中国儿童水痘诊疗指南2025版

中国儿童水痘诊疗指南2025版一、概述水痘是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）原发感染引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，易感儿童接触后90%以上发病，是我国儿童常见出疹性疾病之一。VZV属疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，为双链DNA病毒，仅1个血清型，人是唯一自然宿主。病毒对外界抵抗力弱，不耐热、不耐酸，对乙醚敏感，在痂皮中不能存活。我国15岁以下儿童病例占水痘病例总数的70%以上，托幼机构、小学是水痘暴发的主要场所，2018-2022年全国水痘暴发疫情中，84%发生于托幼机构和中小学校。儿童水痘绝大多数为自限性，但可继发皮肤细菌感染、肺炎、脑炎、心肌炎等并发症，严重者可致死，远期可因病毒潜伏遗留带状疱疹发生风险。本指南基于近年国内外循证医学证据，结合我国儿童疾病特征制定，用于指导儿科、感染科、全科及预防保健人员规范水痘诊疗与管理。二、病原学与流行病学（一）病原学VZV完整病毒颗粒直径150~200nm，病毒核心为线性双链DNA，由125kb碱基对组成，包含至少70个开放阅读框，编码至少29种结构蛋白和非结构蛋白。VZV侵入人体后，首先在上呼吸道黏膜上皮细胞内复制，随后侵入局部淋巴结，经病毒血症播散至全身单核-吞噬细胞系统，再次复制后形成第二次病毒血症，累及皮肤黏膜引发水痘疹。原发感染后，病毒可长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节中，当机体免疫力下降时，病毒被激活复制引发带状疱疹。（二）流行病学1.传染源：水痘患者为唯一传染源，传染期从出疹前1~2天至皮疹全部结痂为止，共约7~8天。免疫功能低下者发生水痘时，整个病程均具有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者后也可发生水痘，带状疱疹患者疱液中含有大量VZV，可作为传染源。2.传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过直接接触患者疱液、黏膜分泌物传播，还可通过接触被污染的用具传播。孕妇患水痘时可感染胎儿，妊娠早期感染可导致胎儿畸形，分娩前感染可导致新生儿水痘，病死率可达30%。3.易感人群：人群普遍易感，主要见于1~14岁儿童，未接种疫苗的儿童、免疫缺陷儿童为重症高危人群。病后可获得持久免疫力，再次感染极少见，约10%~20%的患者成年后发生带状疱疹。4.流行特征：全年均可发病，冬春季为流行高峰，呈现明显的季节波动性。我国自2008年将水痘纳入儿童扩大免疫规划备选疫苗后，不同地区发病率差异较大，发病率范围波动在1.83/10万~58.15/10万，未接种两剂次疫苗的儿童发病率显著高于全程接种者。三、临床表现（一）典型水痘潜伏期多为10~21天，平均14天。前驱期婴幼儿常无症状或症状轻微，低中度发热、头痛、乏力、食欲减退、咽痛等，持续1~2天后出疹。年长儿童前驱症状明显，可出现38℃~39℃发热，伴全身不适。出疹期皮疹具有特征性：1.出疹顺序：皮疹首先见于躯干和头部，随后蔓延至面部及四肢，呈向心性分布，躯干皮疹最多，四肢远端较少，手掌、足底更少。2.皮疹形态演变：皮疹初为红色斑疹，数小时后变为丘疹，再经数小时发展为透明饱满的水疱，直径2~5mm，周围有明显红晕，水疱中央呈脐凹状。1~2天后水疱从中心开始干枯、结痂，红晕消失，1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕，继发感染时可留浅瘢痕。皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、水疱和结痂同时存在，为水痘特征性表现。3.黏膜皮疹：口腔、咽、眼结膜、外阴等黏膜处也可出疹，早期为红色丘疹，随后形成水疱，破溃后形成浅溃疡，多可自行愈合。典型水痘病程多为1~2周，全身症状轻，婴幼儿皮疹较密集，全身症状稍重，成人及年长儿童全身症状更明显。（二）重症水痘多发生于免疫缺陷儿童、恶性肿瘤儿童、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂儿童、未接种疫苗的婴幼儿。主要表现为：持续高热，体温超过39℃，全身中毒症状明显；皮疹广泛融合，形成大疱型疱疹或出血性皮疹，可出现皮肤大片坏死；可累及多器官脏器，出现并发症，病死率可达5%~10%。（三）特殊类型水痘1.先天性水痘：妊娠母亲孕早期感染VZV，可导致胎儿先天性水痘综合征，表现为出生体重低、皮肤瘢痕、肢体发育不全、脑发育不全、眼部异常（白内障、视网膜脉络膜炎），病死率约30%，存活者多遗留神经系统后遗症。2.新生儿水痘：母亲分娩前5天至分娩后2天患水痘，新生儿可发生严重水痘，表现为全身广泛皮疹、内脏受累，病死率可达30%；母亲产前1周前患水痘，新生儿可因获得母体抗体病情较轻。3.接种后水痘：部分接种水痘减毒活疫苗后发生的突破性水痘，皮疹不典型，发热少见，皮疹数量少，多少于50个，病程短，症状轻，并发症少见。四、并发症（一）皮肤细菌感染最常见，发生率约3%~5%，主要为金黄色葡萄球菌、A组β溶血性链球菌感染，表现为皮疹破溃后红肿、脓性分泌物，可发展为脓疱疮、蜂窝织炎，严重者可引发败血症、坏死性筋膜炎。（二）水痘肺炎儿童原发性水痘肺炎发生率约1%，多发生于出疹后1~6天，免疫缺陷儿童发生率可达30%以上。表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、发绀，肺部可闻及啰音，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征，胸部CT可见双肺弥漫性结节状浸润影、间质性肺炎改变，病死率可达10%~20%。（三）神经系统并发症包括水痘脑炎、小脑炎、脑膜脑炎、面神经麻痹等，发生率约0.1%~0.2%，多发生于出疹后3~5天，也可发生于出疹前1周。表现为头痛、呕吐、意识改变、惊厥、共济失调，多数预后良好，严重脑炎可遗留神经系统后遗症，病死率约5%~10%。（四）心肌炎与心包炎发生率约0.05%~0.1%，表现为胸闷、心悸、乏力，心电图可见ST-T改变、心律失常，心肌酶升高，多数为一过性，少数可发生暴发性心肌炎，导致猝死。（五）其他并发症可见肝炎、肾炎、关节炎、睾丸炎，免疫缺陷儿童可发生播散性内脏水痘，累及多个器官，预后差。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.流行病学史：发病前2~3周有水痘或带状疱疹接触史，未接种过水痘疫苗，或既往未患过水痘，有助于诊断。2.临床表现：典型水痘根据发热、特征性皮疹（向心性分布、分批出现、多形态皮疹同时存在）即可临床诊断。非典型水痘需要结合实验室检查确诊。3.实验室诊断（1）病毒学检测：①核酸检测：取疱疹液、咽拭子、脑脊液进行VZV-DNA实时荧光定量PCR检测，敏感性和特异性可达95%以上，是目前首选的确诊方法；②病毒分离：病程早期取疱疹液接种人胚成纤维细胞分离病毒，阳性率可达70%~80%，但操作耗时，仅用于研究；③抗原检测：取疱疹基底部刮片染色，查找多核巨细胞和核内包涵体，敏感性约60%~70%，可用于快速初筛。（2）血清学检测：检测血清VZV-IgM抗体，急性期IgM抗体阳性，或恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，可确诊。IgM检测敏感性约70%~85%，发病后3~4天可检出，持续2~3个月。接种疫苗后IgM阳性率较低，不用于突破性水痘诊断。（3）血常规：多数患者白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对升高，继发细菌感染时白细胞计数和中性粒细胞升高。（二）鉴别诊断1.丘疹性荨麻疹：多见于婴幼儿，多与蚊虫叮咬过敏有关，皮疹为红色风团样丘疹，顶端有小水疱，无红晕，分批出现，皮疹离心性分布，瘙痒明显，无发热，病程短，无结痂过程。2.手足口病：由肠道病毒感染引起，皮疹主要分布于手、足、口、臀部，为斑丘疹、疱疹，疱疹周围红晕不明显，不结痂，不留瘢痕，黏膜受累多见，一般全身症状轻。3.脓疱疮：好发于颜面部、四肢暴露部位，皮疹初为红斑、脓疱，无分批出现特点，无全身症状，多见于夏秋季，细菌培养可阳性。4.带状疱疹：皮疹沿一侧周围神经分布，呈带状排列，多为红斑、簇集性水疱，疼痛明显，一般不发热，多见于成人，儿童少见。5.药物疹：有近期用药史，皮疹形态多样，瘙痒明显，停用致敏药物后皮疹逐渐消退，无传染性，无特征性皮疹演变过程。6.麻疹：发热3~4天出疹，出疹期发热更高，皮疹从耳后、颈部开始，逐渐蔓延至全身，出疹顺序为耳后-面部-躯干-四肢，皮疹为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，退疹后有色素沉着及脱屑，口腔可见麻疹黏膜斑，可资鉴别。六、治疗水痘治疗原则为：一般对症治疗为主，重症及高危儿童尽早进行抗病毒治疗，积极防治并发症。（一）一般治疗1.呼吸道隔离至皮疹全部结痂为止，一般不少于发病后7天，避免传染给易感人群。托幼机构、学校患病儿童需隔离至痂皮完全脱落后方可复课。2.发热期卧床休息，给予易消化、营养丰富的食物，补充充足水分，保持皮肤清洁干燥，修剪患儿指甲，避免搔抓，防止皮肤继发感染。勤换衣物，衣物需柔软宽松，避免摩擦皮疹。3.皮肤瘙痒明显者可口服抗组胺药物（如氯雷他定，儿童剂量：1~2岁每日2.5mg，2~12岁每日5mg，>12岁每日10mg；或西替利嗪，1~2岁每次2.5mg，每日2次，2~6岁每次5mg，每日1次，>6岁每次10mg，每日1次），也可局部外用炉甘石洗剂止痒，每日2~3次。4.发热患者体温超过38.5℃，可给予对乙酰氨基酚（每次10~15mg/kg，间隔4~6小时可重复，每日不超过4次）或布洛芬（每次5~10mg/kg，间隔6~8小时可重复，每日不超过4次）退热，禁止使用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征；避免使用糖皮质激素，防止病毒扩散加重病情。若因其他疾病已经长期使用糖皮质激素者，需尽快减量至生理维持量。（二）抗病毒治疗1.治疗指征：①所有重症水痘、免疫功能异常儿童水痘（包括原发性免疫缺陷、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂/糖皮质激素、HIV感染）；②新生儿水痘、先天性水痘；③有并发症的儿童水痘（肺炎、脑炎、肝炎等）；④1岁以下婴儿、>12岁年长儿童及青少年；⑤有慢性基础性疾病（如慢性呼吸系统疾病、先天性心脏病、糖尿病、慢性肾病）的儿童；⑥家庭内聚集发病的二代病例。对于无基础疾病、免疫功能正常的轻症水痘儿童（1~12岁，皮疹<50个，无发热或低热），可不使用抗病毒药物，仅对症处理。2.药物选择与用法（1）阿昔洛韦：为首选抗病毒药物，对VZV高度选择性，耐药极少见。免疫功能正常儿童：口服剂量为每日20mg/kg，分4次口服，最大剂量不超过每日800mg，疗程5天；重症或不能口服者，静脉给药剂量为每次5~10mg/kg，每8小时1次，疗程7~10天。免疫功能缺陷儿童：静脉给药剂量为每次10~15mg/kg，每8小时1次，疗程10~14天，病情好转后可改为口服序贯治疗。（2）伐昔洛韦：为阿昔洛韦前体，生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍，口服吸收好，每日给药次数少，适用于年长儿童及青少年。儿童剂量：>12岁儿童每次500mg，每日2次；2~12岁儿童每日15mg/kg，分2次口服，疗程5天。（3）泛昔洛韦：生物利用度高，半衰期长，适用于年长儿童，>12岁儿童每次125mg，每日2次，疗程5天，儿童使用经验有限，不作为首选。（4）更昔洛韦：仅用于重症播散性水痘、合并中枢神经系统感染，阿昔洛韦治疗无效者，剂量为每次5mg/kg，每12小时1次，静脉滴注，疗程10~14天，用药期间需监测血常规和肝肾功能。3.抗病毒时机：建议发病后24小时内开始用药，可有效减轻症状，缩短病程，减少并发症发生，即使发病超过24小时，对于重症及高危儿童也应尽早启动抗病毒治疗。（三）并发症治疗1.皮肤细菌感染：轻度感染可局部外用莫匹罗星软膏或夫西地酸乳膏，每日2~3次；感染严重伴发热、血象升高者，需系统使用敏感抗生素，根据细菌培养结果选择，一般选用耐青霉素酶青霉素或第一代头孢菌素，如苯唑西林、头孢唑啉，疗程5~7天，合并败血症者疗程延长至2~3周。2.水痘肺炎：保持呼吸道通畅，吸氧，维持水电解质酸碱平衡，尽早使用抗病毒治疗，合并细菌感染加用抗生素，出现呼吸衰竭及时给予机械通气支持治疗。3.水痘脑炎：给予脱水降颅压（甘露醇每次0.25~0.5g/kg，每4~8小时1次；呋塞米每次1~2mg/kg），控制惊厥，维持脑灌注，重症可给予短期糖皮质激素（甲泼尼龙每日1~2mg/kg，连用3~5天），合并颅内高压脑疝者及时神经外科干预。4.心肌炎：卧床休息，给予营养心肌药物，如磷酸肌酸、辅酶Q10、大剂量维生素C，暴发性心肌炎给予糖皮质激素、丙种球蛋白治疗，必要时给予生命支持治疗。5.新生儿水痘：母亲分娩前后患水痘的新生儿，需立即给予水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）预防，剂量为100~200U肌内注射，出生后发病者尽早使用阿昔洛韦抗病毒治疗，剂量为每日10~15mg/kg，分3次静脉滴注，疗程10~14天。（四）特殊人群治疗1.免疫缺陷儿童水痘：需全程静脉给予阿昔洛韦抗病毒治疗，疗程不少于10天，可联合使用大剂量丙种球蛋白（每日1g/kg，连用2天），降低重症风险。2.长期使用糖皮质激素儿童水痘：尽可能将糖皮质激素减量至每日泼尼松<0.5mg/kg的生理维持量，病情稳定后尽快停用，同时给予足量抗病毒治疗，密切监测病情变化。七、预防（一）主动免疫接种水痘减毒活疫苗是预防水痘最安全有效的措施，可降低水痘发病率、重症率和病死率。我国目前推荐的免疫程序为：12月龄接种第1剂，4岁接种第2剂，共接种2剂次。未接种过疫苗的1~12岁儿童，建议尽早补种两剂，间隔至少3个月；13岁及以上易感人群，补种两剂，间隔至