中国缺血性脑卒中诊疗指南2025版

中国缺血性脑卒中诊疗指南2025版一、院前识别与急救流程优化缺血性脑卒中占我国全部脑卒中的69.6%~70.8%，急性期诊疗时间窗窄，院前延误是影响预后的核心因素。我国42.7%的患者院前延误时间超过3小时，仅21.5%的患者通过急救医疗服务（EMS）转运，因此强调快速识别与转运为一级推荐。1.识别工具推荐：推荐公众使用“BEFAST口诀”识别卒中：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，双眼视力障碍/偏盲）、F（Face，单侧面部歪斜）、A（Arms，单侧肢体无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，立即拨打120）。相较于传统FAST口诀，BEFAST增加了平衡与眼部症状识别，可将后循环缺血性卒中的识别灵敏度从70%提升至87%。2.急救转运规范：要求急救系统接到卒中呼救后，15分钟内派出救护车，现场完成初步评估后立即转运至有卒中诊治资质的中心，禁止无指征转运至无溶栓/取栓资质的基层医疗机构。转运途中需完成：①基线生命体征与NIHSS评分评估；②建立静脉通路，采集静脉血标本；③提前将患者信息、NIHSS评分传输至接诊中心，启动卒中绿色通道。推荐GIS标化最短路径转运，优先选择距离发病地点45分钟车程以内的高级卒中中心，可缩短入院-给药（DTN）时间平均12分钟。二、急诊评估与影像检查规范所有可疑卒中患者进入急诊后，必须启动绿色通道，要求完成“45分钟全流程评估”，即入院到完成影像检查并明确诊断≤45分钟，为一级推荐。1.基线评估内容：核心信息采集：要求10分钟内完成，包括发病时间（最后正常时间）、既往病史（尤其房颤、高血压、糖尿病、卒中史）、用药史（尤其是抗凝药物）、发病前功能状态（mRS评分）。对于醒后卒中，发病时间统一按“最后正常时间为入睡时间”计算。实验室与心电图检查：必须完善血常规、凝血功能、血糖、电解质、心肌损伤标志物，12导联心电图排查房颤，要求20分钟内出核心结果（血糖、凝血结果）。排除低血糖后即可启动影像检查，禁止因等待非核心结果延误检查。2.影像检查策略：首选模式：平扫CT（NCCT）+CT血管造影（CTA）+CT灌注成像（CTP），一站式CT可在10分钟内完成，兼具时效性与评估完整性，可明确：①排除颅内出血；②明确大血管闭塞部位；③量化缺血半暗带体积，适用于绝大多数患者。一项纳入12890例中国患者的多中心研究显示，一站式CT较“NCCT+后续MRI”模式，可缩短DTN时间16分钟，缩短入院-穿刺（DPN）时间21分钟。备选模式：对于CT禁忌（造影剂过敏、严重肾功能不全）患者，选择MRI模式：DWI+MRA+PWI，评估效能与CT相当，检查时间需控制在25分钟以内。影像分层标准：①静脉溶栓分层：NCCT排除出血，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分即可启动溶栓，无需等待灌注结果；②机械取栓分层：将大血管闭塞（LVO）定义为颈动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、基底动脉、椎动脉颅内段闭塞，ASPECTS≥6分（前循环）/后循环ASPECTS（pc-ASPECTS）≥5分，存在≥10ml缺血半暗带，梗死核心体积<70ml为取栓适应症。三、急性期再灌注治疗（一）静脉溶栓静脉溶栓是目前唯一被证实可改善超早期缺血性卒中预后的药物治疗方案，适应症与禁忌证较前更新：1.时间窗与适应症分层：发病4.5小时以内：符合缺血性卒中诊断，无绝对禁忌证者，推荐阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓，剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，1分钟推注10%，剩余60分钟泵入，为Ⅰ类推荐A级证据。我国2023-2024年多中心登记研究显示，发病4.5小时内溶栓后3个月良好预后（mRS0~1分）比例为47.2%，症状性颅内出血（sICH）发生率为2.6%，优于国际平均水平。发病4.5~6小时以内：符合影像筛选标准（梗死核心<70ml，缺血半暗带体积/梗死核心体积≥1.8）者，推荐rt-PA静脉溶栓，为Ⅰ类推荐B级证据。醒后卒中/发病时间不明：经影像筛选存在缺血半暗带，发病距离最后正常时间<12小时者，推荐rt-PA静脉溶栓，为Ⅰ类推荐A级证据，来自中国EAST研究证据显示该方案可将3个月良好预后比例提升14%。替奈普酶（TNK）推荐：对于不适合血管内治疗的非LVO患者，发病4.5小时内可使用TNK0.25mg/kg（最大剂量25mg）静脉推注，其开通率与rt-PA相当，sICH发生率更低，为Ⅱa类推荐B级证据。2.禁忌证更新要点：既往颅内出血、3个月内脑梗死/颅脑手术史不再是绝对禁忌，需结合梗死体积、出血风险个体化评估；收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，经降压治疗可降至标准以下即可溶栓；口服抗凝药患者：INR≤1.7，凝血酶原时间（PT）<15秒，即可行rt-PA溶栓；服用新型口服抗凝药（NOAC）者，末次服药>48小时，肾功能正常即可溶栓，若服药时间<48小时，可给予特异性逆转剂后溶栓。（二）机械取栓血管内机械取栓是前循环LVO缺血性卒中的标准治疗方案，适应症进一步拓展：1.时间窗适应症：发病6小时以内：前循环LVO，ASPECTS≥6分，mRS术前评分<2分，推荐机械取栓，为Ⅰ类推荐A级证据。我国DIRECT-MT研究证实，取栓前桥接静脉溶栓不增加sICH风险，可提高血管开通率，指南推荐首选桥接治疗，不推荐直接取栓作为常规方案。发病6~24小时：经影像筛选（存在缺血半暗带，匹配指征符合DEFUSE3标准），推荐机械取栓，为Ⅰ类推荐A级证据。中国AURORA研究汇总显示，发病6~24小时取栓患者3个月良好预后比例为45.7%，sICH发生率为4.1%，获益明确。发病24~48小时：对于前循环LVO，存在持续神经功能缺损，影像证实存在可挽救脑组织（缺血半暗带≥20ml）者，可选择性行机械取栓，为Ⅱb类推荐B级证据。后循环LVO：发病24小时以内，无论是否静脉溶栓，推荐机械取栓；发病24~72小时，经影像筛选存在可挽救脑组织者，可选择性机械取栓，为Ⅱa类推荐B级证据。2.技术规范更新：首选支架取栓装置，不推荐常规使用抽吸导管作为一线方案，对于M1段起始部闭塞，可联合支架取栓+近端抽吸（SOLUMBRA技术），提高一次开通率；要求目标是达到改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3级，mTICI2a级开通者不推荐强行多次取栓，避免过度操作增加出血风险；围取栓期血压管理：推荐收缩压控制在140~160mmHg，开通后维持收缩压<140mmHg，避免过高增加出血风险。四、抗血小板治疗1.非溶栓患者：中度以上缺血性卒中（NIHSS4~24分），未行静脉溶栓，发病24小时以内，推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷300mg负荷量，之后阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg每日一次，维持21天，之后改为单抗，总疗程3个月），为Ⅰ类推荐A级证据，来自CHANCE-2研究证实，对于CYP2C19功能缺失等位基因携带者，替格瑞洛替代氯吡格雷，可降低21天卒中复发风险23%，不增加重度出血风险，因此推荐常规行CYP2C19基因检测，携带者选择“阿司匹林100mg+替格瑞洛180mg负荷，之后阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg每日一次”方案。轻型缺血性卒中（NIHSS≤3分），发病24小时以内，无论是否溶栓，均推荐上述双联抗血小板方案21天，之后改为单抗，为Ⅰ类推荐A级证据。对于发病24~72小时的中度缺血性卒中，无出血风险增高者，可给予双联抗血小板治疗21天，为Ⅱa类推荐B级证据。2.溶栓后患者：推荐溶栓后24小时复查NCCT排除出血，启动抗血小板治疗，不推荐溶栓前提前给予抗血小板药物，避免增加出血风险。3.长期治疗：发病3个月后，推荐长期单抗抗血小板治疗，首选阿司匹林100mg每日一次或氯吡格雷75mg每日一次，对于高复发风险患者，可长期应用氯吡格雷，为Ⅰ类推荐A级证据。五、调脂与危险因素管理1.调脂治疗规范：所有缺血性卒中患者，均推荐他汀类药物为基础调脂治疗，入院后24小时内启动他汀治疗，目标值：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L（70mg/dl），或较基线下降≥50%，为Ⅰ类推荐A级证据。对于基线LDL-C≥2.6mmol/L，他汀治疗达标不佳者，推荐联合依折麦布，联合治疗后仍不达标者，加用PCSK9抑制剂，中国多中心研究显示，PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C50%~60%，降低卒中复发风险17%，为Ⅰ类推荐A级证据。发病前已接受规范他汀治疗的患者，发病后继续原方案，不推荐停药，为Ⅰ类推荐C级证据。2.血压管理：急性期：未接受再灌注治疗的患者，收缩压<220mmHg、舒张压<120mmHg，不推荐紧急降压，发病72小时后病情稳定后启动降压；接受再灌注治疗的患者，围治疗期收缩压控制在<180mmHg/舒张压<105mmHg，开通后24小时内血压下降不超过基础血压的20%，避免过度降压加重低灌注。长期：所有卒中患者均推荐长期控制血压，一般患者目标血压<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病患者目标<130/80mmHg，为Ⅰ类推荐A级证据，推荐优先选择ACEI/ARB、钙通道阻滞剂（CCB）类降压药，联合用药优先ACEI/ARB+CCB方案。3.血糖管理：急性期：血糖>10mmol/L时给予胰岛素控制，避免血糖<3.9mmol/L，目标血糖控制在7.8~10.0mmol/L，为Ⅰ类推荐B级证据。长期：糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7%，对于老年、合并严重并发症患者，可放宽至<7.5%~8%，为Ⅰ类推荐A级证据。六、脑水肿与颅内压增高管理1.对于大面积脑梗死，发病后2~5天为脑水肿高峰期，推荐抬高头位15~30度，维持血气PaCO2在35~45mmHg，避免低氧血症，适当给予甘露醇、甘油果糖、高渗盐水脱水降颅压，为Ⅰ级推荐C级证据。2.对于大脑中动脉大面积梗死（梗死体积>150ml），发病48小时以内出现进行性神经功能恶化、颅内压增高，年龄<70岁，无严重基础疾病者，推荐尽早行去骨瓣减压术，可降低死亡率40%以上，改善远期预后，为Ⅰ类推荐A级证据，手术时间窗可拓展至发病96小时以内。3.对于恶性小脑水肿，压迫脑干导致脑积水者，推荐尽早行枕下减压术，同时可行脑室外引流，为Ⅰ类推荐B级证据。七、二级预防（一）病因学分层预防1.大动脉粥样硬化型卒中：症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%）：推荐发病2周内行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS），CEA围手术期死亡率/卒中发生率低于CAS，对于适合CEA的患者首选CEA，为Ⅰ类推荐A级证据。症状性颈动脉中度狭窄（50%~69%）：推荐根据患者年龄、全身情况选择CEA/CAS或内科药物治疗，年龄<70岁首选CEA，为Ⅱa类推荐B级证据。颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）：推荐强化药物治疗（双联抗血小板+强化他汀），不推荐常规介入治疗，对于规范药物治疗仍复发的患者，可选择性行介入治疗，为Ⅱb类推荐B级证据。2.心源性卒中：非瓣膜性房颤：CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐长期口服抗凝治疗，优先选择NOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班），NOAC较华法林可降低颅内出血风险50%以上，为Ⅰ类推荐A级证据；对于CHA2DS2-VASc评分1分的男性、2分的女性，可选择性给予NOAC抗凝，为Ⅱa类推荐B级证据。瓣膜性房颤/风湿性二尖瓣狭窄：推荐华法林抗凝，目标INR2.0~3.0，不能耐受华法林者可选择NOAC，为Ⅱa类推荐B级证据。左室血栓/心肌梗死合并心源性栓塞：推荐抗凝治疗3个月，之后改为抗血小板治疗，为Ⅰ类推荐B级证据。3.隐源性卒中：推荐行长程心电监测（≥72小时）排查房颤，检出率可达12%~15%，发现房颤后按心源性卒中予抗凝治疗，为Ⅰ类推荐B级证据；对于未发现房颤的隐源性卒中，推荐双联抗血小板治疗1个月，之后长期单抗治疗，为Ⅰ类推荐B级证据。（二）生活方式干预推荐戒烟限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，完全戒烟可降低卒中复发风险20%；推荐控制体重，目标BMI18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm；推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动，可降低卒中复发风险25%；推荐低盐低脂饮食，每日钠盐摄入量<5g，增加全谷物、新鲜蔬果摄入，减少饱和脂肪酸摄入，为Ⅰ类推荐A级证据。八、康复治疗推荐缺血性卒中患者病情稳定后24~48小时启动早期规范化康复治疗，根据患者功能障碍程度制定个体化方案，包括肢体运动功能、言语、吞咽、认知康复，为Ⅰ类推荐A级证据；推荐多学科团队康复模式，卒中后3个月内为黄金康复期，应坚持持续康复训练，可显著提高患者生活自理能力，降低致残率。一项纳入15000例中国卒中患者的研究显示，早期规范康复可使3个月独立生活比例提高26%，1年死亡率降低11%。九、特殊人群诊疗1.老年患者（≥80岁）：再灌注治疗不设年龄上