中国肝硬化诊疗指南(2025版)

中国肝硬化诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为主要表现，常并发多器官功能衰竭，是慢性肝病的主要死亡原因。根据2024年中国疾控中心慢性非传染性疾病预防控制中心最新流行病学调查数据，我国肝硬化患病率约为0.52%，现有肝硬化患者约730万，其中病因占比分别为：乙型肝炎病毒（HBV）感染45.6%，丙型肝炎病毒（HCV）感染12.8%，酒精性肝病15.1%，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关肝硬化12.3%，自身免疫性肝病（包括原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎）6.2%，遗传代谢性肝病（肝豆状核变性、血色病等）3.1%，其他/隐源性病因4.9%。近10年NAFLD相关肝硬化占比上升了8.7个百分点，已成为我国肝硬化病因构成增长最快的类型。我国肝硬化年病死率约为11.8%，失代偿期肝硬化5年生存率约为15%~35%，较10年前提升约8个百分点，仍有较大的诊疗改进空间。二、病因与发病机制（一）常见病因1.病毒性肝炎：HBV、HCV慢性感染是我国肝硬化首要病因，乙型肝炎肝硬化占病毒性肝炎肝硬化的78.2%，持续病毒复制、反复炎症坏死是纤维化进展的核心驱动因素。2.酒精性肝病：日均饮酒量≥40g（女性≥20g）持续5年以上即可导致肝硬化，我国酒精性肝硬化患者平均饮酒年限为12.6年，日均饮酒量为68g。3.非酒精性脂肪性肝病：非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者10~15年肝硬化发生率为15%~25%，合并肥胖、2型糖尿病、高血压的患者进展风险升高2~3倍。4.其他病因：自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、药物性肝损伤、循环障碍（布加综合征、右心衰竭）、寄生虫感染（血吸虫病）均为明确的肝硬化病因，约5%患者经全面检查仍无法明确病因，归为隐源性肝硬化。（二）发病机制各种病因导致持续肝细胞损伤，激活肝固有免疫细胞（库普弗细胞），释放促纤维化细胞因子（转化生长因子β1、血小板衍生生长因子等），激活肝星状细胞转化为肌成纤维细胞，分泌大量细胞外基质（Ⅰ型、Ⅲ型胶原），同时基质金属蛋白酶抑制剂表达上调，基质降解减少，细胞外基质过度沉积形成弥漫性纤维化，伴随肝实质结构破坏、假小叶和再生结节形成，进一步导致肝内血管阻力增加、门静脉高压形成，肝功能进行性减退，最终进入失代偿期，出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症。三、诊断与分期（一）诊断流程肝硬化的诊断需结合病因、病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学检查综合判断，诊断流程为：1.明确慢性肝病病史，筛查病因；2.评估肝纤维化/肝硬化程度，区分代偿期与失代偿期；3.明确有无并发症，评估肝功能分级与疾病预后。（二）临床表现1.代偿期肝硬化：多数患者无明显特异性症状，10%~20%患者体检发现，部分患者可出现乏力、食欲减退、消化不良、腹泻等非特异性症状，体格检查可发现肝掌、蜘蛛痣、脾大，肝功能可正常或轻度异常。2.失代偿期肝硬化：出现两大类临床表现，①肝功能减退：黄疸、凝血功能障碍、低白蛋白血症、乏力、体重下降；②门静脉高压：脾大伴脾功能亢进、腹水、食管胃底静脉曲张等，出现并发症即进入失代偿期。（三）辅助检查1.实验室检查血常规：失代偿期可出现白细胞、红细胞、血小板减少，脾功能亢进时三系减少发生率约60%。肝功能：代偿期可正常或仅丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，失代偿期出现血清总胆红素升高、白蛋白降低（<35g/L）、白蛋白/球蛋白比值倒置，凝血酶原时间延长、国际标准化比值（INR）>1.5。病因筛查：HBsAg、抗-HCV、自身抗体（抗线粒体抗体M2、抗核抗体等）、血清铜蓝蛋白（肝豆状核变性筛查）、转铁蛋白饱和度（血色病筛查）、嗜肝病毒抗体等。肝纤维化血清学检测：APRI评分（AST/血小板计数×100）：APRI>2诊断肝硬化的准确率约81%，APRI<1排除肝硬化的阴性预测值约90%；FIB-4指数（年龄×AST/血小板计数×ALT的平方根）：FIB-4>3.25诊断进展期肝纤维化/肝硬化的特异性约82%，适合基层筛查。2.影像学检查腹部超声：无创、经济，可发现肝包膜不光滑、肝实质回声不均、脾脏增大、门静脉增宽（门静脉内径≥13mm提示门静脉高压），可检出腹水，对肝硬化诊断的灵敏度约70%，特异性约85%，作为首选筛查方法。肝脏弹性成像（FibroScan）：肝脏硬度值（LSM）与肝纤维化程度正相关，LSM≥12kPa诊断肝硬化的灵敏度为83%，特异性为88%；LSM<10kPa排除肝硬化的阴性预测值约93%，是代偿期肝硬化诊断的核心无创检测方法，建议所有慢性肝病患者每6~12个月检测一次。增强CT/MRI：可清晰显示肝脏形态、血管结构，明确有无脾大、腹水、静脉曲张，对肝硬化合并肝细胞癌（HCC）的诊断灵敏度约90%，特异性约95%，肝硬化患者每6个月需行增强影像学检查筛查HCC。3.内镜检查所有肝硬化患者均需行胃镜检查，明确有无食管胃底静脉曲张，评估静脉曲张程度与出血风险，代偿期肝硬化可每2~3年复查一次，失代偿期每年复查一次。4.组织病理学检查经肝穿刺活组织检查发现假小叶形成是肝硬化诊断的金标准，适用于病因不明、临床诊断不明确的早期肝硬化患者，对于无创检查无法明确诊断的患者推荐行肝穿刺。（四）分期与肝功能分级1.临床分期代偿期肝硬化：肝硬化诊断明确，无腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症，分为轻度代偿期（轻度纤维化，无门静脉高压，肝静脉压力梯度（HVPG）<10mmHg）和重度代偿期（存在临床显著门静脉高压，HVPG≥10mmHg，无并发症）。失代偿期肝硬化：出现腹水、食管胃胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病任一并发症，进一步分为：①失代偿期早期：仅出现单一腹水或1级肝性脑病，无其他严重并发症；②失代偿期晚期：出现复发性腹水、难治性腹水、反复静脉曲张出血、2级以上肝性脑病、肝肾综合征、脓毒症等，该期1年病死率>50%。2.肝功能分级采用Child-Pugh分级，见表1：指标1分2分3分血清总胆红素（μmol/L）<3434~51>51血清白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原时间延长（s）<44~6>6腹水无轻度/可控制中度/难控制肝性脑病无1~2级3~4级四、治疗（一）病因治疗病因治疗是阻止肝硬化进展的核心措施：1.HBV相关肝硬化：只要HBVDNA可检出，无论ALT水平，均需启动长期抗病毒治疗。优先推荐恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF），对于年龄>60岁、肾功能异常、骨质疏松的患者优先选择TAF。治疗目标是HBVDNA持续低于检测下限，延缓疾病进展，降低HCC发生风险。代偿期患者实现HBsAg转阴、持续病毒学应答可逆转肝纤维化，失代偿期患者需终身服药，禁止停药。2.HCV相关肝硬化：所有HCVRNA阳性的肝硬化患者均需直接抗病毒药物（DAA）治疗，根据HCV基因型选择方案，优先选择泛基因型方案（索磷布韦维帕他韦、格卡瑞韦哌仑他韦），疗程12周，Child-PughC级患者可延长至16~24周，持续病毒学应答（SVR12）率可达95%以上，获得SVR后可显著降低并发症与HCC风险。3.酒精性肝硬化：强制完全戒酒是治疗核心，戒酒可显著延缓疾病进展，轻度代偿期患者戒酒后可逆转纤维化，已经失代偿的患者戒酒后可降低病死率约30%，建议同时给予营养支持治疗，补充蛋白质、维生素B族。4.NAFLD相关肝硬化：生活方式干预为基础，目标是体重降低7%~10%，控制血糖（HbA1c<7%）、血脂达标，合并NASH的患者可选用吡格列酮、GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽）改善肝脏炎症与纤维化，合并肥胖符合指征者可考虑代谢手术改善代谢状态与肝脏预后。5.自身免疫性肝病：原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者首选熊去氧胆酸（UDCA）13~15mg/kg/天，UDCA应答不佳者加用奥贝胆酸；自身免疫性肝炎患者采用泼尼松联合硫唑嘌呤治疗，维持肝功能长期稳定。6.遗传代谢性肝病：肝豆状核变性患者首选驱铜治疗（青霉胺），限制铜摄入，血色病患者规律放铁治疗，去除过量铁沉积。（二）抗纤维化治疗目前已有明确循证医学证据显示，抗炎抗纤维化治疗可改善代偿期肝硬化患者肝纤维化程度，延缓失代偿发生。对于病因治疗后仍存在进展期肝纤维化/肝硬化、肝脏弹性测定LSM持续升高的患者，可选用中成药抗纤维化治疗，现有循证医学证据显示安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊可显著降低肝纤维化分期，改善肝脏硬度，对于ALT正常、病因控制后的患者仍可使用，疗程建议1年以上，根据肝纤维化评估调整治疗方案。（三）并发症治疗1.腹水一线治疗：①限钠：氯化钠摄入控制在80~120mmol/天（约4.6~6.9g食盐），无需严格限水，血钠<125mmol/L时限制水摄入；②利尿剂：首选螺内酯联合呋塞米，起始剂量为螺内酯40mg/天+呋塞米20mg/天，根据体重调整剂量，每周体重下降不超过0.5kg（无水肿）或1kg（有水肿），避免过度利尿诱发肝肾综合征和电解质紊乱，用药期间监测血钾、肾功能，螺内酯抵抗者可加用托伐普坦，对于合并低钠血症的难治性腹水效果更佳。难治性腹水：指限钠、大剂量利尿剂（螺内酯400mg/天+呋塞米160mg/天）治疗无效，或治疗后迅速复发，可选用治疗方案：①腹腔穿刺大量放腹水（LVP）：每次放腹水4~6L，放腹水后补充白蛋白8~10g/L腹水，术后可继续维持利尿剂治疗；②经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：适合反复多次放腹水、利尿剂抵抗的患者，TIPS术后可显著减少腹水生成，改善生存质量；③腹水浓缩回输：适合自身条件无法耐受TIPS、肝移植等待者；④肝移植：为难治性腹水的根治性手段，符合指征者优先评估。2.食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）一级预防：轻度静脉曲张、出血风险低者（HVPG<10mmHg）不推荐预防用药，仅控制病因；中度/重度静脉曲张、出血风险高者（红色征阳性、Child-PughB/C级）首选非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔10mg起始，逐渐加量至静息心率下降25%，不低于55次/分），不能耐受者可行内镜下套扎预防出血。急性出血治疗：①血流动力学管理：快速补液扩容，维持收缩压在80~90mmHg，避免过度升高门静脉压力加重出血，血红蛋白<70g/L时输注红细胞，合并凝血功能障碍者输注新鲜冰冻血浆、血小板；②药物治疗：尽早使用血管活性药物（特利加压素、生长抑素、奥曲肽），疗程3~5天，预防性使用抗生素（头孢三代），降低感染率与再出血风险；③内镜治疗：药物治疗血流动力学稳定后12~24小时内行急诊胃镜检查，明确出血部位，行套扎或硬化剂注射治疗，是急性EVB的一线止血方案；④TIPS：药物+内镜治疗失败的患者，尽早行挽救性TIPS，对于合并HVPG>20mmHg的高危患者，可在出血后72小时内行早期TIPS，提高止血成功率，改善预后；⑤外科手术：仅用于无法耐受内镜、TIPS治疗，肝功能Child-PughA级的患者，条件允许优先肝移植评估。二级预防：出血停止后1~2周启动二级预防，方案为非选择性β受体阻滞剂联合内镜套扎/硬化剂治疗，治疗后复查胃镜，静脉曲张消失后可随访，对于治疗后再出血的患者可行TIPS治疗。3.肝性脑病（HE）去除诱因（消化道出血、感染、电解质紊乱、便秘、大量放腹水、镇静药物使用）是治疗基础，根据分级处理：1~2级肝性脑病限制蛋白质摄入（0.5~1.0g/kg/天），3~4级暂停蛋白质，病情恢复后逐渐恢复蛋白质摄入，优先推荐植物蛋白、乳清蛋白；药物治疗首选乳果糖口服，酸化肠道，减少氨吸收，剂量调整至每日排便2~3次，乳果糖不耐受者选用拉克替醇；门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注降低血氨，改善意识状态；合并菌群失调者加用利福昔明口服，抑制产氨细菌生长；难治性肝性脑病符合肝移植指征者尽早行肝移植。4.肝肾综合征（HRS）分为HRS-AKI（急性肾损伤）和HRS-CKD（慢性肾病），HRS-AKI诊断标准为：肝硬化合并腹水，肌酐在48小时内升高≥26.5μmol/L或7天内升高≥50%基础值，排除休克、肾实质损伤、肾毒性药物使用。治疗：①停用利尿剂、扩血管药物，补液扩容，首选白蛋白1g/kg/天，连用2天，评估扩容反应；②药物治疗：特利加压素联合白蛋白，特利加压素起始1mg/12小时，无效可加量至1mg/4小时，肌酐恢复后逐渐停药，对特利加压素不耐受者改用去甲肾上腺素联合白蛋白；③TIPS：药物治疗无效、符合指征者可行TIPS，部分患者可改善肾功能；④肾脏替代治疗：用于药物治疗无效的高钾血症、酸中毒、容量负荷过重；⑤肝移植：HRS-AKI患者经药物治疗肾功能恢复后优先行肝移植，是唯一根治性方案。5.肝硬化合并感染失代偿期肝硬化患者免疫力低下，自发性细菌性腹膜炎（SBP）最常见，诊断标准为腹水中性粒细胞计数≥250/mm³，排除腹腔脏器穿孔、外科感染，诊断后立即经验性使用第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松），疗程5~7天，对于轻中度SBP、无耐药风险者可选用口服喹诺酮类，治愈后长期用诺氟沙星预防复发。肝硬化合并脓毒症病死率高达40%以上，需尽早经验性覆盖耐药菌，根据药敏调整方案，同时支持治疗。（四）肝移植肝移植是终末期肝硬化唯一有效的根治性手段，适应证包括：①失代偿期肝硬化，MELD评分≥15分