中国纤维肌痛综合征诊疗指南(2025版)

中国纤维肌痛综合征诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学纤维肌痛综合征（FibromyalgiaSyndrome,FMS）是一种病因未明的慢性弥漫性疼痛综合征，核心临床表现为全身广泛性肌肉骨骼疼痛、僵硬，常伴发疲劳、睡眠障碍、认知损害、情绪异常及多系统躯体不适症状，无明确客观结构损伤或炎症证据。本指南定义符合2016年美国风湿病学会（ACR）更新的分类标准框架，明确FMS为独立的功能性疼痛疾病，而非自身免疫性或炎症性疾病。流行病学全球FMS人群患病率为2%~4%，中国中国大陆地区人群患病率约为0.8%~1.2%，其中女性患病率为1.8%~2.4%，男性为0.2%~0.5%，女性患者占比达80%~90%。发病高峰年龄为30~50岁，近年青少年发病占比逐步上升，12~18岁青少年人群患病率约为0.5%~1.0%。FMS可单独发病，也可与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、骨性关节炎、慢性腰痛等疾病合并存在，类风湿关节炎患者FMS合并发生率为15%~30%，系统性红斑狼疮合并发生率为20%~40%。合并FMS会显著增加原发疾病的疾病活动度评分，降低治疗应答率，大幅升高患者致残率与医疗负担。二、病因与发病机制FMS病因未完全明确，目前认为是多因素共同作用的结果：1.中枢敏化：为FMS核心发病机制，脊髓背角神经元兴奋性升高、下行痛调节通路功能异常，导致痛觉信号传导放大，患者痛阈值降低，出现痛觉过敏与异常疼痛。功能影像学研究显示，FMS患者大脑扣带回皮层、岛叶、丘脑等疼痛处理区域灰质体积减少、功能连接异常，中枢痛信号处理通路持续性激活。2.遗传与环境交互作用：FMS具有家族聚集倾向，携带5-羟色胺转运体基因、儿茶酚胺-O-甲基转移酶基因、α2-肾上腺素能受体基因等易感等位基因的人群，发病风险升高2~3倍。环境因素包括急性创伤、病毒或细菌感染、长期精神压力、不良生活事件、内分泌紊乱等，可作为触发因素启动疾病进程。3.神经递质异常：中枢神经系统5-羟色胺、去甲肾上腺素水平降低，P物质、谷氨酸水平升高，多巴胺能通路功能紊乱，共同参与疼痛与情绪症状的发生发展。4.外周组织因素：部分患者存在肌肉组织微循环障碍、能量代谢异常，可加重外周疼痛信号输入，放大中枢敏化效应。5.心理社会因素：焦虑抑郁障碍、创伤后应激障碍等精神疾病，长期睡眠剥夺、不良应对方式可显著升高FMS发病风险，加重病情进展。三、临床表现（一）核心症状1.全身广泛性疼痛：疼痛为弥漫性，通常累及中轴骨骼（颈椎、胸椎、腰椎）、肩胛带、骨盆带，可扩展至全身任何部位，性质为酸痛、胀痛、刺痛或烧灼样痛，症状持续3个月以上，活动后、寒冷刺激、情绪应激时加重，休息后不能完全缓解。2.疲劳：约90%以上患者存在不同程度疲劳，表现为体力活动后极度乏力，休息后无法缓解，严重者日常活动受限，约40%患者疲劳程度达到中重度。3.睡眠障碍：发生率达85%~90%，表现为入睡困难、易觉醒、早醒、睡眠质量差，多为非恢复性睡眠，晨起仍感身体沉重疲惫。4.认知损害：发生率约50%~70%，典型表现为“纤维雾”，即注意力不集中、记忆力减退、信息处理速度下降、执行功能受损，严重影响工作与日常生活能力。5.情绪异常：约40%~60%患者伴发焦虑，30%~50%伴发抑郁，约15%~20%患者存在创伤后应激障碍症状，情绪异常可进一步加重疼痛、睡眠障碍，形成恶性循环。（二）伴随症状FMS患者常伴随多系统躯体不适：自主神经功能紊乱：头晕、头痛、畏寒、潮热、手足发冷、体位性低血压、多汗、口干眼干；消化系统：肠易激综合征、功能性消化不良、便秘或腹泻交替，发生率约40%~50%；泌尿系统：尿频尿急、膀胱过度活动症，发生率约20%~30%；其他：颞下颌关节紊乱、不宁腿综合征（发生率约25%）、雷诺现象、月经不调、性欲减退等。四、辅助检查FMS无特异性辅助检查异常，检查的核心目的为排除其他可导致慢性疼痛的器质性疾病：1.常规检查：血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能、类风湿因子、抗核抗体、肌酶等，多数结果无异常，若存在异常需考虑合并其他疾病。2.自身抗体与炎症标志物：合并结缔组织病时可出现自身抗体阳性、炎症指标升高，可用于鉴别诊断。3.影像学检查：X线、CT、MRI检查多无结构性异常改变，对于存在局部疼痛、神经系统定位体征的患者，可用于排除椎管狭窄、椎间盘突出、骨关节炎、肿瘤等器质性病变。4.功能影像学：功能MRI、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可显示中枢疼痛通路的功能与代谢异常，仅用于科学研究，不推荐常规临床应用。5.睡眠监测：对于怀疑存在睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征的患者，可行多导睡眠监测，明确合并睡眠疾病，指导治疗。6.心理学评估：推荐采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛焦虑障碍问卷-7项（GAD-7）评估情绪状态，采用疼痛数字评分法（NRS）评估疼痛程度，采用纤维肌痛影响问卷（FIQ）评估疾病对生活质量的影响，为治疗方案制定提供依据。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准本指南推荐采用2016年ACR修订的FMS诊断标准，满足以下全部条件即可诊断：1.弥漫性疼痛指数（WPI）≥7分，症状严重程度评分（SSS）≥5分；或WPI4~6分，SSS≥9分；2.疼痛持续存在至少3个月，且疼痛范围广泛累及全身5个区域中的至少4个区域（区域分为：左上肢、右上肢、左下肢、右下肢、中轴躯干）；3.排除其他可导致慢性疼痛的明确疾病，FMS诊断不排除其他临床疾病的共存，合并其他疾病不影响FMS诊断。注：WPI评分：统计19个部位（左/右肩部、左/右上臂、左/右前臂、左/右臀部、左/右大腿、左/右小腿、颈部、胸部、腹部、背部上部、背部下部、髋部）过去一周疼痛数量，1个部位计1分，最高19分；SSS评分：对疲劳、无恢复性睡眠、认知障碍3项症状分别按严重程度0~3分评分，同时加上过去6个月存在的其他躯体症状（头痛、腹泻便秘、腹痛、恶心、口干、麻木刺痛、头晕、呼吸困难、多汗、视物模糊、瘙痒、脱发、尿频尿急、胸痛等）数量，0个症状计0分，1~10个计1分，11~24个计2分，≥25个计3分，总分为0~12分。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎（RA）：RA多存在对称性多关节肿胀压痛，炎症指标（ESR、CRP）升高，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，影像学可见关节侵蚀性破坏；FMS无关节炎症改变，类风湿相关指标多正常，可合并RA存在，需注意鉴别。若RA经规范治疗后炎症指标正常仍存在广泛疼痛、疲劳，应考虑合并FMS。2.甲状腺功能减退症：甲减可出现全身疼痛、疲劳、畏寒，通过甲状腺功能检查即可明确鉴别，补充甲状腺素后症状可缓解。3.多发性肌炎/皮肌炎：该病表现为近端肌无力、肌痛，血清肌酶升高，肌电图可见肌源性损害，肌肉活检可明确诊断，FMS无肌酶升高与肌源性损害，可鉴别。4.慢性疲劳综合征（CFS）：CFS以不明原因持续性疲劳为核心，休息后不能缓解，无广泛全身疼痛，可合并低热、淋巴结肿大，FMS以广泛疼痛为核心，可资鉴别。5.纤维肌痛样表现的风湿免疫病：干燥综合征、系统性红斑狼疮可出现类似FMS的广泛疼痛，通过自身抗体检测、器官功能评估可鉴别，同时需明确是否二者共存。6.恶性肿瘤骨转移：恶性肿瘤骨转移可出现全身骨痛，多伴随体重下降、贫血，肿瘤标志物升高，骨扫描、MRI可发现转移病灶，可鉴别。六、治疗FMS治疗目标为：减轻疼痛、疲劳、睡眠障碍等核心症状，改善认知与情绪功能，提高日常生活能力与生活质量，降低疾病致残率。FMS治疗需遵循个体化原则，采用药物治疗联合非药物治疗的综合管理方案。（一）非药物治疗非药物治疗为FMS一线基础治疗，所有患者均应尽早启动，可单独用于轻症患者，或与药物联合用于中重度患者。1.患者教育：向患者明确FMS为良性疾病，无器质性损伤，不会导致残疾或危及生命，纠正患者“严重风湿病”“不治之症”的错误认知，缓解焦虑情绪，指导患者建立健康生活方式，避免寒冷、劳累、情绪应激等诱发因素。患者教育可使30%~40%轻症患者症状获得显著改善。2.运动疗法：推荐作为FMS首选非药物治疗，中等强度的有氧运动可改善中枢痛调节功能，减轻疼痛与疲劳。推荐每周进行3~5次，每次20~40分钟的有氧运动，包括快走、游泳、骑自行车、瑜伽、八段锦等，运动强度以运动后不加重疲劳疼痛为宜，需循序渐进，避免过度运动。meta分析显示，规律有氧运动可使FMS疼痛评分降低20%~30%，改善睡眠与情绪。针对局部肌肉僵硬可配合拉伸训练、力量训练，增强肌肉力量，改善关节活动度。3.认知行为治疗（CBT）：CBT可纠正患者不良认知模式，改善应对方式，减轻疼痛灾难化思维，缓解焦虑抑郁情绪，推荐用于存在明显认知情绪障碍的患者，每周1次，共8~12周。研究显示，CBT可使FMS生活质量评分提高25%~40%，疗效可维持6~12个月。4.物理因子治疗：经皮神经电刺激（TENS）、针灸、推拿按摩、热敷、超声治疗等可减轻局部疼痛、僵硬症状，作为辅助治疗手段。其中针灸治疗可改善约50%患者的疼痛程度，适合不能耐受药物治疗的患者。5.睡眠卫生指导：指导患者规律作息，避免睡前使用电子设备，保持卧室安静黑暗，避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品，改善睡眠质量。合并阻塞性睡眠呼吸暂停者可予持续气道正压通气治疗，合并不宁腿综合征者可予多巴胺受体激动剂治疗。（二）药物治疗药物治疗用于症状明显影响日常生活的中重度患者，以缓解症状为目的，需根据患者主要症状选择个体化药物，从小剂量起始滴定，逐渐调整至有效剂量，用药期间监测不良反应。1.一线药物（1）度洛西汀：为5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），可调节中枢痛传导通路，改善疼痛、抑郁情绪，推荐剂量为60mg/d，晨服，最大剂量不超过120mg/d。多项随机对照试验显示，度洛西汀可使FMS疼痛评分降低30%~40%，同时改善疲劳与抑郁。不良反应包括恶心、头晕、口干、性欲减退，多数发生于用药前2周，可逐渐耐受，禁用于未经控制的闭角型青光眼、严重肝肾功能不全。（2）米那普仑：另一SNRI类药物，对去甲肾上腺素再摄取抑制作用更强，推荐剂量为50mg/d起始，逐渐加量至100mg/d，分2次服用，最大剂量不超过200mg/d。研究显示，米那普仑可显著改善FMS疼痛、疲劳，不良反应程度低于度洛西汀，适合不能耐受度洛西汀胃肠道反应的患者。（3）普瑞巴林：为钙通道α2-δ配体，可抑制中枢痛觉敏化，推荐起始剂量为150mg/d，分2~3次服用，逐渐滴定至300~450mg/d，最大剂量不超过600mg/d。普瑞巴林可显著减轻疼痛，改善睡眠，适合以疼痛、睡眠障碍为主要表现的患者。不良反应包括头晕、嗜睡、体重增加、外周水肿，肾功能不全患者需调整剂量，突然停药可出现戒断反应，需逐渐减量。（4）加巴喷丁：结构与普瑞巴林类似，推荐起始剂量为300mg/d，逐渐滴定至900~1800mg/d，分3次服用，疗效与普瑞巴林相当，价格更低，适合基层应用，不良反应与普瑞巴林类似。2.二线药物（1）三环类抗抑郁药：阿米替林，可改善疼痛与睡眠，推荐剂量为12.5~25mg睡前服用，逐渐加量至25~50mg/d，最大不超过75mg/d。阿米替林价格低廉，疗效肯定，但不良反应较多，包括抗胆碱能反应（口干、便秘、尿潴留、视物模糊）、心脏传导异常，不推荐用于老年患者与合并心脏疾病患者。（2）曲马多：为弱阿片类中枢性镇痛药，同时可抑制5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取，对于中重度疼痛其他药物控制不佳者可短期使用，推荐剂量为50~100mg/次，每日2~3次，最大剂量不超过400mg/d，长期使用需注意药物依赖风险。不推荐强阿片类药物用于FMS长期治疗，强阿片类药物长期使用可导致痛觉过敏，加重症状，且依赖风险高。（3）镇静催眠药物：对于严重非恢复性睡眠障碍，一线药物改善不佳者，可短期予非苯二氮䓬类催眠药物（唑吡坦、右佐匹克隆）改善睡眠，避免长期使用形成依赖。（4）低剂量钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：近年小样本研究显示，恩格列净10mg/d可改善FMS患者疲劳与疼痛症状，可能通过改善能量代谢发挥作用，仍需大样本研究验证，暂不推荐常规使用，可用于合并糖尿病的FMS患者。3.其他药物：对于伴发焦虑症状明显的患者，可联合使用低剂量苯二氮䓬类药物（阿普唑仑0.4~0.8mg睡前）短期改善焦虑，但避免长期使用；对于合并肠易激综合征的患者，可予解痉药物、益生菌对症处理。不推荐糖皮质激素、非甾体类抗炎药用于FMS常规治疗，无明确疗效，长期使用可增加不良反应风险。（三）难治性FMS治疗对于经一线药物联合非药物治疗3个月以上症状仍无明显改善的难治性FMS，可采取以下方案：1.调整药物：更换不同作用机制的一线药物，或两种一线药物联合（SNRI联合普瑞巴林/加巴喷丁），小剂量联合可提高疗效，降低单药不良反应；2.重复经颅磁刺激（rTMS）：刺激大脑运动皮层与背外侧前额叶皮层，可调节中枢痛通路，每周5次，共2~4周，可使疼痛减轻20%~30%，不良反应轻微，安全性好；3.鞘内注射巴氯芬：对于合并严重腰骶部疼痛的难治性患者，小样本研究显示可改善症状，需严格掌握适应症。七、疾病管理与预后FMS为慢性复发性疾病，需长期管理，建议建立患者档案，定期随