中国结直肠癌诊疗指南2025版

中国结直肠癌诊疗指南2025版一、流行病学与预防筛查（一）流行病学数据结直肠癌是我国发病率第2位、死亡率第4位的恶性肿瘤，2020年中国新发病例约56万例，死亡病例约29万例，45岁以上人群占发病总人数的90%以上，城市发病率高于农村，男性发病率高于女性。近10年我国5年生存率提升至43%，但仍显著低于欧美发达国家的65%以上，早诊率不足30%是主要差距来源。（二）预防策略1.一级预防：推荐每日摄入膳食纤维≥30g，新鲜蔬菜水果占膳食比例≥1/3，减少加工红肉、高脂食物摄入；推荐每周保持≥150分钟中等强度有氧运动，控制BMI在18.5~23.9kg/㎡范围内；戒烟限酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g；对于炎症性肠病患者，规范抗炎治疗控制疾病活动，降低癌变风险。2.二级预防：明确40~75岁为结直肠癌筛查核心人群，对一级亲属有结直肠癌病史、既往有腺瘤性息肉/炎症性肠病史、粪便隐血试验阳性、既往有恶性肿瘤病史的高危人群，推荐从40岁开始每年筛查；对有遗传性结直肠癌高风险人群（如Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病），推荐从20~25岁开始每年肠镜筛查。（三）筛查推荐1.一般风险人群：推荐每年1次粪便隐血试验（FOBT/FIT），每5~10年1次肠镜检查；粪便DNA检测可作为肠镜不耐受人群的替代方案，每1~3年1次。2.高危人群：推荐直接行全结肠镜检查，若全结肠镜检查阴性，每3~5年复查1次；若检出腺瘤性息肉，切除后1年复查，连续2~3次阴性可延长至5年复查。二、诊断与分期（一）临床表现早期结直肠癌多无明显特异性症状，进展期可出现排便习惯改变（腹泻、便秘或腹泻便秘交替）、粪便性状改变（血便、黏液便、细便）、腹痛、腹部肿块、肠梗阻、贫血消瘦等症状，肿瘤位置不同症状存在差异：右半结肠癌多以贫血、腹部肿块为主要表现，左半结肠癌多以排便习惯改变、便血为主要表现，直肠癌多以便血、里急后重、排便不尽感为主要表现。（二）影像学检查1.结肠镜+病理活检：为结直肠癌确诊金标准，推荐检查前进行充分肠道准备，对全结肠进行多方位观察，对可疑病灶必须取活检明确病理，推荐条件允许时行超声内镜检查，评估T分期准确率可达85%~90%，尤其适用于中低位直肠癌。2.CT检查：推荐所有确诊患者常规行胸腹部盆腔增强CT，评估原发肿瘤浸润深度、区域淋巴结转移、远处转移情况，分期准确率约70%~80%；CT结肠成像可用于无法耐受全结肠镜检查的人群，对≥1cm息肉敏感度达90%以上。3.MRI检查：推荐中低位直肠癌常规行盆腔高分辨率MRI，评估原发肿瘤T分期、环周切缘（CRM）状态、区域淋巴结转移、侧方淋巴结转移情况，对CRM受累预测准确率达90%以上，是新辅助治疗前评估的首选手段。4.PET-CT检查：不推荐常规使用，仅推荐用于怀疑远处转移、复发转移灶再分期、评估新辅助治疗后疗效的患者，对远处转移诊断准确率约90%~95%。5.肿瘤标志物：推荐所有患者常规检测癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9），用于辅助诊断、疗效监测和复发随访，诊断敏感性约40%~70%，特异性约70%~85%，CEA升高程度与分期正相关。（三）病理诊断1.病理分型：分为腺癌（约占90%以上，包括管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、鳞癌、腺鳞癌、未分化癌等，其中黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌为低分化型，预后较差。2.分子病理检测：推荐所有明确诊断的转移性结直肠癌患者必须行RAS、BRAF基因检测；错配修复蛋白（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）检测推荐用于所有初治结直肠癌患者，用于指导免疫治疗、遗传性筛查及预后判断；HER2检测推荐用于RAS/BRAF野生型转移性结直肠癌患者；NTRK融合基因检测推荐用于标准治疗失败的转移性结直肠癌患者。3.分期：采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统：T1：肿瘤侵犯黏膜下层，T2：侵犯固有肌层，T3：穿透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织，T4：穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官/结构N0：无区域淋巴结转移，N1：1~3枚区域淋巴结转移，N2：≥4枚区域淋巴结转移M0：无远处转移，M1：存在远处转移，M1a转移局限于1个器官，M1b转移至≥2个器官，M1c转移至腹膜。三、非转移性结直肠癌治疗（一）手术治疗原则根治性手术完整切除原发肿瘤及区域引流淋巴结是核心，要求清扫区域淋巴结数目不少于12枚，保证环周切缘阴性。1.结肠镜下切除：推荐适应证为T1sm1期、分化良好、切缘阴性、无脉管侵犯的息肉样癌，术后复发风险低于1%，不需要追加根治性手术；若为T1sm2期、低分化、切缘阳性、脉管侵犯，推荐追加根治性手术，术后5年生存率可达90%以上。2.结肠癌根治术：右半结肠癌推荐行右半结肠切除术，保留幽门的右半结肠切除术可改善术后生活质量；左半结肠癌、乙状结肠癌推荐行相应范围根治性切除术，推荐优先选择腹腔镜手术，循证医学证据显示腹腔镜手术与开腹手术远期生存相当，创伤更小、恢复更快；对于合并完全性肠梗阻的右半结肠癌，可选择一期切除吻合，左半结肠癌推荐分期手术或术中灌洗后一期吻合，优先推荐支架置入减压后择期根治性手术，可降低造口率。3.直肠癌根治术：中高位直肠癌推荐全直肠系膜切除术（TME），保肛率达80%以上；低位直肠癌推荐经肛全直肠系膜切除术（TaTME）或腹会阴联合直肠癌切除术（APR），精准TME可降低局部复发率至5%以下；推荐中低位直肠癌手术优先保护盆腔自主神经，保留排尿功能和性功能；对于距肛缘≤5cm、肿瘤直径≤2cm、T1期、患者拒绝APR的，可选择经肛局部切除，术后根据病理补充辅助治疗。（二）辅助治疗1.Ⅰ期（T1-2N0M0）：不推荐辅助化疗，术后5年生存率达90%以上，定期随访即可。2.Ⅱ期：低危Ⅱ期（T3N0M0，MMR蛋白表达完整[pMMR]/微卫星稳定[MSS]，无高危因素）不推荐辅助化疗，定期随访即可；高危Ⅱ期（合并以下任一因素：T4，淋巴结清扫不足12枚，脉管侵犯，神经侵犯，低分化，切缘阳性/不确定，术前肠梗阻/穿孔）推荐行辅助化疗；dMMR/MSI-H的Ⅱ期患者不推荐氟尿嘧啶单药辅助化疗，免疫检查点抑制剂辅助治疗仅推荐用于临床试验。3.Ⅲ期：所有Ⅲ期患者均推荐行术后辅助化疗，推荐方案为CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）或FOLFOX（亚叶酸钙+氟尿嘧啶+奥沙利铂），疗程为6个月；对于低危Ⅲ期（T1-3N1），可考虑3个月辅助化疗，降低奥沙利铂神经毒性不良反应；不能耐受奥沙利铂的患者，推荐卡培他滨单药化疗。4.直肠癌新辅助与辅助治疗：T3+或N+的中低位直肠癌，推荐首选新辅助放化疗（长程放化疗：45~50.4Gy放疗联合5-FU为基础的同步化疗），序贯根治性手术，再行术后辅助化疗，总疗程为6个月（新辅助+辅助）；对于部分肿瘤体积小、分期较早、拒绝放化疗的患者，可直接行TME手术，术后根据病理补充辅助治疗；对于原发肿瘤可切除、合并少量远处转移的直肠癌，仍推荐优先行新辅助放化疗。四、转移性结直肠癌治疗（一）初始可切除转移性结直肠癌转移性结直肠癌中约15%~20%为初始可切除（转移灶局限于1~2个器官，可完整切除，切缘阴性），首选原发灶+转移灶同期或分期根治性切除，术后推荐行围术期化疗，疗程为6个月；对于RAS/BRAF野生型、左半原发肿瘤，可联合抗EGFR靶向治疗（西妥昔单抗）提高切除率；对于dMMR/MSI-H患者，推荐术前免疫检查点抑制剂治疗，术后根据疗效调整方案；不可切除的转移灶经转化治疗后达到可切除标准的，推荐优先行切除手术，术后5年生存率可达30%~45%，显著高于姑息治疗。（二）不可切除转移性结直肠癌姑息一线治疗根据分子分型、肿瘤位置、患者体力状态分层治疗：1.dMMR/MSI-H型：所有分期的dMMR/MSI-H转移性结直肠癌，一线推荐PD-1/PD-L1单免疫治疗，客观缓解率约45%~55%，中位总生存超过30个月，不推荐常规联合化疗。2.pMMR/MSS型：RAS/BRAF野生型左半结肠癌：一线推荐两药化疗联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗），客观缓解率约60%~70%，中位总生存约30个月，优于化疗联合贝伐珠单抗方案；右半肿瘤推荐化疗联合贝伐珠单抗。RAS突变型：一线推荐两药或三药化疗联合贝伐珠单抗，体力状态PS0~1分可选择三药FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，客观缓解率约50%~60%，中位总生存约28个月；年龄较大、体力状态较差的患者，推荐卡培他滨单药联合贝伐珠单抗。BRAFV600E突变型：一线推荐三药化疗联合贝伐珠单抗+EGFR抑制剂（三靶方案），中位总生存可达19~24个月，优于单纯化疗方案；不适合高强度治疗的患者，推荐BRAF抑制剂联合西妥昔单抗±MEK抑制剂。HER2扩增型（RAS/BRAF野生型）：一线推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，客观缓解率约40%~50%。NTRK融合型：一线推荐拉罗替尼或恩曲替尼靶向治疗，客观缓解率约75%。（三）二线及后线治疗1.一线未接受奥沙利铂/伊立替康的患者，二线优先选择未使用的细胞毒药物联合靶向治疗；一线接受贝伐珠单抗治疗进展后，二线继续保留贝伐珠单抗联合化疗，可延长总生存约2~3个月。2.RAS/BRAF野生型、一线接受贝伐珠单抗进展后，二线可换用化疗联合抗EGFR单抗。3.BRAFV600E突变患者一线接受化疗进展后，推荐BRAF抑制剂+MEK抑制剂+西妥昔单抗三靶联合治疗。4.HER2阳性患者，推荐曲妥珠单抗联合吡咯替尼或德曲妥珠单抗，客观缓解率可达40%以上。5.MSS型转移性结直肠癌经标准治疗进展后，推荐免疫治疗联合抗血管生成治疗（瑞戈非尼+PD-1抑制剂），中位总生存可达10~12个月，优于单药瑞戈非尼；TAS-102可用于多线治疗进展后的患者，中位总生存约7~8个月；UGT1A1基因检测指导伊立替康剂量调整可降低不良反应发生率。（四）局部治疗与支持治疗1.对于肝/肺孤立转移灶、不可切除、全身治疗有效的患者，可选择射频消融、立体定向放疗（SBRT）等局部治疗，延长无进展生存；对于骨转移推荐局部放疗联合双膦酸盐/地舒单抗治疗，预防骨相关事件；对于原发灶合并肠梗阻可放置支架缓解梗阻，对于无法手术的患者可行造口术改善生活质量。2.支持治疗核心为控制疼痛、恶心呕吐、营养不良等不良反应，推荐规范使用三阶梯镇痛方案，存在营养风险的患者术前术后给予肠内或肠外营养支持，改善治疗耐受性。五、特殊类型结直肠癌诊疗（一）遗传性结直肠癌1.Lynch综合征：为错配修复基因缺陷导致，占所有结直肠癌的2%~3%，推荐所有确诊患者行家系基因筛查，携带者从20~25岁开始每1~2年行一次结肠镜检查，完成生育后可预防性行全结肠切除。2.家族性腺瘤性息肉病（FAP）：为APC基因突变导致，占结直肠癌的1%左右，推荐携带者从12~15岁开始每年行结肠镜检查，明确诊断后推荐行预防性全结肠切除，术后每年复查直肠残端。3.锯齿状息肉病综合征：推荐每1~2年行全结肠镜检查，切除所有息肉，癌变后按散发性结直肠癌处理。（二）复发转移性结直肠癌局限于盆腔的孤立复发灶，无远处转移，可评估后行根治性切除，术前可予放化疗降期，术后辅助化疗，5年生存率可达20%~30%；侧方淋巴结转移的直肠癌，推荐新辅助放化