中国疟疾诊疗指南(2025版)

中国疟疾诊疗指南(2025版)一、概述疟疾是由疟原虫属寄生虫经按蚊叮咬传播引起的急性寄生虫传染病，属于我国乙类法定报告传染病。据世界卫生组织（WHO）2024年全球疟疾报告统计，2023年全球仍有2.47亿疟疾病例，约60.8万人死于疟疾，95%以上的死亡病例发生在非洲撒哈拉以南地区。我国自2017年起已无本土原发感染疟疾病例，2021年获得世界卫生组织无疟疾认证，当前我国疟疾以境外输入性病例为主，占年度报告病例的99.9%以上，输入来源以非洲（约82%）、东南亚（约12%）为主，存在因输入导致本地继发传播、耐药疟原虫扩散的风险。本指南针对我国当前疟疾防控新形势，结合国内外最新诊疗研究进展，规范疟疾的预防、诊断与治疗，适用于各级医疗卫生机构医务人员临床使用。二、病原学与流行病学（一）病原学感染人体的疟原虫共有5种：恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫、诺氏疟原虫，我国以输入性恶性疟、间日疟最为常见，近年卵形疟输入病例占比逐年上升至约5%，诺氏疟主要源自东南亚猴传感染，输入病例偶有报告。疟原虫生活史分为在按蚊体内的有性生殖阶段，与人体内的无性繁殖阶段：当携带子孢子的感染性按蚊叮咬人体时，子孢子随唾液进入人体，30~60分钟内侵入肝细胞，在肝细胞内发育为成熟裂殖体，完成红外期发育；成熟裂殖体释放数千个裂殖子进入血液循环，侵入红细胞，依次发育为环状体、滋养体、成熟裂殖体，裂殖体胀破红细胞后释放裂殖子，重复红细胞内期裂体增殖过程，引发周期性临床发作。间日疟、卵形疟部分子孢子侵入肝细胞后可进入休眠期，形成休眠子，经过数月至数年休眠后可被激活，发育为裂殖体引发复发，恶性疟、三日疟、诺氏疟无休眠子，无复发机制。（二）流行病学1.传染源：该病唯一传染源为感染疟原虫的患者或无症状带虫者，其中恶性疟患者可在感染后持续带虫数年，间日疟带虫状态可持续1~3年。2.传播途径：主要传播媒介为中华按蚊、微小按蚊、嗜人按蚊，我国大部分地区按蚊密度维持在较低水平，仅云南边境、海南部分山区仍有可传播疟疾的高密度媒介按蚊存在；输血传播、器官移植传播、母婴垂直传播为罕见传播途径，占总病例不足0.1%。3.易感人群：人群普遍易感，反复多次感染后可获得部分保护性免疫力，再次感染症状较轻，甚至无症状；我国人群对输入性疟原虫普遍无免疫力，感染后重症发生风险约为非洲流行区人群的8~10倍。三、临床表现（一）潜伏期不同疟原虫潜伏期存在差异：恶性疟潜伏期7~14天，中位潜伏期12天；间日疟、卵形疟潜伏期12~18天，部分病例可因休眠子激活，延长至数月甚至1年以上；三日疟潜伏期18~35天；诺氏疟潜伏期10~12天。服用抗疟预防用药可延长潜伏期。（二）典型发作疟疾发作与红细胞内期裂体增殖周期一致，典型发作分为三期：1.寒战期：患者突发畏寒、寒战，全身肌肉关节酸痛，体温迅速上升至39℃以上，持续约10分钟~1小时。2.发热期：持续高热，体温可达40~41℃，伴头痛、全身酸痛、乏力、恶心呕吐，部分患者出现烦躁、谵妄，持续约2~6小时。3.出汗期：患者全身大汗，体温迅速下降至正常，症状缓解，可感明显乏力困倦，进入间歇期。发作周期：间日疟、卵形疟为48小时一次，三日疟为72小时一次，恶性疟发作无规律，可表现为持续发热或不规则低热，诺氏疟发作周期为48小时。（三）重症疟疾绝大多数重症疟疾由恶性疟原虫感染引起，少数可由间日疟、卵形疟、诺氏疟引发，符合下列一项即可诊断：1.昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤11分；2.重度贫血，血红蛋白＜70g/L；3.急性肾衰竭，血肌酐＞265μmol/L，或连续4小时尿量＜0.5ml/kg/h；4.肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，氧合指数＜300；5.循环衰竭，收缩压＜70mmHg（成人）或＜50mmHg（儿童），需要血管活性药物维持血压；6.严重低血糖，血糖＜2.2mmol/L；7.代谢性酸中毒，血pH＜7.3，碱剩余＜-8mmol/L；8.重度黄疸，血清总胆红素＞51μmol/L，同时合并肾功能损害或其他器官功能损伤；9.肉眼血红蛋白尿，排除其他原因导致的溶血；10.持续性惊厥，24小时内发作≥2次。（四）复发与再燃1.复发：仅见于间日疟、卵形疟，由肝细胞内休眠子激活引发，通常发生在首次感染治愈后2~12个月，也可间隔数年发作，症状与原发感染相似，多较轻。2.再燃：所有种类疟疾都可发生再燃，由血液中残存疟原虫经药物治疗不彻底，再次大量增殖引发，多发生在首次发作后1~8周，症状与原发感染类似。四、诊断（一）诊断依据1.流行病学史：发病前1个月内有境外疟疾流行区旅行史、旅居史，或近1年内有疟疾流行区暴露史，既往有疟疾发作史，或近期有输血、血液制品使用史为重要诊断线索。我国对所有具有疟疾流行区暴露史的不明原因发热患者，都要求常规进行疟疾筛查。2.临床表现：出现周期性寒战、发热、出汗发作，不明原因发热伴脾脏肿大、贫血，都要高度怀疑疟疾，重症病例可出现多器官功能损伤表现。（二）实验室检测1.显微镜厚/薄血膜涂片检查：是疟疾诊断的金标准，敏感度可达5~10个原虫/μL血液，厚薄血膜联合检测可提高检出率，同时可鉴别疟原虫种类。要求染色后由具有经验的检验人员镜检，油镜下观察至少200个视野未发现疟原虫方可判定为阴性。该方法的缺点是对于低原虫血症（＜100个原虫/μL）病例漏诊率可达20%~30%。2.疟疾快速诊断检测（RDT）：操作简便，15~20分钟即可出结果，敏感度可达100~200个原虫/μL血液，适合基层医疗机构急诊筛查，对恶性疟的敏感度可达95%以上，对非恶性疟敏感度约85%。当前常用RDT检测靶标包括：富组氨酸蛋白Ⅱ（HRP-2，仅恶性疟表达）、乳酸脱氢酶（pLDH，可区分恶性疟与非恶性疟）、醛缩酶，针对HRP-2/HRP-3基因缺失的恶性疟，需选用基于pLDH检测的RDT，近年非洲地区HRP-2/HRP-3缺失恶性疟占比已达8%~10%，临床需注意漏诊风险。RDT检测阳性结合流行病学史即可确诊疟疾，RDT阴性不能完全排除疟疾，需结合镜检或核酸检测复核。3.核酸扩增检测（PCR）：敏感度最高，可检出1个原虫/μL血液的低原虫血症病例，同时可准确鉴定疟原虫种类，鉴别基因缺失耐药株，是确诊低原虫血症、疑难病例的金标准，推荐对RDT阴性但临床高度怀疑疟疾的病例，采用PCR检测明确诊断。（三）诊断与鉴别诊断1.诊断分级：疑似病例：具有疟疾流行病学史+典型或不典型疟疾临床表现，尚未获得实验室确诊结果。确诊病例：疑似病例经镜检、RDT或PCR检测任一方法检测阳性，即可确诊。重症疟疾：符合确诊病例标准+存在一项或多项重症临床表现即可诊断。2.鉴别诊断：疟疾需要与急性上呼吸道感染、伤寒、登革热、流行性脑脊髓膜炎、败血症、钩端螺旋体病、急性溶血性贫血等疾病鉴别，有中枢神经系统症状的脑型疟需要与流行性乙型脑炎、病毒性脑炎、化脓性脑膜炎鉴别。五、治疗（一）治疗原则1.所有确诊疟疾病例，都需要按照《中华人民共和国传染病防治法》要求，24小时内进行网络直报，对输入性病例要第一时间通报属地疾控部门开展流行病学调查。2.重症疟疾尽早启动抗疟治疗，不需要等待实验室确诊结果，对高度怀疑恶性疟的重症病例，可先给予经验性抗疟治疗，避免延误救治。3.根据疟原虫种类、原虫血症水平、病情严重程度、患者基础健康状况、耐药流行情况选择治疗方案，优先选用青蒿素类衍生物为基础的联合疗法（ACT）。4.间日疟、卵形疟必须进行根治治疗，在杀灭红细胞内期疟原虫后，加用伯氨喹杀灭肝内休眠子，预防复发。（二）一般对症支持治疗1.发作期卧床休息，高热者给予物理降温，体温超过38.5℃可给予解热镇痛药物，避免大量出汗引发脱水，及时补充液体。2.贫血患者可补充铁剂，重度贫血（Hb＜70g/L）可输注红细胞悬液。3.重症疟疾需要收入重症监护病房（ICU）治疗，维持水、电解质、酸碱平衡，监测生命体征、血糖、肝肾功能，出现低血糖及时补充葡萄糖，急性肾衰竭需要及时进行血液净化治疗，ARDS需要给予氧疗、机械通气支持，脑水肿给予脱水降颅压治疗，避免使用水杨酸类退热药物，避免诱发溶血加重低血糖。（三）抗疟病原治疗1.轻症非恶性疟（间日疟、三日疟、卵形疟、诺氏疟）首选ACT方案：青蒿琥酯100mg口服，每日2次，第1天加倍，连用3天；联合伯氨喹15mg（碱基，下同）口服，每日1次，连用7天；或磷酸哌喹，成人总剂量1.5g基质，第1天服0.6g，第2天服0.45g，第3天服0.45g，之后加服伯氨喹。对于耐氯喹敏感性未知的非恶性疟，不推荐单独使用氯喹治疗；氯喹敏感株可选用：氯喹总剂量1.5g（碱基），第1天服0.6g，6~8小时后服0.3g，第2~3天每日服0.3g，之后加服伯氨喹根治。无禁忌证的间日疟、卵形疟患者，必须服用伯氨喹杀灭休眠子，禁忌证者可采用他非诺喹（Tafenoquine）单剂口服150mg（成人）根治，他非诺喹半衰期长，维持药物浓度可达3个月以上，根治间日疟复发率约为5%，显著低于7天伯氨喹方案的15%，服药依从性更好。2.轻症恶性疟恶性疟原虫对氯喹耐药率已超过90%，所有输入性恶性疟都推荐采用ACT方案治疗，一线方案：青蒿琥酯+阿莫地喹：青蒿琥酯100mg口服，每日2次，第1天加倍，连用3天；阿莫地喹总剂量0.75g（碱基），分3天口服，每日1次。青蒿琥酯+磷酸哌喹：青蒿琥酯100mg口服，每日2次，第1天加倍，连用3天；磷酸哌喹1.5g基质，分3天口服。双氢青蒿素+哌喹：双氢青蒿素80mg口服，每日2次，连用3天；哌喹0.75g基质口服，每日1次，连用3天。上述方案治疗失败率低于5%，耐受性良好。对ACT不能耐受的患者，可选用阿托伐醌-氯胍，成人每日口服阿托伐醌1000mg+氯胍400mg，连用3天，治疗成功率约92%。3.重症疟疾重症疟疾必须采用注射剂型青蒿素类药物治疗，一线用药为青蒿琥酯注射剂，成人：第1天120mg静脉注射，之后每日60mg静脉注射，直到患者可以口服药物，序贯口服ACT方案完成总疗程，总疗程至少7天。儿童剂量：2.4mg/kg静脉注射，第1天12小时重复1次，之后每日2.4mg/kg，序贯口服治疗。缺乏青蒿琥酯注射剂时，可选用蒿甲醚注射剂，成人第1天160mg肌肉注射，之后每日80mg肌肉注射，连用5~7天，儿童剂量3.2mg/kg肌肉注射，第1天12小时重复1次，之后每日1.6mg/kg。静脉应用青蒿素类药物不良反应轻微，主要不良反应为轻度一过性转氨酶升高，少见过敏反应，无明确心脏毒性，不推荐常规使用奎宁治疗重症疟疾，奎宁的不良反应发生率较高，可引发金鸡纳反应、低血糖、心脏传导异常，仅用于青蒿素类药物不可获得时使用，剂量为：成人首剂10mg/kg（基质）静脉滴注，4小时滴完，之后每8小时重复一次，剂量5mg/kg，患者可口服后改为口服奎宁，联合多西环素100mg口服每日2次，连用7天。重症疟疾的原虫血症如果超过2%（100个红细胞中有超过2个原虫），可考虑行Exchange输血治疗，可快速降低原虫负荷，减少毒素吸收，降低重症病死率，尤其适用于合并肾功能不全、ARDS的病例，不推荐常规使用，仅用于原虫负荷高、病情进展快的患者。（四）特殊人群治疗1.妊娠期妇女：妊娠期感染疟疾可增加流产、早产、死胎、孕产妇死亡风险，需要尽早抗疟治疗，妊娠中晚期可安全使用ACT方案，注射用青蒿琥酯可用于妊娠任何阶段的重症疟疾治疗，避免使用奎宁、伯氨喹、他非诺喹，伯氨喹可在分娩后给予，根治间日疟。2.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患者：伯氨喹、他非诺喹可引发急性溶血，用药前必须常规检测G6PD活性，G6PD活性正常者方可使用；G6PD缺乏者如果必须进行根治，可采用小剂量间断伯氨喹方案，15mg伯氨喹每周1次，连用8周，用药期间密切监测血常规、血红蛋白尿，严重G6PD缺乏者禁用伯氨喹和他非诺喹。3.儿童患者：儿童感染输入性恶性疟后重症发生风险更高，尽早启动抗疟治疗，剂量按照体重计算，ACT方案安全有效，严重不良反应发生率低于成人，伯氨喹剂量按照0.25mg/kg.d（碱基）计算，连用7天。4.免疫抑制人群：HIV感染、器官移植术后等免疫抑制人群，感染疟原虫后可长期带虫，复发风险更高，需要适当延长疗程，密切随访，治疗后6个月每月复查一次，发现再燃及时复治。（五）耐药处理当前全球已经出现对青蒿素类药物耐药的恶性疟，主要分布在东南亚湄公河区域，耐药株表现为原虫清除时间延长，治疗后第3天原虫血症仍＞10%，治疗失败率升高。对明确耐药株感染病例，可选用哌喹+阿托伐醌氯胍，或单用阿托伐醌氯胍延长疗程至5天，多数病例可获得治愈。（六）根治与预防复发间日疟、卵形疟必须进行根治，伯氨喹常规方案为15mg/d，连用14天，国内常用7天疗法，根治率约85%，14天疗法根治率可达90%以上，推荐优先使用14天疗法。G6PD正常的成人也可选用单剂他非诺喹150mg口服，根治率更高，依从性更好，禁忌用于妊娠、G6PD缺乏、精神病病史患者。六、预防（一）旅行人员预防前往非洲、东南亚疟疾高流行区的人员，应当提前做好个人防护，正确使用驱蚊剂，睡觉时使用蚊香、长效驱虫蚊帐，避免黄昏黎明户外暴露，防止蚊虫叮咬。高风险人群可采用预防服药，常用方案：旅行期间每周口服磷酸哌喹0.5g，离开流行区后继续服用4周；或每日口服多西环素100mg，离开流行区后继续服用4周；也可选用阿托伐醌-氯胍，每日口服1片（阿托伐醌250mg+氯胍100mg），进入流行区前1~2天开始服用，离开后继续服用7天。（二）输入病例管理各级医疗机构发