中国糖尿病足病诊疗指南2025版

中国糖尿病足病诊疗指南2025版一、概述糖尿病足病是糖尿病最严重的慢性并发症之一，指糖尿病患者因下肢神经病变（感觉、运动、自主神经病变）和/或外周血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，是糖尿病患者非创伤性截肢的首要原因。据国际糖尿病联盟（IDF）2024年数据，全球成人糖尿病患病率约10.6%，中国成人糖尿病患者超1.41亿，其中约19%~34%的糖尿病患者会在病程中发生糖尿病足，中国糖尿病足年发病率约为8.1%，复发率5年内达62%，总截肢率约19.03%，其中大截肢率约2.3%，糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，严重威胁糖尿病患者健康，消耗大量医疗资源。本指南基于近年中国人群循证医学证据，结合国际最新研究进展，规范糖尿病足病的预防、诊断和治疗，改善患者预后，降低医疗负担。二、预防糖尿病足病预防是降低截肢率和死亡率的核心，预防的目标是早期筛查高危患者，纠正危险因素，避免溃疡发生。（一）高危人群筛查所有糖尿病患者每年至少进行1次足部筛查，存在以下危险因素者每3~6个月筛查1次：糖尿病病程≥10年、血糖控制不达标（HbA1c＞7%）、合并高血压/血脂异常/吸烟、有下肢血管病变史、既往糖尿病足溃疡或截肢史、足部畸形（如拇外翻、夏科足、爪形趾）、胼胝、感觉减退。筛查内容包括：①神经病变筛查：10g尼龙丝试验阳性提示保护性感觉缺失，诊断敏感性达80%以上；联合音叉振动觉测试，两者均阳性可确诊远端对称性多发性神经病变。②血管病变筛查：测定踝肱指数（ABI），ABI0.4~0.8提示中度缺血，ABI＜0.4提示重度缺血；ABI＞1.3提示动脉钙化，需进一步检测趾肱指数（TBI），TBI＜0.7提示下肢缺血。③足部外观检查：评估是否存在畸形、胼胝、皮肤干燥、皲裂、指甲病变，评估足部压力异常。（二）危险因素干预1.代谢控制：糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为＜7%，老年或合并严重并发症患者可放宽至＜7.5%~8%，避免低血糖发生；血压控制目标＜130/80mmHg，优先选择ACEI或ARB类药物；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标＜1.8mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者需联合他汀类药物，必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂。2.生活方式干预：严格戒烟，包括避免二手烟；控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²；规律运动，推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动，避免长时间站立或行走，足部畸形者避免跑跳类运动。3.足部护理指导：每日温水洗脚，水温控制在37℃~40℃，擦干趾间皮肤；皮肤干燥者使用无刺激性润肤乳，避免涂抹趾间；正确修剪指甲，避免剪伤甲周皮肤；选择宽松、柔软、透气性好的鞋子和棉袜，避免赤脚行走，避免使用热水袋、电热毯直接热敷足部；及时处理胼胝、鸡眼等足部微小损伤，禁止自行使用腐蚀性药物处理，需由专业医护人员处理。4.减压干预：对于足底压力升高的高危患者，定制个体化矫形鞋、鞋垫，减少局部压力蓄积，降低溃疡发生风险，研究显示个体化减压可降低高危患者足溃疡发生率40%以上。三、诊断与分级（一）诊断糖尿病足病诊断需满足三个核心要素：①糖尿病病史；②存在下肢神经病变和/或外周动脉病变；③足部出现溃疡、感染、坏疽或深层组织破坏。完整诊断需同时明确病因分类（神经性、缺血性、混合性）、病变分级、感染程度、缺血程度，指导临床治疗。1.神经性糖尿病足：仅存在神经病变，无严重缺血，约占糖尿病足的30%~40%，表现为足部麻木、感觉减退，皮肤温暖干燥，足背动脉搏动良好，溃疡多位于足底压力受力点。2.缺血性糖尿病足：仅存在外周血管病变，无明显神经病变，约占10%~20%，表现为足部发凉、疼痛，间歇性跛行，静息痛，足背动脉搏动消失，溃疡多位于足趾、踝部等肢端。3.混合性糖尿病足：同时存在神经病变和缺血，约占40%~60%，是临床最常见类型，兼具两者临床表现，预后最差。（二）分级推荐本指南推荐采用Wagner分级结合Texas分级系统，兼顾溃疡深度、感染和缺血程度：Wagner分级1级：表面溃疡，无感染；2级：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级：深度感染，伴骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。Texas分级1级A：溃疡史，无感染缺血；1级B：溃疡史，合并感染；1级C：溃疡史，合并缺血；1级D：溃疡史，合并感染缺血；2级A：浅表溃疡，无感染缺血；2级B：浅表溃疡，合并感染；2级C：浅表溃疡，合并缺血；2级D：浅表溃疡，合并感染缺血；3级A：深部溃疡，无感染缺血；3级B：深部溃疡，合并感染；3级C：深部溃疡，合并缺血；3级D：深部溃疡，合并感染缺血；4级A：坏疽，无感染缺血；4级B：坏疽，合并感染；4级C：坏疽，合并缺血；4级D：坏疽，合并感染缺血。四、糖尿病足感染诊疗（一）感染分级根据国际糖尿病足病工作组（IWGDF）和中国指南共识，糖尿病足感染分为轻度、中度、重度：轻度：感染局限于皮肤和皮下组织，溃疡面积＜2cm²，无全身中毒症状，炎症反应轻微。中度：感染累及深层软组织（肌肉、肌腱、韧带），溃疡面积≥2cm²，或合并骨髓炎，无全身中毒症状。重度：感染合并全身中毒症状（发热、寒战、低血压、脓毒血症），或合并严重代谢紊乱（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）。（二）病原学特点糖尿病足感染致病菌以革兰阳性球菌为主，占60%~70%，其中金黄色葡萄球菌最常见，其次为链球菌、肠球菌；革兰阴性杆菌占20%~30%，常见大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；厌氧菌感染约占10%~20%，深部溃疡、缺血性坏疽多为混合感染。慢性感染、长期反复使用抗生素、既往骨髓炎患者，耐药菌（MRSA、产ESBL革兰阴性菌）检出率达30%以上，需重视病原学检查。（三）诊断与评估所有糖尿病足溃疡患者均需常规评估感染：局部红、肿、热、痛、脓性渗出是感染的典型表现，部分神经病变严重患者疼痛不明显，若出现溃疡分泌物增多、异味、肉芽组织坏死、创面进展，需考虑感染。疑似感染患者需行血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）检测，CRP＞10mg/L、ESR＞70mm/h提示感染活跃，合并骨髓炎时ESR多＞100mm/h。所有感染创面治疗前均需行创面分泌物细菌培养+药敏试验，推荐采用深部组织活检培养，准确性高于表面拭子培养。疑似骨髓炎患者需行影像学检查：X线平片作为初始筛查，可发现骨破坏、骨密度改变，但发病早期（4周内）敏感性不足；MRI对骨髓炎诊断敏感性达90%以上，可明确感染范围、软组织脓肿形成，推荐作为首选；对于体内有金属植入物无法行MRI检查者，可选择CT或核素扫描。（四）抗感染治疗1.经验性治疗：根据感染分级选择用药方案：轻度感染：既往未用过抗生素，门诊治疗，推荐针对革兰阳性球菌的窄谱抗生素，可口服阿莫西林克拉维酸钾、头孢氨苄，疗程1~2周。中度感染：住院治疗，经验性覆盖革兰阳性球菌+常见革兰阴性杆菌，可选择第二代头孢菌素联合甲硝唑，或哌拉西林他唑巴坦，耐药高危人群经验性覆盖MRSA，可选用万古霉素、去甲万古霉素或利奈唑胺，疗程2~3周。重度感染：经验性覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和厌氧菌，采用静脉给药，可选择碳青霉烯类或哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素，待病情好转后可降阶梯为口服治疗，中重度感染合并缺血者需先开通血管再抗感染，提高疗效，疗程3~4周。2.目标性治疗：根据细菌培养和药敏结果调整抗生素方案，优先选择窄谱、敏感抗生素，避免不必要的广谱用药。3.骨髓炎治疗：未行手术切除的骨髓炎，抗感染疗程通常为4~6周，若感染骨完整切除后，根据残留创面情况疗程可缩短至2~3周，不推荐长期无限使用抗生素，避免耐药。五、糖尿病下肢动脉病变诊疗糖尿病下肢动脉病变（LEAD）是糖尿病足病截肢的独立危险因素，超过50%的糖尿病足溃疡合并LEAD，合并缺血的溃疡愈合率降低40%，截肢风险升高3~5倍。（一）诊断临床表现：间歇性跛行、静息痛、足部发凉、皮肤发绀，足背动脉搏动减弱或消失；辅助检查ABI＜0.9可诊断LEAD，ABI＜0.7提示中度缺血，＜0.4提示重度缺血；CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）可明确病变范围、狭窄程度，数字减影血管造影（DSA）是诊断金标准，用于拟行介入治疗的患者。（二）治疗治疗目标是恢复下肢血供，促进溃疡愈合，缓解疼痛，降低截肢风险。1.基础治疗：所有患者均需坚持抗血小板治疗，推荐阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），严重病变联合双重抗血小板治疗3~6个月；调脂治疗维持LDL-C＜1.8mmol/L；规范控制血糖血压。2.血运重建：对于狭窄＞70%、影响溃疡愈合的LEAD患者，需尽早行血运重建，优先选择腔内介入治疗（血管成形术+支架植入术），介入治疗创伤小，可重复操作，适合大部分糖尿病LEAD患者，围手术期安全性高，1年通畅率约70%~80%；对于长段闭塞、介入治疗失败的患者，可选择外科旁路手术，采用自体大隐静脉旁路，5年通畅率约60%~70%；对于多节段病变，可采用介入联合外科手术的杂交手术治疗，提高疗效。2024年中国多中心研究显示，糖尿病足合并严重缺血患者接受及时血运重建后，大截肢率从23%降至6.5%，溃疡愈合率从38%升至72%，提示早期血运重建可显著改善预后。对于无法耐受血运重建的患者，可选择药物保守治疗（前列腺素类、西洛他唑、氯吡格雷等）改善症状，促进小侧支循环形成。六、糖尿病足溃疡创面处理创面处理是糖尿病足溃疡治疗的核心环节，需遵循“彻底清创、控制感染、维持湿润环境、促进肉芽生长、闭合创面”的原则。（一）清创根据创面坏死组织范围、感染程度、患者全身情况选择清创时机和方式：分次保守清创：适用于全身情况差、感染未控制、缺血未纠正的创面，逐步清除坏死组织，避免一次性清创损伤正常组织，临床最为常用。外科手术清创：适用于创面有大量坏死组织、脓肿形成、感染侵犯筋膜的患者，可快速清除坏死感染组织，引流脓肿，控制感染进展。生物清创：采用蛆虫清创，适用于慢性难治性创面、有潜行窦道的创面，可选择性清除坏死组织，不损伤正常组织，安全性好。清创后需根据创面渗出情况选择敷料：渗出多的创面选择吸收性好的泡沫敷料、藻酸盐敷料，吸收渗出，维持创面周围皮肤干燥；渗出少的肉芽创面选择水胶体敷料、湿性敷料，维持创面湿润环境，促进肉芽生长。（二）减压减压是神经性糖尿病足溃疡愈合的关键措施，根据溃疡部位选择减压方式：足底溃疡推荐使用全接触石膏支具（TCC），可均匀分散足底压力，溃疡愈合率达70%~80%，优于其他减压方式；无法耐受TCC者可选用可拆卸减压支具、治疗性鞋；非负重部位溃疡减少局部压迫即可。研究显示规范减压可使神经性足溃疡愈合时间缩短30%以上。（三）创面促进愈合措施对于规范处理4~6周后创面仍无明显进展的慢性溃疡，可选择辅助治疗：负压封闭引流（VSD）：适用于深部创面、渗出多、肉芽生长缓慢的创面，可持续引流渗出物，减轻水肿，促进局部血液循环，加速肉芽生长，推荐负压维持在-125~-75mmHg，每5~7天更换一次。生长因子：重组人表皮生长因子（rhEGF）、重组人血小板源性生长因子（rhPDGF）可促进肉芽组织和上皮生长，推荐用于肉芽生长期创面，安全性好。富血小板血浆（PRP）：采集患者自体离心分离得到富血小板血浆，含有多种生长因子，可促进慢性难愈创面愈合，临床研究显示可提高溃疡愈合率20%~30%。干细胞治疗：对于缺血性糖尿病足溃疡，自体骨髓干细胞或外周血干细胞移植可促进新生血管形成，改善远端血供，促进溃疡愈合，适用于无法行血运重建的患者，目前已经积累了较多中国人群的循证证据。（四）创面闭合当创面感染控制、肉芽新鲜、血供充足时，尽早闭合创面，缩小创面，降低感染复发风险：对于小面积浅表创面，可选择游离植皮；对于深度创面、骨和肌腱外露的创面，可选择局部皮瓣转移、游离皮瓣移植修复，闭合率可达90%以上；创面较小也可采用二次缝合，缩短愈合时间。七、夏科足病诊疗夏科足病是糖尿病神经病变引起的足部骨和关节破坏，表现为足部肿胀、畸形、不稳定，易发生溃疡，发生率约占糖尿病患者的0.1%~0.5%，容易误诊漏诊。（一）诊断急性期表现为足部红肿、皮温升高、轻微疼痛，X线早期可无明显骨破坏，MRI可见骨髓水肿、骨破坏；晚期出现骨畸形、关节脱位。Eichenholtz分级：1期（急性期）：骨碎裂、脱位，无明显骨吸收；2期（融合期）：骨吸收，骨碎片融合；3期（稳定期）：骨愈合，畸形固定。（二）治疗急性期：患肢严格制动，避免负重，使用全接触石膏支具固定，减轻骨破坏，维持足部结构，制动时间通常需要3~6个月，直至病变稳定；炎症明显者可短期使用双膦酸盐抑制骨吸收，减轻急性期症状；病变稳定后仍存在畸形、反复溃疡者，可选择手术矫正畸形，稳定关节，降低溃疡复发风险；已经发生坏疽、严重感染无法控制者，需行截肢手术。八、截肢与康复（一）截肢指征糖尿病足患者截肢需要严格掌握指征，尽可能保留肢体长度，挽救肢体：截肢指征包括：①严重威胁生命的感染，无法通过抗感染和清创控制；②大面积坏疽，血运重建失败，肢体无法挽救；③长期难治性疼痛，严重影响生活质量；④晚期恶性溃疡，无法修复。（二）术后康复截肢患者术后尽早开展康复训练，术后2周即可安装临时假肢进行功能锻炼，逐步过渡到永久假肢，指导患者进行平衡训练、步行训练，恢复生活自理能力；加强残端护理，避免残端溃疡