中国腹泻病诊疗指南2025版

中国腹泻病诊疗指南2025版一、概述腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国公共卫生领域重点防控的常见疾病之一。据2023年全国法定传染病报告数据，我国感染性腹泻报告发病率为82.3/10万，5岁以下儿童占发病总数的45.2%，是导致儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一；成年人群中，急性腹泻患病率为每年0.3~0.7次/人，慢性腹泻患病率为3.2%~6.8%，严重影响患者生活质量，加重社会医疗负担。本指南基于近年国内流行病学数据、循证医学研究成果，结合我国临床实践需求制定，旨在规范腹泻病的诊断与治疗，提升各级医疗机构腹泻病诊疗同质化水平。本指南推荐强度分为A级（强烈推荐，证据充分）、B级（推荐，证据中等）、C级（建议，证据有限），证据等级分为1级（高质量循证证据）、2级（中等质量循证证据）、3级（低质量循证证据）。二、分类与流行病学（一）临床分类1.按病程分类：急性腹泻：病程<2周；迁延性腹泻：病程2周~2个月；慢性腹泻：病程>2个月（推荐A级，证据1级）。2.按病因分类：分为感染性腹泻与非感染性腹泻。感染性腹泻包括病毒感染、细菌感染、寄生虫感染、真菌感染等；非感染性腹泻包括饮食因素、过敏因素、药物相关性、全身性疾病、功能性肠病、炎症性肠病等（推荐A级，证据1级）。3.按病情分类：轻型：脱水<5%体重，无明显全身中毒症状；中型：脱水5%~10%体重，伴轻度全身中毒症状；重型：脱水>10%体重，伴明显电解质紊乱、酸碱失衡及重度全身中毒症状，可出现休克（推荐A级，证据1级）。（二）流行病学特征我国腹泻病全年均可发病，存在明显季节高峰：病毒性腹泻高峰为10月~次年2月，细菌性腹泻高峰为5~9月；诺如病毒、轮状病毒是病毒性腹泻的首位、第二位病原，分别占病毒性腹泻的43.7%、31.2%；致泻性大肠杆菌、志贺菌、沙门菌是细菌性腹泻前三位病原，分别占细菌性腹泻的34.1%、21.3%、16.7%；蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴是最常见的致泻寄生虫；慢性腹泻病因中，功能性肠病占41.7%，炎症性肠病占14.6%，药物相关性腹泻占12.3%，肠道肿瘤占8.9%，吸收不良综合征占7.2%。传播途径以粪-口传播为主，托幼机构、学校、养老院等集体单位易发生诺如病毒、轮状病毒暴发疫情，2021-2024年我国诺如病毒暴发疫情中，82.1%发生在中小学及托幼机构。三、诊断（一）病史采集1.流行病学史：重点询问发病季节、近期旅居史、饮食史（是否食用生冷食物、未煮熟的水产品/肉类、变质食物）、集体发病史、不洁接触史、疫区旅行史、基础疾病史、用药史（尤其是抗生素、非甾体抗炎药、泻药、化疗药等）、手术史（推荐A级，证据1级）。2.症状与体征：记录每日排便次数、粪便性状（稀便、水样便、黏液便、脓血便、血便）、排便量，询问伴随症状：发热、腹痛、恶心呕吐、里急后重、脱水表现、体重变化等。体征重点关注脱水程度、生命体征、腹部压痛、肠鸣音、有无皮疹、关节病变等（推荐A级，证据1级）。（二）实验室与辅助检查1.常规检查（1）粪便常规：镜检白细胞、红细胞、吞噬细胞、寄生虫虫卵，粪便隐血试验，是腹泻病初始筛查的必查项目（推荐A级，证据1级）。粪便常规白细胞≥15个/高倍视野提示侵袭性细菌感染，对细菌性痢疾的阳性预测值达87%（证据1级）。（2）血常规与C反应蛋白（CRP）：白细胞总数及中性粒细胞升高、CRP升高提示细菌感染，病毒感染多表现为白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞比例升高（推荐B级，证据2级）。（3）血生化：检测血钾、钠、氯、碳酸氢根、肾功能、白蛋白，评估电解质、酸碱平衡及营养状态，重度腹泻及老年患者必须检查（推荐A级，证据1级）。2.病原学检查（1）病毒检测：诺如病毒、轮状病毒推荐采用核酸检测（RT-PCR）或抗原检测，抗原检测灵敏度78%~85%，核酸检测灵敏度95%以上，暴发疫情时优先选择核酸检测（推荐A级，证据1级）。腺病毒、星状病毒可采用抗原或核酸检测。（2）细菌检测：粪便培养是致泻性细菌检测的金标准，推荐对黏液脓血便、发热伴中毒症状、免疫低下患者常规开展粪便培养+药物敏感试验，阳性率为10%~30%，多次送检可提高阳性率（推荐A级，证据1级）；多重PCR细菌核酸检测可将检出率提高至40%~55%，适合快速诊断（推荐B级，证据2级）。（3）寄生虫检测：推荐多次送检粪便直接涂片或浓集法找病原体，贾第虫、隐孢子虫可采用抗原检测或核酸检测，对怀疑血吸虫感染需开展血清学检测（推荐B级，证据2级）。（4）艰难梭菌检测：对近期（3个月内）使用抗生素、住院、免疫低下的腹泻患者，优先检测粪便艰难梭菌毒素A/B或毒素基因核酸检测，灵敏度90%以上（推荐A级，证据1级）。3.影像学与内镜检查（1）影像学检查：急性腹泻怀疑合并肠梗阻、中毒性巨结肠、腹腔脓肿时，可行腹部CT或X线检查；慢性腹泻常规可行腹部超声检查排查肝胆胰疾病，怀疑小肠疾病可选择小肠CT成像或磁共振成像（推荐B级，证据2级）。（2）内镜检查：慢性腹泻病因不明、怀疑炎症性肠病、肠道肿瘤、乳糖不耐受之外的吸收不良综合征，推荐行结肠镜+活检，怀疑小肠病变可行小肠镜或胶囊内镜检查（推荐A级，证据1级）；急性腹泻怀疑重症艰难梭菌感染合并中毒性巨结肠、或抗菌药物治疗无效的炎症性肠病急性发作，可酌情行急诊肠镜检查（推荐B级，证据2级）。4.特殊检查对慢性腹泻怀疑吸收不良者，可行氢呼气试验检测乳糖不耐受、小肠细菌过度生长；怀疑胰源性腹泻可行胰腺外分泌功能检测；怀疑功能性腹泻可行肛管直肠压力测定、胃肠传输试验等（推荐B级，证据2级）。（三）诊断流程1.急性腹泻：第一步结合病史、体征判断脱水程度与病情严重程度，重度脱水立即启动液体复苏；第二步结合粪便常规、血常规初步区分感染性/非感染性腹泻；第三步对重症、免疫低下、集体发病、经验治疗无效患者行病原学检查；第四步对治疗无效、出现并发症患者完善影像学检查排查急腹症（推荐A级，证据1级）。2.慢性腹泻：第一步结合病史、粪常规、隐血试验、血常规、血生化、腹部超声初步筛查；第二步对粪隐血阳性、年龄>40岁、体重下降、贫血报警症状者，优先行结肠镜检查；第三步无报警症状者可根据临床线索行功能性疾病诊断试验性治疗，或行乳糖氢呼气试验、胰腺功能检查等，治疗无效者进一步行内镜/影像学检查（推荐A级，证据1级）。四、治疗（一）补液治疗补液是腹泻病治疗的核心，无论何种病因，及时纠正脱水与电解质紊乱是降低病死率的关键（推荐A级，证据1级）。1.口服补液盐（ORS）：是轻中度脱水首选补液方案，推荐使用第三代低渗口服补液盐（渗透压245mOsm/L，含钠75mmol/L），相比传统ORS可减少粪便量30%，缩短腹泻病程，降低呕吐发生率（推荐A级，证据1级）。补液剂量：轻度脱水（脱水量占体重3%~5%）：50ml/kg，4~6小时内服完；中度脱水（脱水量占体重5%~10%）：80~100ml/kg，6~8小时内服完；急性腹泻预防脱水：每次排便后补充100~200ml（儿童）或200~400ml（成人），持续至腹泻停止（推荐A级，证据1级）。禁忌证：明显呕吐、肠梗阻、休克、意识障碍、严重电解质紊乱无法经口摄入者（推荐A级，证据1级）。2.静脉补液：适用于重度脱水、中度脱水伴严重呕吐不能口服者、休克患者。重度脱水需立即液体复苏，儿童患者首剂20ml/kg等张含钠液（生理盐水或2:1等张含钠液），30~60分钟内快速输注，成人首剂1000~2000ml等张含钠液，30~60分钟内输注；扩容后根据脱水程度、血电解质结果调整补液量与速度，纠正酸中毒与电解质紊乱，低血钾者见尿补钾，浓度不超过0.3%，速度不超过0.3mmol/(kg·h)（推荐A级，证据1级）。不推荐含糖溶液作为主要补液液体，避免高糖加重腹泻、低钠血症（推荐A级，证据1级）。（二）饮食管理急性腹泻期间无需禁食，建议继续喂养，仅当严重呕吐时可短期禁食（4~6小时，不禁水），尽早恢复饮食可缩短病程，促进肠黏膜修复（推荐A级，证据1级）。1.急性感染性腹泻：建议进食清淡、易消化的流质或半流质食物，避免高纤维、高脂肪、高糖、辛辣刺激性食物；母乳喂养婴儿继续母乳喂养，可适当增加喂养频次，配方奶喂养患儿可短期（1~2周）更换为低乳糖或无乳糖配方（推荐A级，证据1级）。2.慢性腹泻：根据病因调整饮食，乳糖不耐受者规避乳糖，麸质敏感性肠病者终身无麸质饮食，脂肪泻患者补充中链甘油三脂，过敏性腹泻规避过敏原（推荐A级，证据1级）。（三）对症治疗1.肠黏膜保护剂与吸附剂：蒙脱石散可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，缩短急性腹泻病程，减少排便次数，成人每次3g，每日3次，儿童1岁以下每日1袋，分3次服用，安全性良好，不良反应少见（推荐A级，证据1级）。次水杨酸铋可减少分泌、减轻腹泻症状，适合成人旅行者腹泻，推荐每次300mg，每日3~4次，孕妇及凝血功能障碍者禁用（推荐B级，证据2级）。2.抗分泌药物：消旋卡多曲可抑制肠道过度分泌，缩短急性水样泻病程，儿童推荐1.5mg/kg，每日3次，成人推荐100mg，每日3次，疗程不超过7天，安全性良好（推荐A级，证据1级）。3.解痉止痛药：腹痛明显者可短期使用抗胆碱能药物（如山莨菪碱）或匹维溴铵，中毒性巨结肠、炎性肠梗阻患者禁用解痉止痛药，避免加重病情（推荐B级，证据2级）。4.止吐药：严重呕吐者可给予甲氧氯普胺、昂丹司琼，昂丹司琼止吐效果优于甲氧氯普胺，可提高口服补液成功率，儿童可安全使用（推荐B级，证据2级）。不推荐常规使用洛哌丁胺等阿片类止泻药，洛哌丁胺可抑制肠蠕动，增加毒素吸收，加重感染中毒症状，仅可用于无发热、无脓血便的成人非感染性腹泻，感染性腹泻、儿童禁用（推荐A级，证据1级）。（四）抗感染治疗抗感染治疗仅用于明确病原体感染、或高危人群的感染性腹泻，需严格把握指征，避免滥用（推荐A级，证据1级）。1.病毒性腹泻：病毒性腹泻多为自限性，不需要常规使用抗病毒药物，仅免疫缺陷人群、重症诺如病毒/巨细胞病毒感染可酌情使用抗病毒药物（推荐A级，证据1级）。轮状病毒感染重症患儿可使用利巴韦林吗？目前无高质量证据支持获益，不推荐常规使用，仅免疫低下重症患者可酌情使用（推荐C级，证据3级）。2.细菌性腹泻：轻度细菌性腹泻不推荐常规使用抗生素，仅重症、免疫低下、老年、合并脓毒症、侵袭性细菌感染需要使用抗生素（推荐A级，证据1级）。（1）志贺菌感染：轻症不推荐使用，重症、儿童、老年推荐使用环丙沙星（成人，500mgpobid，疗程3~5天），儿童推荐使用头孢曲松（50~100mg/kgivqd，疗程3~5天），耐药株多见，需根据药敏结果调整用药（推荐A级，证据1级）。（2）沙门菌感染：非伤寒沙门菌胃肠炎，无侵袭征象者不推荐使用抗生素，使用抗生素反而延长排菌时间；新生儿、老年、免疫低下、脓毒症、合并血管内假体者推荐使用抗生素，疗程5~7天，脓毒症需延长至2~4周，首选三代头孢、氟喹诺酮类（推荐A级，证据1级）。（3）致泻性大肠杆菌感染：产毒型大肠杆菌腹泻（旅行者腹泻主要病原），重症推荐使用氟喹诺酮类（环丙沙星500mgpobid，疗程1~3天），可缩短病程；出血性大肠杆菌O157:H7感染不推荐常规使用抗生素，抗生素可能增加溶血尿毒综合征风险，仅重症脓毒症患者酌情使用（推荐B级，证据2级）。（4）霍乱：一经诊断立即使用抗生素，可缩短排菌时间、减少补液量，推荐多西环素（成人200mgpo顿服，儿童6mg/kg顿服）或环丙沙星（成人1g顿服）（推荐A级，证据1级）。（5）艰难梭菌感染：轻型首先停用可疑抗生素，中重型首选口服甲硝唑（400mgpotid，疗程10~14天），重症首选口服万古霉素（125mgpoqid，疗程10~14天），复发患者第一次复发可重复原方案，第二次复发推荐万古霉素脉冲疗法，难治性可联合fidaxomicin，极高危可考虑粪菌移植（推荐A级，证据1级）。3.寄生虫性腹泻：贾第虫感染推荐甲硝唑250mgpotid，疗程5~7天，溶组织内阿米巴推荐甲硝唑500~750mgpotid，疗程10天，隐孢子虫感染免疫健全者可自愈，免疫低下者推荐硝唑尼特（推荐B级，证据2级）。4.真菌感染：免疫健全者不需要抗真菌治疗，仅免疫低下、慢性腹泻合并真菌定植者，可口服氟康唑（推荐B级，证据2级）。（五）微生态制剂微生态制剂可调节肠道菌群平衡，缩短急性腹泻病程12~24小时，减少抗生素相关性腹泻发生率，推荐作为腹泻病的辅助治疗（推荐A级，证据1级）。优先选择证实有效的菌株，如布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌GG、双歧杆菌、乳杆菌等，急性腹泻疗程建议2~4周，慢性腹泻根据病情延长疗程（推荐B级，证据2级）。免疫低下、中心静脉置管患者需警惕真菌性微生态制剂（布拉氏酵母菌）引发真菌血症风险，不推荐使用（推荐B级，证据2级）。（六）慢性腹泻病因治疗功能性腹泻首选调整生活方式，联合止泻药物、肠道微生态制剂、抗焦虑抑郁药物（精神心理异常者）；炎症性肠病根据疾病类型与活动度，选择氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂；乳糖不耐受者避免摄入乳糖，补充乳糖酶；胰源性腹泻补充胰酶；肠道肿瘤首选手术治疗；药物相关性腹泻立即停用相关药物，必要时针对性治疗（推荐A级，证据1级）。（七）其他治疗锌补充可缩短儿童急性腹泻病程，降低腹泻严重程度，减少复发风险，推荐6月龄以下儿童每日10mg，6月龄以上儿童每日20mg，疗程10~14天（推荐A级，证据1级），成人腹泻不推荐常规补锌。粪菌移植对难治性艰难梭菌感染治愈率达80%以上，对炎症性肠病合并艰难梭菌感染、功能性腹泻也有一定疗效，需严格把握指征（推荐A级，证据1级）。五、预防1.疫苗接种：轮状病毒疫苗是预防轮状病毒腹泻最有效手段，我国上市的口服轮状病毒活疫苗、五价重配轮状病毒减毒活疫苗保护率达70%~90%，推荐适龄儿童按程序接种（推荐A级，证据1级）；霍乱疫苗可用于高危人群预防（推荐B级，证据2级）；诺如病毒疫苗目前已进入三期临床，暂未获批上市。2.公共卫生防控：加强饮用水、食品卫生管理，做好粪便无害化处理，托