中国髋关节骨性关节痛诊疗指南(2025版)

中国髋关节骨性关节痛诊疗指南(2025版)1定义与流行病学髋关节骨性关节痛是原发或继发因素导致髋关节关节软骨退行性变、软骨下骨重构、滑膜增生炎症，进而引发以髋部疼痛为核心症状，伴关节活动受限的慢性关节疾病，是中老年人髋部残疾的首要病因。我国基于2021年全国慢性病及营养监测数据，40岁以上人群髋关节骨性关节痛患病率为10.6%，其中男性8.2%、女性12.8%；65岁以上人群患病率升至37.2%，75岁以上人群患病率超过50%。原发性髋关节骨性关节痛与增龄、遗传、体重相关，继发性髋关节骨性关节痛多继发于发育性髋关节发育不良（DDH）、股骨头坏死、髋关节撞击综合征（FAI）、创伤后畸形、炎性关节病，我国DDH继发髋关节骨性关节痛占继发性病例的41.2%，为首位病因。2诊断与评估2.1临床表现核心症状为慢性髋部疼痛，早期表现为活动后（负重、长距离行走）疼痛，休息后缓解；随病情进展疼痛转为持续性，可出现静息痛、夜间痛。疼痛可放射至腹股沟区（82%患者首发放射部位）、大腿前侧、臀部，少数可放射至膝关节，易误诊为腰椎疾病或膝关节病变。伴随症状包括髋关节僵硬（晨僵时间多<30分钟）、活动受限（旋转屈曲受限最早出现，表现为穿袜穿鞋困难、上下楼梯费力），晚期可出现跛行、肢体短缩畸形。体征：腹股沟中点压痛阳性，大转子叩击痛可阳性，“4”字试验阳性（敏感度79%、特异度63%），髋关节内旋活动受限为早期特异性体征，正常髋关节内旋活动度为30°~45°，内旋减少>10°提示早期病变。2.2影像学评估1.X线检查：为首选初始检查，推荐拍摄骨盆正位、髋关节蛙式位片。典型表现为关节间隙狭窄（髋臼侧负重区关节间隙≤2mm提示显著狭窄）、骨赘形成、软骨下骨硬化、囊性变。采用Kellgren-Lawrence（K-L）分级：0级正常；1级可疑骨赘，关节间隙无狭窄；2级明确骨赘，关节间隙可疑狭窄；3级中度骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨硬化；4级大量骨赘，关节间隙严重狭窄，明显硬化及囊性变，关节半脱位。X线对早中期病变敏感度不足，仅40%~50%有临床症状患者X线可见典型K-L≥2级改变。2.磁共振成像（MRI）：推荐用于X线阴性但临床高度怀疑、需要评估软组织病变（盂唇损伤、软骨损伤）的早期病例，可清晰显示软骨损伤、骨髓水肿、盂唇撕裂、滑膜增生。采用髋关节骨性关节炎MRI评分（HOAMS）评估病变程度：0~3分分别对应软骨、骨髓水肿、盂唇病变的不同严重程度，总分越高病变越重，骨髓水肿范围>15mm提示疼痛程度较重、进展风险高。3.CT检查：推荐用于术前评估、怀疑关节内游离体或髋臼发育不良的三维结构评估，可清晰显示骨结构改变，准确测量髋臼指数、股骨前倾角等参数，对FAI的骨性畸形评估优于MRI。4.超声检查：可评估髋关节滑膜增生、关节积液、大转子滑囊炎，用于鉴别髋周软组织源性疼痛，引导介入治疗操作。2.3实验室检查原发性髋关节骨性关节痛血常规、炎症指标（血沉、C反应蛋白）、类风湿因子均无异常，主要用于鉴别诊断：血沉增快、C反应蛋白升高提示炎性关节病（类风湿关节炎、强直性脊柱炎）、感染性病变；血钙、磷异常提示代谢性骨病。2.4病情评估推荐采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，0分无痛，10分最剧烈疼痛；采用西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评估髋关节功能，总分0~96分，分数越高功能越差，其中疼痛维度5分、僵硬维度2分、功能维度17项。推荐对所有患者进行患病风险分层：低危：年龄<60岁，VAS评分<3分，WOMAC功能评分<20分，K-L分级1~2级，无明显结构畸形；中危：年龄60~75岁，VAS评分3~6分，WOMAC功能评分20~40分，K-L分级2~3级，存在轻度结构畸形；高危：年龄>75岁，VAS评分>6分，WOMAC功能评分>40分，K-L分级3~4级，存在严重结构畸形或合并基础疾病。3治疗治疗原则：以分层治疗为核心，以缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量为目标，根据患者风险分层、临床分期、年龄需求选择个体化方案。3.1基础治疗适用于所有低危及部分中危患者，是疾病管理的基础，需长期坚持。1.患者教育：告知疾病自然进程，避免不良生活方式：减少负重活动（爬山、深蹲、反复上下楼梯、长距离行走），避免久坐，控制体重，体重指数（BMI）每降低2kg/㎡，髋关节疼痛缓解率可提高18%，疾病进展风险降低25%。推荐拄拐或使用助行器分担髋关节负荷，减少疼痛发作。2.运动治疗：为A级推荐方案，核心为髋关节周围肌肉力量训练和关节活动度训练：肌力训练：重点训练髋部核心肌群（股四头肌、臀中肌、臀大肌），推荐坐位直腿抬高、侧卧位外展训练，每次收缩维持10秒，每组15次，每日2~3组，可显著降低VAS评分0.8~1.2分，改善WOMAC评分4~6分；活动度训练：进行髋关节轻柔的旋转、屈伸训练，维持关节活动度，避免粘连；低冲击有氧运动：推荐游泳、骑自行车、平地快走，每周3~5次，每次20~30分钟，可改善全身状态，减轻体重。3.物理治疗：推荐经皮神经电刺激（TENS）、体外冲击波（低能量）、短波治疗、热敷，可缓解肌肉痉挛，减轻局部炎症，对轻中度疼痛缓解率可达60%~70%。低能量体外冲击波推荐用于合并盂唇损伤、大转子滑囊炎的患者，每次治疗间隔1周，3~4次为1疗程，治疗后3个月有效率为72.1%。3.2药物治疗适用于基础治疗效果不佳的中低危患者，中高危患者围手术期也可使用。1.对乙酰氨基酚：为一线首选用药，用于轻中度疼痛，最大剂量每日不超过2g（肾功能不全者减量），避免长期大剂量使用，不良反应主要为肝损伤，合并肝病患者禁用。meta分析显示，对乙酰氨基酚可降低VAS评分约0.5分，优于安慰剂。2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：用于对乙酰氨基酚效果不佳的中重度疼痛，根据胃肠道风险选择药物：低胃肠道风险可选用选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔），高胃肠道风险（年龄>65岁、既往消化道溃疡出血、合用糖皮质激素或抗凝药）需联合质子泵抑制剂，疗程不超过12周，症状缓解后逐步减量停药。用药期间监测血压、肝肾功能、心血管风险，合并严重心血管疾病、肾功能不全患者慎用。NSAIDs的疼痛缓解率优于对乙酰氨基酚，可降低VAS评分1.0~1.5分。3.阿片类镇痛药：仅用于上述药物无效、不能耐受手术的终末期患者，需严格控制剂量和疗程，避免药物依赖，推荐选用缓释制剂，起始小剂量滴定，密切监测呼吸、意识及便秘不良反应。4.关节腔注射药物：推荐用于口服药物效果不佳的中危患者，A级推荐玻璃酸钠（透明质酸）注射，每周1次，5次为1疗程，可润滑关节，补充内源性透明质酸，改善软骨营养，疗效可维持3~6个月，不良反应少，偶有注射后疼痛肿胀。对于合并滑膜炎症、关节积液明显的患者，可短期使用糖皮质激素注射，推荐复方倍他米松1ml或曲安奈德40mg关节腔注射，每年使用不超过3次，避免反复注射导致软骨损伤。近年研究显示，富血小板血浆（PRP）注射可促进软骨修复，减轻疼痛，推荐用于年龄<60岁、K-L分级2~3级的早期患者，每次间隔2~4周，2~3次为1疗程，治疗后6个月有效率为71.4%，优于玻璃酸钠。5.改善病情类药物及软骨保护剂：氨基葡萄糖、硫酸软骨素为临床常用药物，大型随机对照研究显示其对症状缓解效果存在个体差异，可选择性用于早中期患者，疗程建议3~6个月，无效者停用。3.3保髋手术治疗适用于经规范非手术治疗3~6个月无效、年龄<65岁、K-L分级≤3级、存在结构性畸形的中危患者，根据病因选择术式：1.髋关节镜手术：推荐用于FAI、盂唇损伤、早期骨性关节痛（K-L分级1~2级），通过关节镜清理骨赘、修整或缝合盂唇、游离体取出、滑膜切除，解除撞击，改善髋关节匹配度。术后6个月WOMAC评分改善率可达75%，5年保髋率约82%，对于K-L分级>3级的患者，关节镜手术临床获益有限，不推荐常规使用。2.截骨术：髋臼周围截骨术（PAO）：推荐用于年龄<50岁、DDH（CroweI~II型）继发早期骨性关节痛，通过改变髋臼负重面，改善髋关节覆盖，延缓疾病进展，术后10年保髋率可达70%~80%；股骨近端截骨术：推荐用于FAI、股骨头坏死塌陷前、股骨近端畸形继发骨性关节痛，调整股骨力线，改善关节匹配，延缓关节置换时间。3.关节融合术：仅用于单侧髋关节终末期病变、年轻重体力劳动者、感染后继发性骨性关节痛、关节置换禁忌者，术后可获得稳定的疼痛缓解，但会丧失髋关节活动度，影响日常活动，目前临床应用较少。3.4人工髋关节置换术为高危、终末期髋关节骨性关节痛的标准治疗方案，A级推荐，适用于经规范非手术治疗无效、K-L分级3~4级、严重影响生活质量的患者。1.全髋关节置换术（THA）：为首选术式，可彻底去除病变关节，缓解疼痛，恢复关节功能，术后患者疼痛缓解率>90%，关节功能优良率>85%，15年假体生存率可达90%以上。根据患者年龄、骨质量选择假体：年轻患者推荐生物型固定假体，年龄>75岁、骨质疏松严重患者可选用骨水泥型假体或杂交固定假体。2.半髋关节置换术（股骨头置换）：仅适用于年龄>85岁、身体基础条件差、预期寿命<10年、活动需求低的患者，手术时间短、出血量少，围手术期风险低于THA，但假体磨损、髋臼退变疼痛发生率高于THA，不推荐常规用于年轻患者。3.围手术期管理：推荐采用加速康复外科（ERAS）方案：术前宣教，缩短术前禁食时间，预防性使用抗生素及抗凝药物，术中控制性降压，软组织精准松解，术后多模式镇痛，早期下地活动（术后24小时内扶助行器下地），可缩短住院时间，降低并发症发生率，目前我国THA平均住院日已降至4~6天，90天内再入院率低于8%。4特殊人群处理1.老年患者（年龄≥75岁）：优先评估身体耐受情况，合并多种基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病），优先选择基础治疗+口服药物+关节腔注射控制症状，能耐受手术者推荐THA，术前完善多学科评估，围手术期严格管理基础疾病，推荐采用直接前入路（DAA）等微创入路，减少创伤，加速恢复。我国≥75岁患者THA术后30天死亡率低于0.5%，安全性良好。2.继发性髋关节骨性关节痛：DDH继发者，根据Crowe分型选择方案：CroweI~II型年轻患者首选PAO截骨保髋，CroweIII~IV型继发终末期骨性关节炎，行THA时需根据髋臼骨缺损选择植骨或特殊假体（比如高交联聚乙烯内衬、钽金属垫块）；股骨头坏死继发者，塌陷前可保髋治疗，塌陷伴骨性关节炎行THA；FAI继发者早期行关节镜下撞击成形，晚期行THA。3.炎性关节病合并髋关节骨性关节痛：强直性脊柱炎、类风湿关节炎累及髋关节导致的疼痛，需同时控制原发炎症疾病，规律使用改善病情抗风湿药，炎症控制后仍有疼痛、结构破坏者，及时行THA，预后良好。5疾病管理与预防推荐建立分层长期随访管理机制：低危患者每6~12个月随访1次，评估症状及影像学变化；中危患者每3~