中国磷代谢紊乱诊疗指南2025版

中国磷代谢紊乱诊疗指南2025版磷是人体含量第二多的矿物质，参与细胞能量代谢、核酸合成、骨矿化、信号传导等核心生理过程，人体总磷含量约600~800g，其中85%沉积于骨骼，14%分布于细胞内，仅1%存在于细胞外液。正常生理状态下，血清磷浓度通过甲状旁腺激素（PTH）、成纤维细胞生长因子23（FGF23）、1,25-二羟维生素D[1,25(OH)₂D]共同调控维持在0.97~1.62mmol/L（儿童青少年血清磷正常范围为1.29~2.26mmol/L）。当遗传、疾病或药物因素导致磷摄入、排泄或调节机制异常时，会引发低磷血症或高磷血症，统称磷代谢紊乱，可导致骨病、心血管疾病、器官功能损伤等严重不良结局。为规范中国人群磷代谢紊乱的诊疗，结合近年国内外循证医学证据和中国人群研究数据，制定本指南。一、流行病学（一）高磷血症我国慢性肾脏病（CKD）是高磷血症最高发疾病，CKD3~5期患者高磷血症患病率随肾功能下降显著升高：中国CKD队列研究（2024）显示，CKD3期患病率为21.3%，CKD4期为38.6%，CKD5期未透析患者为56.2%，维持性血液透析（MHD）患者为73.8%，维持性腹膜透析（CPD）患者为61.4%。其他高发人群包括甲状旁腺功能减退症（患病率约45%）、恶性肿瘤溶骨性转移（高磷血症发生率约28%）、补充磷制剂过量（医源性高磷血症发生率约8.2%）。（二）低磷血症住院患者总体低磷血症发生率为2.2%~10.6%，ICU患者可达18.8%~30.0%。慢性低磷血症最常见病因为X连锁低磷性佝偻病（XLH），中国人群XLH患病率约为1/20000，即约7万患者，肿瘤性骨软化症（TIO）年新发约1000~1500例，诊断延迟时间平均5.5年。其他常见病因包括甲状旁腺功能亢进症（原发性甲旁亢低磷血症患病率约42%）、长期使用磷结合剂、维生素D缺乏、肾小管损伤等。二、发病机制与病因分类（一）高磷血症血清磷浓度>1.62mmol/L定义为高磷血症，依据病因分为三类：1.肾排泄减少：是最主要病因，CKD患者肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m²时，肾脏排磷能力开始下降，FGF23代偿性升高维持血磷正常，随肾功能进一步下降，代偿机制耗竭，血磷逐渐升高；此外，假性甲状旁腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症因PTH分泌不足，肾小管磷重吸收增加，排磷减少，引发高磷血症。2.磷摄入/生成过多：外源性因素包括长期高磷饮食、静脉补充磷制剂过量、使用含磷缓泻剂或灌肠剂；内源性因素包括恶性肿瘤溶骨性转移、横纹肌溶解、肿瘤溶解综合征，大量细胞分解释放磷入血，超出肾脏排泄能力引发高磷血症。3.重分布异常：呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒时，细胞内磷转移至细胞外液，导致血磷升高。（二）低磷血症血清磷浓度<0.97mmol/L定义为低磷血症，其中0.8~0.96mmol/L为轻度低磷血症，0.3~0.79mmol/L为中度，<0.3mmol/L为重度。依据病因分为三类：1.肾丢失磷过多：是慢性低磷血症最主要病因，包括：①FGF23过量分泌：XLH等遗传性低磷性佝偻病因PHEX基因突变导致FGF23降解减少，血清FGF23升高，抑制肾小管磷重吸收，促进1,25(OH)₂D合成减少，引发低磷血症；TIO为肿瘤自主分泌FGF23，导致相同病理过程；②原发性/继发性甲状旁腺功能亢进症：PTH升高抑制肾小管钠磷协同转运蛋白，减少磷重吸收，尿磷排泄增加；③范可尼综合征：肾小管重吸收功能障碍，磷随尿大量丢失。2.磷摄入/吸收不足：长期低磷饮食、饥饿、禁食、严重营养不良、吸收不良综合征，以及长期使用大剂量磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆）抑制肠道磷吸收，均可引发低磷血症。3.重分布异常：胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒、再喂养综合征、急性呼吸性碱中毒时，细胞外磷大量转移至细胞内参与合成代谢，导致血磷快速下降。三、诊断流程（一）病史采集1.基础疾病：询问有无CKD、甲状旁腺疾病、骨病、恶性肿瘤病史；2.用药史：明确是否使用含磷制剂、磷结合剂、利尿剂、糖皮质激素、双膦酸盐等影响磷代谢的药物；3.饮食史：评估日常饮食磷摄入水平；4.家族史：遗传性低磷血症需询问家族骨病史、身高异常史。（二）体格检查1.高磷血症：重点检查有无骨痛、皮肤瘙痒、血管杂音、钙化斑块，CKD患者评估有无肾性骨营养不良体征；2.低磷血症：重点评估骨骼畸形（儿童佝偻病鸡胸、O型/X型腿，成人骨软化症脊柱畸形）、肌力、活动能力，排查TIO相关的软组织或骨肿瘤体征。（三）实验室检查1.基础检查：血清钙、磷、镁、白蛋白、肌酐、尿素氮、碱性磷酸酶（ALP）、PTH、25-羟维生素D[25(OH)D]、FGF23；24小时尿磷、尿肌酐，计算肾小管磷重吸收率（TRP）：TRP=(1-尿磷×血肌酐/(血磷×尿肌酐))×100%，正常范围为85%~95%，低磷血症伴TRP<80%提示肾性失磷。2.基因检测：疑似遗传性低磷性佝偻病患者，建议行Sanger测序或全外显子测序明确基因突变类型，指导分型和治疗；疑似XLH患者优先检测PHEX基因。3.影像学定位：疑似TIO患者，建议先行生长抑素受体显像（⁶⁸Ga-DOTATATEPET-CT），定位肿瘤的敏感度可达95%以上，阴性者可进一步行颅颌面、下肢软组织MRI排查隐匿性肿瘤。（四）诊断分级与分层1.高磷血症：轻度1.63~2.55mmol/L，中度2.56~3.22mmol/L，重度>3.22mmol/L；CKD患者按照《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南(2021版)》分层管理。2.低磷血症：按血磷水平分为轻、中、重度，按病程分为急性低磷血症（病程<4周）、慢性低磷血症（病程≥4周）。四、治疗原则与方案（一）高磷血症治疗治疗目标：CKD1~3期维持血清磷在正常范围，CKD3a~5D期维持血清磷在0.87~1.49mmol/L；非CKD高磷血症以纠正病因、维持血磷正常、减少靶器官损伤为目标。1.饮食磷管理推荐所有高磷血症患者限制磷摄入，每日磷摄入量控制在800~1000mg；优先选择植物来源磷（生物利用度约30%~50%），避免加工食品、含磷酸盐添加剂食物（添加剂磷生物利用度接近100%）；CKD患者合并高磷血症时，推荐限制磷摄入同时保证充足蛋白质摄入（1.0~1.2g/kg/d），避免营养不良。2.磷结合剂治疗饮食控制后血磷仍不达标者，启动磷结合剂治疗：含钙磷结合剂：碳酸钙（含钙40%，每次1~2g，每日3次，餐中服用）、醋酸钙（含钙25%，每次1~2片，每日3次），价格低廉，降磷效果肯定，高钙血症、冠状动脉钙化风险较高者不推荐长期大剂量使用；非含钙磷结合剂：碳酸镧（每次500~1000mg，每日3次，餐中嚼服），胃肠道不良反应少，无钙负荷，适合高钙风险患者；司维拉姆（每次800~1600mg，每日3次餐中服），兼具降血脂作用，适合合并高胆固醇血症患者；碳酸司维拉姆胃肠道耐受性优于盐酸司维拉姆；柠檬酸铁（每次1g，每日3次餐中服），可同时改善肾性贫血，适合合并缺铁性贫血的CKD患者；含铝磷结合剂：仅短期（<4周）用于严重高磷血症，避免长期使用引发铝蓄积中毒。3.强化透析治疗维持性透析患者血磷持续>1.78mmol/L时，推荐延长透析时间或增加透析频率，高通量透析可清除更多磷，每日夜间血液透析可显著降低血磷水平；腹膜透析患者可增加腹膜透析液交换次数提高磷清除率。4.病因治疗甲状旁腺功能减退症患者需要补充活性维生素D和钙剂，维持血钙正常，避免高磷血症持续；肿瘤溶解综合征、横纹肌溶解患者需积极补液、水化利尿，必要时行血液透析清除过多磷。（二）低磷血症治疗治疗目标：急性低磷血症快速纠正血磷至正常范围，避免严重并发症；慢性低磷血症维持血磷在正常范围，改善骨矿化，缓解骨痛，改善生长发育（儿童），避免治疗相关不良反应。1.急性低磷血症治疗轻度低磷血症无明显症状者，优先口服补磷：每日补充磷1000~2000mg，可选择中性磷溶液（配方：磷酸二氢钠73.1g+磷酸氢二钠111.4g，加水至1000ml，每10ml含磷100mg），每次10~20ml，每日3~4次；中度/重度低磷血症，或无法口服补磷者，启动静脉补磷：按照0.2~0.5mmol/kg体重（1mmol磷相当于31mg磷）补充，4~6小时输注完毕，严重者可按0.5~1.0mmol/kg/d补充，每6~8小时复查血磷，调整剂量，血磷升至0.6mmol/L以上可改为口服补磷；注意事项：静脉补磷避免速度过快，避免引发低钙血症、异位钙化、高钾血症（含钾磷制剂），肾功能不全患者减半剂量，密切监测。再喂养综合征患者需在营养支持前预防性补充磷，每日800~1000mg。2.慢性低磷血症治疗常规基础治疗：所有患者补充维生素D，维持25(OH)D水平在20ng/ml以上；遗传性低磷性佝偻病（XLH等FGF23相关低磷血症）：传统治疗为口服磷酸盐制剂联合活性维生素D，每日分次补充磷1000~4000mg，骨化三醇0.25~1.0μg/d，需要监测血磷、ALP、甲状旁腺功能，避免继发性甲状旁腺功能亢进、高钙血症、肾钙化；近年FGF23单克隆抗体（布罗索尤单抗）成为XLH一线治疗，成人剂量为30mg每2周皮下注射1次，儿童剂量为0.3~1.0mg/kg每2周1次，可显著升高血磷，促进骨愈合，改善儿童身高，不良反应主要为注射部位反应、低钙血症，总体安全性良好，中国2021年获批上市，已纳入医保目录，适合成人及儿童XLH患者；肿瘤性骨软化症（TIO）：首选手术切除肿瘤，完整切除后血磷可快速恢复正常，骨病逐渐缓解；无法完整切除或找不到肿瘤者，采用布罗索尤单抗治疗，可长期维持血磷正常，缓解症状；原发性甲状旁腺功能亢进症：符合手术指征者优先行甲状旁腺切除术，术后低磷血症可纠正；范可尼综合征：纠正病因（如解除重金属中毒、停用损伤肾小管药物），长期口服补磷和活性维生素D维持治疗。五、特殊人群管理（一）妊娠与哺乳期1.高磷血症：妊娠合并CKD患者，优先饮食控制，选择碳酸镧等非含钙磷结合剂，避免长期大剂量含钙磷结合剂引发高钙血症，影响妊娠结局；2.低磷血症：XLH妊娠患者，妊娠期间可继续使用中性磷制剂和活性维生素D，布罗索尤单抗妊娠安全性数据有限，仅在获益明确大于风险时使用；哺乳期补磷对婴儿安全，可正常哺乳。（二）儿童青少年1.儿童血清磷正常范围高于成人，诊断以年龄对应参考范围为准；2.XLH患儿尽早启动治疗，布罗索尤单抗可显著改善儿童生长发育，减少骨骼畸形，建议1岁以上患儿优先选择；长期补磷需要监测肾功能和甲状旁腺功能，避免并发症。（三）老年人群1.老年CKD高磷血症患者，控制磷摄入同时避免蛋白质摄入不足引发肌少症，推荐优质低磷饮食；非含钙磷结合剂优先用于合并血管钙化、高钙血症的老年患者；2.老年低磷血症多由药物（如磷结合剂、利尿剂）或肿瘤引发，需积极排查病因，补磷剂量从小剂量开始，密切监测肾功能和电解质。六、并发症管理（一）高磷血症并发症1.异位钙化：高磷血症是血管钙化、心脏瓣膜钙化、软组织钙化的独立危险因素，血磷>1.78mmol/L患者心血管事件风险升高2.1倍，维持性透析患者全因死亡率升高35%；需要严格控制血磷达标，合并高钙血症者使用非含钙磷结合剂，减少钙化进展；2.肾性骨营养不良：高磷血症刺激PTH分泌，引发纤维囊性骨炎、骨硬化、骨质疏松，需要控制血磷同时调节PTH水平在目标范围；3.继发性甲状旁腺功能亢进症：高磷直接刺激甲状旁腺增生，遵循CKD-MBD指南规范治疗，药物控制不佳者可行甲状旁腺切除术。（二）低磷血症并发症1.低磷性骨病：慢性低磷血症导致骨矿化障碍，儿童表现为佝偻病，成人表现为骨软化症，出现骨痛、肌无力、病理性骨折，FGF23抗体或手术治疗后可逐步改善；2.急性低磷血症相关器官损伤：重度低磷血症可引发横纹肌溶解、呼吸肌无力、急性心力衰竭、意识障碍，需要快速纠正血磷，支持治疗，死亡率可达20%~30%，需早期识别干预；3.生长发育异常：儿童XLH未规范治疗者，成年身高平均降低15~20cm，早期规范治疗可显