盘早剥、产后出血风险分别升高3倍、2倍；对胎儿可导致早产、低出生体重、胎儿生长受限、死胎，最严重的危害是影响子代中枢神经发育，研究显示未经治疗的临床甲减子代智商较正常人群降低6~8分。治疗：①药物选择：首选左甲状腺素钠（L-T4），不推荐使用甲状腺片、三碘甲状腺原氨酸（LT3）治疗。②剂量：起始剂量按照1.6~1.8μg/(kg·d)计算，孕前已确诊甲减的患者，确认妊娠后L-T4剂量需立即增加20%~30%，多数患者需要额外增加25~50μg/d。③治疗目标：TSH控制于对应孕周的目标范围：早孕期0.1~2.5mIU/L、中孕期0.2~3.0mIU/L、晚孕期0.3~3.0mIU/L。④监测：妊娠前半期每4周检测1次TSH，根据结果调整L-T4剂量；妊娠26~32周至少检测1次；分娩后L-T4剂量立即恢复至孕前水平，产后6周复查TSH评估剂量是否合适。2.亚临床甲状腺功能减退症（SCH）亚临床甲减定义为TSH高于妊娠期参考范围上限，FT4处于正常参考范围，妊娠期发病率约4%~10%，根据TSH水平和TPOAb状态分为不同风险分层。危害：Meta分析显示，TSH>4.0mIU/L的SCH无论TPOAb是否阳性，流产风险升高2.7倍，早产风险升高1.9倍，死胎风险升高2.2倍，且可增加子代神经智力发育异常风险；TSH处于2.5~4.0mIU/L时，仅TPOAb阳性者不良妊娠风险升高。治疗指征：①TSH>妊娠期参考范围上限（临床通常为>4.0mIU/L）：无论TPOAb是否阳性，均推荐L-T4治疗；②TSH2.5~4.0mIU/L：TPOAb阳性者推荐L-T4治疗，TPOAb阴性者不推荐常规治疗；③既往有不良妊娠史的TPOAb阴性SCH，可酌情给予治疗。治疗：起始剂量：TSH2.5~4.0mIU/L，起始25~50μg/d；TSH4.0~10mIU/L，起始50~75μg/d；TSH>10mIU/L，起始75~100μg/d；治疗目标、监测方案同临床甲减。3.单纯低甲状腺素血症单纯低T4血症定义为TSH处于正常参考范围，FT4低于妊娠期参考范围第10百分位，发病率约1.5%~3.5%，常见病因为碘缺乏、TPOAb阳性。危害：部分研究提示单纯低T4血症与子代神经智力发育受损相关，但证据不统一，不增加流产、早产等不良妊娠风险。治疗：目前指南不推荐常规使用L-T4治疗，若存在碘缺乏，应及时补充碘，妊娠期间定期监测TSH和FT4变化。四、妊娠期甲状腺功能亢进症1.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）GTT是由hCG过度升高刺激甲状腺导致的一过性甲状腺毒症，发病率约1%~3%，常见于妊娠剧吐、多胎妊娠、葡萄胎、绒毛膜癌患者。诊断：妊娠早期TSH降低，FT4升高，TRAb阴性，无甲状腺肿大、突眼等Graves病表现，既往无甲状腺疾病史，可与Graves病鉴别。治疗：GTT为自限性疾病，不需要使用抗甲状腺药物（ATD）治疗，仅需对症处理：妊娠剧吐者纠正脱水、电解质紊乱，症状严重者可短期给予β受体阻滞剂（普萘洛尔）控制心悸症状，多数患者妊娠14~18周甲状腺功能可自行恢复正常。2.Graves病合并妊娠Graves病是妊娠期甲亢最常见的病因，占妊娠期甲亢的85%以上，发病率约0.2%~1.0%，为自身免疫性疾病，TRAb刺激甲状腺过度合成甲状腺激素导致发病。危害：未控制的Graves病甲亢可导致母体流产、妊娠期高血压、心力衰竭、甲状腺危象，胎儿早产、低出生体重、胎儿生长受限、死胎，母体TRAb可通过胎盘，导致胎儿/新生儿甲状腺功能亢进、胎儿甲状腺肿，严重者可导致胎儿窘迫。诊断：TSH低于妊娠期参考范围下限，FT4/TT4升高，TRAb阳性，结合既往甲状腺疾病史即可诊断，妊娠早期生理性TSH降低需注意鉴别，仅TSH降低无FT4升高不能诊断甲亢。治疗：①孕前准备：Graves病患者推荐甲功控制正常后再妊娠，接受碘131治疗的患者需间隔6个月再妊娠；备孕期间若需要ATD治疗，将甲巯咪唑（MMI）更换为丙硫氧嘧啶（PTU），减少致畸风险。②妊娠期药物选择：妊娠1~12周（早孕期）首选PTU，因为MMI可增加胎儿先天畸形风险（主要为皮肤发育不全、鼻后孔闭锁、气管食管瘘、房间隔缺损）；妊娠12周之后（中晚孕期）首选MMI，因为PTU可增加母体肝损伤风险，严重者可导致急性肝坏死。③治疗目标：将FT4控制在妊娠期参考范围上限或轻度高于上限，避免过度治疗，不要求将TSH降至正常，因为过度抑制甲状腺激素会导致胎儿甲减，影响胎儿发育。④剂量调整：尽量使用最小有效剂量，PTU每日剂量不超过200mg，MMI每日剂量不超过20mg，每2~4周检测一次甲功，根据结果调整剂量。⑤禁忌：妊娠期禁止使用131I治疗，若药物过敏、药物治疗无效、甲状腺显著肿大压迫气道，可于妊娠14~24周（中期妊娠）行甲状腺切除术。⑥胎儿监测：所有Graves病孕妇均需于妊娠20~24周检测母体TRAb，若TRAb高于正常上限3倍以上，需每4周行超声检查监测胎儿，观察有无胎儿甲状腺肿、胎儿心动过速、生长受限等异常。⑦产后管理：PTU每日剂量<300mg、MMI每日剂量<20mg均可安全母乳喂养，对新生儿无不良影响；产后继续原剂量治疗，产后6周复查甲功调整剂量；新生儿出生后3~5天需筛查甲功，排除新生儿甲亢或甲减。3.甲状腺危象处理甲状腺危象是甲亢的严重并发症，多发生于分娩、手术、感染后，表现为高热（>39℃）、心率>140次/分、恶心呕吐、腹痛腹泻、意识障碍，病死率可达20%以上。处理流程：立即予PTU600mg口服或胃管注入，抑制甲状腺激素合成；1小时后给予复方碘溶液30滴或碘化钠500mg静滴，抑制甲状腺激素释放；予普萘洛尔40~80mg每6小时一次口服，抑制甲状腺激素外周转化，控制心率；予氢化可的松100mg静滴每8小时一次，抑制免疫反应；对症予降温、抗感染、纠正水电解质紊乱，分娩优先选择阴道分娩，必要时剖宫产终止妊娠。五、妊娠期碘营养管理妊娠期和哺乳期碘需求量为每日250μg，尿碘中位数（MUI）150~250μg/L为碘适宜，MUI<150μg/L为碘缺乏，MUI>500μg/L为碘过量。补碘推荐：所有妊娠期、哺乳期女性每日应保证摄入250μg碘，推荐食用加碘食盐，每日摄入6g加碘食盐可提供约120μg碘，其余可通过食物（如海带、紫菜、鱼虾）补充，可满足需求；若食用无碘食盐，需额外补充150μg/d的碘剂。特殊人群：TPOAb阳性、甲状腺功能正常的孕妇也需要常规补碘，不需要限碘；甲状腺全切术后接受L-T4替代治疗的孕妇也需要补碘，满足胎儿需求。碘过量可导致妊娠期TSH升高，增加甲减风险，因此不推荐大剂量补碘。六、甲状腺自身抗体阳性（TPOAb阳性）约10%~15%的妊娠女性TPOAb阳性，TSH水平正常。危害：TPOAb可增加流产、早产风险，产后甲状腺炎发生率升高3~5倍，且增加子代远期神经智力发育异常风险。诊疗：TPOAb阳性、TSH正常的备孕或妊娠女性，目前不推荐常规使用L-T4治疗，研究证实L-T4不能降低不良妊娠结局风险，也不能改善子代智力发育。监测方案：妊娠前半期每4~6周检测一次TSH，妊娠26~32周复查一次TSH，若TSH升高超过妊娠期参考范围上限，按照亚临床甲减给予L-T4治疗。七、产后甲状腺炎（PPT）产后甲状腺炎是发生于产后1年内的自身免疫性甲状腺炎症，发病率约5%~10%，TPOAb阳性孕妇发病率可达30%~50%。临床表现分为三期：①甲状腺毒症期（产后1~3个月）：甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素漏出导致一过性甲亢，表现为心悸、乏力、多汗、烦躁，多数症状轻微，持续1~2个月缓解；②甲减期（产后3~6个月）：滤泡破坏后甲状腺激素合成不足，出现甲减，表现为怕冷、乏力、水肿、体重增加、月经紊乱，约80%患者可恢复，20%~30%进展为永久性甲减；③恢复期：多数产后12个月甲状腺功能恢复正常。诊断：产后1年内出现甲状腺功能异常，TPOAb阳性，甲状腺无疼痛，排除Graves病即可诊断，Graves病TRAb阳性，甲状腺毒症持续超过3个月可鉴别。治疗：甲状腺毒症期不需要使用ATD治疗，症状明显者可予普萘洛尔对症治疗；甲减期TSH<10mIU/L、无临床症状、无再次备孕需求者可暂不治疗，定期观察；TSH>10mIU/L或准备再次备孕者给予L-T4替代治疗；确诊永久性甲减者需要长期L-T4替代治疗，每年复查一次TSH调整剂量。八、妊娠期甲状腺结节与甲状腺癌妊娠期甲状腺结节发病率约2%~21%，其中恶性结节占5%左右。诊断：首选甲状腺超声检查，不推荐放射性核素扫描，禁忌碘131检查，细针穿刺活检（FNA）可安全用于妊娠期，对于超声提示TI-RADS4类及以上、直径>1cm的结节，可于妊娠期行FNA明确性质。处理：①良性结节：不需要特殊治疗，每6~12周复查超声观察结节变化，不需要手术，甲功正常不需要L-T4抑制治疗；结节巨大压迫气道者可于妊娠中期手术。②分化型甲状腺癌：妊娠期发现的低危分化型甲状腺癌（结节<1cm、无转移）可观察至产后再手术，不会影响预后；若为中高危、结节进展迅速，可于妊娠中期手术，不增加不良妊娠结局风险；既往已行甲状腺癌手术的备孕女性，术后半