中国颞下颌关节痛诊疗指南(2025版)

中国颞下颌关节痛诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学颞下颌关节痛（TemporomandibularJointPain,TMJP）是指累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统，以关节区疼痛、弹响、下颌运动异常为主要表现的一组疼痛性疾病，属于颞下颌紊乱病（TemporomandibularDisorders,TMD）中疼痛亚类，国际分类将其分为颞下颌关节源性疼痛、咀嚼肌源性疼痛两大类。据2024年全国口腔健康流调数据显示，我国18~60岁人群TMJP患病率为14.6%，女性患病率（21.2%）约为男性（7.8%）的2.7倍，40~50岁为患病率峰值；有12%~18%的患者因疼痛持续存在影响进食、言语、睡眠等日常功能，约3%的患者会发展为慢性顽固性TMJP。二、病因与发病机制（一）主要致病因素1.解剖结构异常：颞下颌关节盘移位、髁突发育畸形、关节窝形态异常等结构改变，是关节源性疼痛的核心诱因，约62%的可复性盘前移位患者伴发关节区疼痛。2.咀嚼肌功能紊乱：夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼等不良习惯，可导致咀嚼肌过度负荷，肌筋膜张力增高，引发肌源性疼痛，约占TMJP病因的48%。3.创伤因素：包括外力撞击、大张口（如打哈欠、拔牙）、气管插管医源性损伤等，急性创伤可直接造成关节软骨、韧带损伤，慢性微创伤会持续加重关节退行性改变。4.炎症与退行性改变：关节腔内滑膜炎症、骨关节炎性改变，可释放前列腺素、缓激肽等致痛物质，激活伤害感受器，约70%的慢性TMJP患者存在不同程度滑膜增生或髁突骨质破坏。5.精神心理因素：焦虑、抑郁、压力过大可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴改变痛觉阈值，加重疼痛敏化，约45%的慢性TMJP患者合并焦虑状态，32%合并抑郁状态。6.其他因素：咬合干扰、颈椎病、类风湿性关节炎累及颞下颌关节、雌激素水平波动等，也可增加TMJP发病风险。（二）发病机制目前公认TMJP的发生与外周敏化和中枢敏化共同作用有关：外周损伤或炎症刺激导致伤害感受器阈值降低、放电频率增加，形成外周敏化；长期疼痛刺激可引起脊髓背角神经元兴奋性增高，痛觉扩散、阈值降低，形成中枢敏化，最终导致慢性持续性疼痛和痛觉过敏。三、临床表现与分类（一）临床表现1.疼痛：为核心症状，关节源性疼痛多位于颞下颌关节区，可放射至颞部、面颊、耳周，开口、咀嚼时疼痛加重；肌源性疼痛多为双侧或单侧咀嚼肌区酸胀疼痛，劳累、紧张后加重。慢性疼痛患者可出现痛觉过敏，轻微触碰即可诱发明显疼痛。2.关节弹响/杂音：可复性盘前移位多表现为开口初或闭口末弹响；不可复性盘前移位、骨关节炎可表现为开口过程中的连续摩擦音或破碎音。3.下颌运动异常：表现为开口型偏斜、开口受限（最大开口度<35mm），部分患者出现开口过程中关节绞锁，需调整位置后方可继续开口。4.伴随症状：可伴有头痛、耳鸣、耳闷、颈肩痛、睡眠障碍、焦虑抑郁等。（二）临床分类本指南推荐采用国际TMD分类研究协作组（RDC/TMD）轴I分类，结合我国临床实际调整为：1.咀嚼肌源性疼痛：包括肌筋膜痛、肌痉挛、肌纤维变性挛缩，占TMJP的55%。2.关节源性疼痛：①关节盘移位伴疼痛（可复性盘前移位、不可复性盘前移位）；②关节炎性疼痛（滑膜炎、关节囊炎）；③退行性关节病伴疼痛（骨关节炎、骨关节病）。3.慢性顽固性TMJP：疼痛持续超过3个月，经规范保守治疗无效，严重影响生活质量，约占TMJP患者的8%~10%。四、诊断与评估（一）临床检查1.疼痛评估：推荐采用数字疼痛评分量表（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛；同时记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发/缓解因素。对慢性疼痛患者推荐采用疼痛灾难化量表（PCS）评估心理敏化程度，PCS评分≥30分提示高疼痛灾难化倾向。2.下颌功能评估：测量最大主动开口度（正常成人为40~50mm，平均45mm）、最大被动开口度，检查开口型是否偏斜，触诊双侧颞肌、咬肌、翼外肌、胸锁乳突肌等肌肉，明确压痛部位及程度，触诊关节区判断压痛位置。3.咬合检查：检查是否存在咬合干扰、缺牙未修复、磨耗不均、偏侧咀嚼等咬合异常。（二）影像学检查1.锥形束CT（CBCT）：为TMJP首选影像学检查，可清晰显示髁突、关节窝骨质改变，测量关节间隙宽度，明确有无骨质破坏、增生、髁突吸收等，对退行性关节病诊断准确率达92%。推荐扫描层厚≤0.5mm，范围覆盖完整颞下颌关节。2.磁共振成像（MRI）：为关节盘病变诊断金标准，可清晰显示关节盘位置、形态、信号改变，明确是否存在盘移位、关节积液、滑膜增生，对不可复性盘前移位诊断灵敏度达96%，特异度达93%。推荐对怀疑关节盘病变、保守治疗无效的患者常规行MRI检查。3.曲面体层片：可初步观察髁突整体形态，仅用于初筛，不推荐作为确诊依据。超声可用于初步评估咀嚼肌炎症、关节积液，适合床旁筛查，不用于常规确诊。（三）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：1.牙痛/智齿冠周炎：多有牙体龋坏、牙周肿胀，局部压痛对应牙位，牙髓活力检查异常，影像学可见牙体或牙槽骨病变。2.三叉神经痛：表现为突发电击样、刀割样剧痛，疼痛持续数秒至数分钟，有扳机点，与开口咀嚼无持续关联。3.颞下颌关节肿瘤：疼痛进行性加重，可伴面部膨隆、神经麻木，影像学可见骨性或软组织占位性病变。4.腮腺疾病：腮腺区肿胀疼痛，可伴口干、进食后腮腺肿胀，超声或CT可见腮腺病变。5.颈动脉痛：疼痛位于颈动脉区，颈动脉触诊诱发疼痛，可伴搏动性异常，与下颌运动无关。五、治疗原则TMJP的治疗遵循“循序渐进、保守优先、微创后手术、功能优先、兼顾形态”的原则：轻度疼痛优先采用保守治疗去除诱因，中度疼痛结合物理与药物治疗，重度保守无效患者采用微创或手术治疗，慢性疼痛需同时关注精神心理干预。治疗目标为缓解或消除疼痛、恢复下颌功能、改善生活质量，避免过度医疗。六、规范化治疗方案（一）基础治疗（所有TMJP患者首选初始治疗）1.健康教育与行为矫正：明确告知疾病良性性质，缓解焦虑；指导纠正不良习惯：避免大张口、咬硬物、紧咬牙、偏侧咀嚼，避免长期咀嚼口香糖，寒冷天气注意关节区保暖。对夜磨牙患者指导睡前放松，降低肌肉张力。该方法可使30%~40%的轻度TMJP患者疼痛缓解。2.咬合调整：对存在明确咬合干扰、缺牙导致咬合垂直距离降低的患者，通过调磨早接触点、修复缺牙恢复正常咬合关系，消除咬合对肌肉和关节的异常负荷。（二）物理治疗推荐作为肌源性疼痛和急性期关节疼痛的一线治疗，有效率可达70%以上：1.热敷/冷敷：急性期（72小时内）关节肿胀疼痛采用冰敷，每次10~15分钟，每日2~3次；慢性疼痛采用局部热敷，温度控制在40~45℃，每次15~20分钟，每日1~2次，可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。2.超声波治疗：通过超声波的热效应和机械效应改善局部血液循环，减轻炎症水肿，缓解肌痉挛，每次10~15分钟，每周3~5次，10次为1疗程，对肌筋膜痛有效率达78%。3.低能量激光治疗：波长设置为630~980nm，输出功率50~200mW，照射疼痛区域，每次10~15分钟，每周2~3次，可抑制炎症因子释放，降低神经兴奋性，缓解疼痛，无明显不良反应。4.开口训练：对开口受限患者，在疼痛可耐受范围内进行主动开口训练、被动开口牵引，每日2~3组，每组10~15次，逐渐增加开口度，防止关节粘连，改善功能。（三）药物治疗根据疼痛程度分级选择用药：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为轻度~中度疼痛一线用药，常用药物：布洛芬0.2g每日3次口服，双氯芬酸钠25mg每日3次口服，或塞来昔布200mg每日1~2次口服。疗程不超过2周，避免长期大剂量使用，不良反应包括胃肠道刺激、肝肾功能损伤，有消化性溃疡、心脑血管疾病患者优先选择选择性COX-2抑制剂。也可选择外用NSAIDs制剂（如双氯芬酸二乙胺乳膏）局部涂抹，每日3~4次，全身不良反应少，适合轻度疼痛患者。2.肌肉松弛剂：对咀嚼肌痉挛、肌筋膜痛患者，在NSAIDs基础上联用肌肉松弛剂，常用盐酸乙哌立松50mg每日3次口服，疗程2~4周，可降低肌张力，缓解肌痉挛疼痛。不良反应包括轻度嗜睡、乏力，驾驶员及高空作业者慎用。3.抗抑郁/抗惊厥药物：对慢性疼痛、合并中枢敏化、焦虑抑郁或睡眠障碍的患者，推荐使用低剂量三环类抗抑郁药（阿米替林12.5~25mg睡前口服）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林50mg每日1次口服），也可选择加巴喷丁（起始300mg每日1次，逐渐加量至300mg每日3次），疗程4~8周，可降低中枢敏化，改善疼痛和睡眠。用药期间需监测不良反应，逐步减停，避免突然停药。4.糖皮质激素：对急性滑膜炎、关节腔积液导致的重度疼痛，可短期小剂量口服泼尼松10~20mg每日1次，疗程3~5天，迅速减轻炎症反应，不推荐长期全身使用。（四）颌垫治疗颌垫为TMJP的经典保守治疗手段，适用于关节盘移位、夜磨牙、肌源性疼痛患者，有效率60%~80%：1.稳定型颌垫：推荐用于肌筋膜痛、夜磨牙患者，覆盖全牙列，厚度2~3mm，稳定咬合关系，降低肌肉张力，缓冲关节负荷，夜间佩戴，疗程3~6个月，根据症状调整佩戴频率。2.再定位颌垫：推荐用于可复性盘前移位伴疼痛患者，通过前移下颌位置，恢复关节盘正常位置，改善关节盘-髁突关系，缓解弹响和疼痛，白天可间断佩戴，疗程2~6个月，位置调整稳定后可逐步调整去除。颌垫治疗需定期复查，调整颌垫形态和咬合关系，避免长期不调导致咬合改变。（五）微创介入治疗适用于保守治疗3个月以上无效的中度~重度TMJP患者，创伤小、恢复快，有效率75%~85%：1.关节腔穿刺灌洗+糖皮质激素注射：通过关节上腔穿刺，用生理盐水灌洗清除关节腔内致痛物质、炎症介质，注射复方倍他米松7mg或曲安奈德10~20mg，减轻滑膜炎症，缓解疼痛，对滑膜炎、轻度骨关节炎伴疼痛有效率达82%。可间隔3~6个月重复注射，每年不超过3次，避免多次注射导致骨质吸收。2.颞下颌关节镜手术：通过关节镜微创技术，完成关节腔灌洗、粘连松解、盘复位固定、滑膜切除等操作，适用于不可复性盘前移位伴开口受限疼痛、保守治疗无效的滑膜炎、骨关节炎患者。术后疼痛缓解率可达80%，开口度改善率达75%，创伤小，术后1~2天即可进食软食，1周恢复日常活动。3.肉毒毒素注射治疗：适用于咀嚼肌痉挛、顽固性肌筋膜痛患者，通过将A型肉毒毒素注射至痉挛肌肉，阻断神经肌肉接头传导，降低肌肉张力，缓解疼痛。常用剂量：咬肌每侧25~50U，颞肌每侧25~50U，翼外肌每侧20~30U，疗效维持3~6个月，可重复注射，不良反应包括轻度咬肌无力、注射区肿胀，多可自行缓解。4.神经阻滞治疗：对颞下颌关节区顽固性疼痛，可采用耳颞神经阻滞、下牙槽神经阻滞，使用局麻药（利多卡因）联合少量糖皮质激素注射，阻断疼痛传导，减轻疼痛敏化，适合癌性疼痛或神经源性疼痛辅助治疗。（六）开放手术治疗仅适用于微创治疗无效、严重关节结构破坏、功能严重障碍的患者：1.适应证：重度不可复性盘前移位伴顽固性疼痛、髁突骨质严重破坏、关节强直、肿瘤侵犯颞下颌关节等。2.常用术式：包括关节盘复位修补术、关节盘置换术、髁突修整术、关节成形术等，近年来随着内镜技术发展，开放手术也逐渐向微创化方向改进，减少手术创伤。开放手术术后需早期进行功能训练，避免关节粘连，总体优良率可达70%~80%。（七）精神心理干预对慢性TMJP、PCS评分≥30分、合并焦虑抑郁的患者，需联合心理干预：包括认知行为治疗（CBT）、放松训练、正念减压等，可帮助患者纠正不良认知，缓解压力，降低疼痛敏化，提高治疗效果。研究显示，认知行为治疗联合常规治疗可使慢性TMJP疼痛缓解率提高25%以上。七、疗效评价与随访（一）疗效评价标准1.治愈：疼痛NRS评分0分，开口度正常，关节功能恢复，不影响日常进食和生活。2.有效：疼痛NRS评分降低≥3分，开口度增加≥5mm，关节功能明显改善，对日常生活无明显影响。3.无效：疼痛NRS评分降低<3分，开口度无改善，症状无明显缓解，影响日常生活。（二）随访要求1.初治轻度TMJP：治疗后1个月复查，评估症状改善情况，调整治疗方案。2.中度TMJP及介入/手术治疗患者：术后1个月、3个月、6个月复查，评估疼痛、开口功能、影像学改变，及时处理并发症。3.慢性TMJP患者：每6个月随访1次，监测疼痛变化，及时干预，避免发展为顽固性疼痛。八、并发症防治1.药物不良反应：NSAIDs使用中需关注胃肠道反应，必要时联合胃黏膜保护剂，肝肾功能异常患者调整剂量或更换给药途径。2.注射相关并发症：包括局部出血、肿胀、感染，严格无菌操作可降低感染风险，术后压迫止血可减少出血，轻度肿胀多可自行消退。翼外肌注射避免损伤血管神经，定位需准确。3.手术相关并发症：包括面神经分支损伤、关节粘连、开口复发，术中规范操作可降低神经损伤风险，术后早期功能训练可减少粘连发生，复发患者可先保守治疗，必要时再次干预。九、特殊人群诊疗建议1.青少年TMJP：多为肌