中国肝癌诊疗指南2025版

中国肝癌诊疗指南2025版一、流行病学与预防（一）流行病学数据据2024年中国国家癌症中心最新统计数据，我国肝癌年新发病例约41万例，年死亡病例约39万例，分别占全球肝癌新发、死亡病例的45.3%和47.1%，发病顺位位居我国恶性肿瘤第4位，死亡顺位位居第2位。我国肝癌发病特点为：男性发病率（39.1/10万）约为女性（14.6/10万）的2.7倍，农村地区发病率（35.2/10万）高于城市（27.4/10万）；发病年龄呈双峰分布，45~65岁占比达62.8%，近年70岁以上人群占比升至21.3%，老年化趋势明显。我国肝癌病因构成：乙型肝炎病毒（HBV）感染占比74.8%，丙型肝炎病毒（HCV）感染占比8.1%，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝癌占比升至11.3%，酒精性肝病占比4.7%，其他病因（含遗传性代谢病、自身免疫性肝病、药物性肝损伤等）占比1.1%。（二）一级预防1.病因阻断：对全体新生儿实施HBV疫苗免费接种，全程接种后保护率达93.4%；对HBV表面抗原（HBsAg）阳性母亲的新生儿，需同时接种HBV疫苗+乙型肝炎免疫球蛋白，母婴传播阻断成功率达97.8%。慢性HBV感染者采用核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦）规范抗病毒治疗，可降低肝癌发病风险47%~62%；慢性HCV感染者经直接抗病毒药物（DAA）治疗获得持续病毒学应答（SVR12）后，肝癌发病风险降低71%。针对NAFLD人群，推荐体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，合并糖尿病者需将糖化血红蛋白控制在7.0%以内，可降低35%的肝癌发病风险。2.危险因素控制：明确建议戒酒，避免食用被黄曲霉毒素污染的食物，避免接触亚硝胺类、氯乙烯等有毒化学物质，控制2型糖尿病、肥胖等代谢危险因素。（三）二级预防（筛查）1.筛查人群：对肝癌高危人群开展定期筛查，符合以下任一条件即为高危人群：①慢性HBV/HCV感染；②肝硬化（任何病因）；③NASH；④酒精性肝病；⑤有肝癌家族史；⑥年龄≥40岁。其中HBV/HCV相关肝硬化、NASH相关肝硬化人群为极高危人群，筛查间隔需缩短。2.筛查方案：推荐每6个月进行1次腹部超声检查+血清甲胎蛋白（AFP）检测，灵敏度为83.6%，特异度为90.2%；对超声分辨率受限（如肥胖、肝硬化结节形态不典型）或AFP升高者，进一步加做增强CT或钆塞酸二钠增强MRI，后者对直径≤1cm肝癌的检出率较增强CT提高14.7%，诊断准确率达95%以上。液体活检（循环肿瘤DNA甲基化检测）可作为补充筛查手段，对AFP阴性肝癌的检出灵敏度达81.2%。二、诊断与分期（一）病理学诊断病理学诊断为肝癌诊断金标准，分为：①肝细胞癌（HCC）：占我国原发性肝癌的85%~90%；②肝内胆管细胞癌（iICC）：占10%~15%；③混合型肝癌（HCC-iICC）：占1%~3%，需明确区分亚型以指导治疗。免疫组化常规检测指标：HCC推荐检测GPC3、Hep-Par1、Arginase-1，iICC推荐检测CK19、MUC1、SATB2，p53、Ki-67检测可辅助评估预后。（二）临床诊断结合我国HBV感染高发的特点，对具备以下条件者可作出临床诊断：1.具有肝硬化以及HBV/HCV感染证据；2.影像学检查（增强CT、增强MRI、钆塞酸二钠增强MRI）显示肝内占位具有典型HCC影像学特征：“动脉期明显强化，门脉期/延迟期强化减退”（即“快进快出”）；3.直径≤1cm的典型占位需2种影像学检查确认；直径>1cm的典型占位，结合AFP≥400ng/ml即可诊断。（三）分期本次指南推荐采用适合中国患者的中国肝癌分期（CNLC）方案，具体如下：1.CNLCⅠa期：单个肿瘤最大直径≤5cm，无血管侵犯、肝外转移，肝功能Child-PughA/B级；2.CNLCⅠb期：单个肿瘤最大直径>5cm，或2~3个肿瘤最大直径均≤5cm，无血管侵犯、肝外转移，肝功能Child-PughA/B级；3.CNLCⅡa期：2~3个肿瘤，至少1个最大直径>5cm，无血管侵犯、肝外转移，肝功能Child-PughA/B级；4.CNLCⅡb期：肿瘤数目≥4个，无血管侵犯、肝外转移，肝功能Child-PughA/B级；5.CNLCⅢa期：任意肿瘤数目，合并门脉主干/下腔静脉癌栓或肝静脉癌栓，无肝外转移，肝功能Child-PughA/B级；6.CNLCⅢb期：任意肿瘤数目、任意血管侵犯，合并肝外转移，肝功能Child-PughA/B级；7.CNLCⅣ期：肝功能Child-PughC级，任意肿瘤情况。三、治疗原则肝癌治疗采用多学科综合诊疗（MDT）模式，根据患者CNLC分期、肝功能状态、基础疾病情况制定个体化方案，具体治疗策略如下：（一）CNLCⅠ期（Ⅰa、Ⅰb期）治疗目标：根治性切除，降低术后复发风险1.手术切除：为首选治疗方案。手术适应证：①CNLCⅠa、Ⅰb期；②肝功能Child-PughA/B级，吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）<30%；③剩余肝体积满足：无肝硬化者需保留≥30%标准肝体积，肝硬化者需保留≥40%标准肝体积。近年腹腔镜肝切除占比升至48%，对于位于肝脏外周、直径≤5cm的肿瘤，腹腔镜手术与开腹手术的5年总生存率（OS）无差异，且术后并发症发生率降低18.2%，住院时间缩短3天。Ⅰ期肝癌根治性切除术后5年OS率为61.3%~74.5%。2.肝移植：对于符合米兰标准（单个肿瘤≤5cm，或2~3个肿瘤均≤3cm，无大血管侵犯、肝外转移）的肝癌患者，尤其是合并失代偿期肝硬化的CNLCⅠ期患者，肝移植为首选方案，术后5年OS率达73.8%，无瘤生存率达60.5%；对超米兰标准但符合杭州标准（肿瘤总直径≤8cm，或肿瘤总直径>8cm且AFP≤400ng/ml、组织学分级中高分化）的患者，肝移植术后5年OS率仍可达60.1%，被推荐扩大应用于中国人群。3.消融治疗：对于直径≤3cm、位置深在、不耐受手术切除的CNLCⅠa期患者，消融治疗（微波消融、射频消融）可获得根治性效果，5年OS率与手术切除无统计学差异，分别为58.4%和60.2%，且创伤更小、住院费用更低。优先推荐微波消融，对直径2~3cm肿瘤的完全消融率较射频消融提高8.3%。（二）CNLCⅡ期（Ⅱa、Ⅱb期）治疗目标：延长生存，争取转化根治1.CNLCⅡa期：首选手术切除，满足剩余肝体积要求者可优先选择根治性切除；肿瘤直径>10cm、无血管侵犯者，经严格筛选后也可开展手术切除，术后5年OS率达40%以上。对剩余肝体积不足者，可采用术前门静脉栓塞（PVE）或联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），使剩余肝体积增生后再行切除，转化切除率达70%以上。2.CNLCⅡb期：对于肿瘤局限于半肝、肝功能良好者，可优先选择手术切除，术后5年OS率可达35%~45%；对于肿瘤散在分布于全肝、无法手术切除者，首选经动脉化疗栓塞术（TACE）联合系统治疗：TACE每4~6周重复1次，联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）或免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗，中位OS较单纯TACE延长6.8个月，客观缓解率（ORR）提高24.6%。也可根据肿瘤情况选择序贯消融或肝移植，对于TACE治疗后肿瘤退缩符合移植标准者，可进一步行肝移植，术后5年OS率达55%以上。（三）CNLCⅢa期治疗目标：控制肿瘤进展，延长生存CNLCⅢa期为合并血管侵犯的肝癌，根据侵犯范围分层治疗：1.癌栓局限于门静脉一级分支以下（如叶支、段支）、肿瘤可切除、肝功能良好者，推荐根治性切除联合癌栓取出术，术后辅助系统治疗，中位OS可达25~30个月，优于非手术治疗；2.癌栓侵犯门静脉主干或下腔静脉者，优先推荐TACE联合系统治疗，中位OS可达12~16个月，较单纯支持治疗延长8~10个月；部分患者经转化治疗后癌栓退缩、肿瘤缩小，可获得手术切除机会，转化切除率达20%~30%，转化后中位OS可达32个月以上。3.放疗：对局限型门脉癌栓，可采用立体定向放射治疗（SBRT），肿瘤局部控制率达70%以上，可延长患者生存3~6个月；对癌栓合并梗阻性黄疸者，可经放疗缩小癌栓后解除梗阻。（四）CNLCⅢb期治疗目标：延长生存，改善生活质量合并肝外转移的肝癌，以系统治疗为基础，联合局部治疗控制肝内病灶：1.一线治疗方案：（1）IMbrave150研究中国人群数据显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）中位OS达21.4个月，ORR达32.6%，显著优于索拉非尼，被推荐为首选一线方案，适用于肝功能Child-PughA级、无出血风险、未合并自身免疫疾病的患者；（2）信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（达攸同）ORIENT-32研究显示，该方案中位OS达21.2个月，ORR达29.4%，同样作为一线优先推荐；（3）其他一线方案：仑伐替尼单药（中位OS15.0个月）、索拉非尼单药（中位OS10.7个月），适用于无法耐受联合免疫治疗的患者；度伐利尤单抗联合tremelimumab（双免方案）中位OS达16.4个月，也可作为一线选择。2.二线治疗方案：一线治疗进展后，根据患者情况选择：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼、雷莫芦单抗（AFP≥400ng/ml患者），或PD-1/PD-L1抑制剂单药，ORR为10%~16%，中位OS延长3~6个月。3.局部治疗联合：对肝内病灶控制稳定、寡转移（转移灶数目≤3个）的患者，可联合手术切除、消融、放疗等局部治疗手段控制转移灶，中位OS可延长4~8个月；对骨转移等疼痛病灶，放疗可有效缓解症状，降低病理性骨折风险。（五）CNLCⅣ期治疗目标：对症支持，改善生活质量CNLCⅣ期为Child-PughC级肝癌，肝功能失代偿，无法耐受抗肿瘤治疗，以保肝、利尿、止痛、营养支持、处理并发症（食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、腹水、感染）为主，经保肝治疗后肝功能恢复至Child-PughA/B级者，可评估后给予低强度抗肿瘤治疗。（六）复发肝癌的治疗肝癌根治性治疗后5年复发率达60%~70%，需每3~6个月复查，早期发现复发。1.复发灶局限、无大血管侵犯、肝功能良好者，首选再次手术切除或消融治疗，再次根治性治疗后5年OS率仍可达30%~40%；符合肝移植条件者可行挽救性肝移植，术后5年OS率达50%以上。2.多发复发或无法根治性切除者，采用TACE联合系统治疗，中位OS可达12~18个月。3.辅助治疗：对根治性切除术后存在高危复发因素（微血管侵犯、肿瘤直径>5cm、多发肿瘤、切缘阳性）的患者，推荐术后辅助TACE治疗可降低20%的复发风险；术后辅助PD-1抑制剂治疗可延长无复发生存期（RFS）3~5个月，被推荐作为高危患者的辅助选择。四、特殊类型肝癌的处理（一）肝内胆管细胞癌（iICC）可切除iICC首选根治性手术切除，术后辅助吉西他滨联合顺铂化疗，可降低25%的复发风险；不可切除局部晚期iICC，首选系统化疗（吉西他滨+顺铂）联合局部治疗（TACE、放疗），中位OS可达12~15个月；转化治疗后获得R0切除者中位OS可达25个月以上；晚期iICC可采用FGFR抑制剂（佩米替尼，用于FGFR2融合患者），ORR达35.5%，中位无进展生存期（PFS）达6.9个月，或PD-1抑制剂联合化疗，疗效优于单纯化疗。（二）混合型肝癌（HCC-iICC）生物学行为恶性程度高于单纯HCC，可切除者首选根治性切除，术后辅助系统治疗；不可切除者参照HCC的系统治疗方案，同时兼顾iICC的化疗需求，优先推荐免疫治疗联合化疗，中位OS可达11~14个月。（三）肝癌合并门静脉高压症肝癌合并食管胃底静脉曲张出血者，先处理出血，待病情稳定后再评估肝癌治疗；脾功能亢进、血小板显著降低者，可同期或分期行脾动脉栓塞或脾切除，为肝癌抗肿瘤治疗创造条件。五、随访管理1.根治性治疗后随访：术后前2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次；随访内容包括肝功能、AFP等肿瘤标志物、腹部超声，每6个月复查增强CT或MRI，每年复查胸部CT排查肺转移。2.非根治性治疗后随访：每2~3个月随访1次，评估治疗应答，根据疗效调整治疗方案，随访内容