中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2024

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2024一、指南制定背景与适用范围心力衰竭（以下简称心衰）是各类心血管疾病的终末期阶段，我国目前≥35岁居民心衰患病率达1.3%，现患人数约1370万，其中60%以上患者首诊和长期管理在基层医疗卫生机构完成。本指南由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会联合基层卫生健康分会共同制定，适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗机构的医护人员，涵盖心衰筛查、诊断、分层治疗、长期随访、康复管理全流程，内容均基于我国人群最新循证医学证据，兼顾基层诊疗可及性，与三级医院诊疗路径双向衔接。二、心衰的定义与分类（一）定义心衰是心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，以肺循环/体循环淤血、组织器官灌注不足为核心表现的临床综合征，主要症状包括呼吸困难、乏力、液体潴留（下肢水肿、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）。（二）分类依据左心室射血分数（LVEF）分为3类，不同类型诊疗路径存在差异：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，为指南推荐药物治疗证据最充分的类型；2.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%；3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，占我国心衰人群的48%~55%，合并高血压、房颤、糖尿病比例更高。三、基层心衰筛查与诊断流程（一）高危人群筛查基层需优先对以下人群每年开展1次心衰筛查：高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾病（CKD）3期及以上、房颤、心肌病、有心脏毒性药物使用史（如蒽环类化疗药、HER2抑制剂）、心衰家族史人群。筛查流程为：先检测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），临界值为<125pg/ml（<75岁）、<450pg/ml（≥75岁），高于临界值者需进一步行心电图、超声心动图检查明确诊断。无利钠肽检测条件的机构，需将存在活动后呼吸困难、下肢水肿的高危人群及时转诊至上级医院完善检查。（二）诊断标准心衰诊断需满足“症状+体征+辅助检查证据”三者结合：1.存在至少1项心衰典型症状（活动后呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、乏力、踝部水肿）；2.存在至少1项心衰典型体征（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肺部啰音、第三心音奔马律、下肢凹陷性水肿）；3.辅助检查支持：超声心动图显示心脏结构/功能异常，或BNP≥35pg/ml、NT-proBNP≥125pg/ml（急性心衰临界值为BNP≥100pg/ml、NT-proBNP≥300pg/ml）。（三）严重程度分级采用纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，用于指导治疗和预后评估：Ⅰ级：日常活动无体力受限，无心衰症状；Ⅱ级：日常活动出现症状，休息时无症状；Ⅲ级：低于日常活动量即出现症状，休息时无症状；Ⅳ级：静息状态下即存在心衰症状，活动后显著加重。四、慢性心衰的基层规范化治疗（一）一般治疗1.生活方式干预：体重管理：每日晨起空腹排尿后称重，若3天内体重增加≥2kg，提示存在隐性液体潴留，需增加利尿剂剂量或及时就诊；液体管理：HFrEF患者每日液体摄入量控制在1500~2000ml，严重心衰（NYHAⅢ~Ⅳ级）者限制在1500ml以内，HFpEF患者无明显淤血症状时无需严格限液；钠盐管理：NYHAⅡ~Ⅳ级患者每日钠盐摄入量<5g，避免腌制食品、加工肉类、含钠调味品的过量摄入；其他：戒烟限酒，避免过度劳累和情绪激动，合并睡眠呼吸暂停的患者优先推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗。2.合并症管理：高血压：HFrEF患者血压控制目标为<130/80mmHg，HFpEF患者可放宽至<140/90mmHg，优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、利尿剂作为降压药物；糖尿病：HbA1c控制目标为<7.0%，优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），避免使用噻唑烷二酮类、磺脲类可能加重心衰的药物；冠心病：坚持二级预防治疗，若心绞痛频繁发作诱发心衰加重，需及时转诊行冠脉血运重建评估。（二）HFrEF的药物治疗遵循“新四联”标准治疗方案，无禁忌证患者需逐步启动并滴定至目标剂量或最大耐受剂量，基层可根据药物可及性选择等效替代方案：1.ARNI/ACEI/ARB：首选ARNI，目标剂量为沙库巴曲缬沙坦200mg每日2次；无法获得ARNI时选择ACEI（如依那普利10mg每日2次），ACEI不耐受者选择ARB（如缬沙坦160mg每日2次）。禁忌证包括双侧肾动脉狭窄、血钾>5.5mmol/L、收缩压<90mmHg、妊娠。2.β受体阻滞剂：选择性β1受体阻滞剂为首选，包括美托洛尔缓释片（目标剂量190mg每日1次）、比索洛尔（目标剂量10mg每日1次）。启动时从1/4目标剂量开始，每2~4周滴定1次，静息心率控制在55~60次/分为最佳耐受剂量，避免突然停药诱发心衰恶化。3.SGLT2i：无论是否合并糖尿病，均需常规使用，可选达格列净10mg每日1次、恩格列净10mg每日1次。eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可启动，主要不良反应为生殖系统感染，需指导患者用药期间多饮水、注意个人卫生。4.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、血钾<5.0mmol/L的患者需加用，首选螺内酯20mg每日1次，用药后前3个月每2周监测1次血钾和肌酐，若血钾>5.5mmol/L需减量或停药。上述四类药物滴定至目标剂量后，若患者仍有水肿症状，加用袢利尿剂（呋塞米20~40mg每日1次、托拉塞米10~20mg每日1次），根据体重和水肿情况调整剂量，避免电解质紊乱。（三）HFmrEF与HFpEF的药物治疗1.HFmrEF：推荐先启动SGLT2i，若LVEF持续<50%，可参照HFrEF方案逐步加用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA，改善预后。2.HFpEF：无禁忌证患者常规使用SGLT2i，合并高血压者优先选择ARNI/ACEI/ARB控制血压，合并房颤者需规范抗凝治疗，液体潴留者使用利尿剂改善症状，目前尚无证据显示β受体阻滞剂、MRA可降低该类患者死亡率。五、急性心衰的基层识别与转诊（一）急性心衰识别患者出现以下情况提示急性心衰发作：原有心衰症状突然加重（如静息呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰），体征包括呼吸频率>30次/分、血氧饱和度<90%、血压骤升/骤降、心动过速、双肺满布湿啰音、意识模糊。（二）基层紧急处理立即让患者取端坐位、双腿下垂，高流量吸氧（氧流量6~8L/min，湿化瓶加入30%~50%酒精消除泡沫），呋塞米20~40mg静脉推注，血压≥90mmHg者可给予硝酸甘油舌下含服，同时紧急联系上级医院转诊。（三）转诊指征存在以下任意1项需立即转诊：1.首次诊断心衰，病因不明者；2.急性心衰发作，经初步处理症状无缓解；3.慢性心衰规范治疗下症状仍进行性加重，NYHA分级恶化≥1级；4.出现严重药物不良反应（如严重低血压、高钾血症>6.0mmol/L、肾功能进行性恶化）；5.需要评估植入心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）等器械治疗指征；6.合并严重并发症（如急性心肌梗死、恶性心律失常、严重感染、多器官功能衰竭）。六、心衰患者的基层长期管理与康复（一）随访管理建立心衰患者专属健康档案，根据危险分层确定随访频率：低危患者（NYHAⅠ~Ⅱ级、病情稳定6个月以上）：每3个月随访1次，随访内容包括症状评估、体重监测、血压心率测量、NT-proBNP检测、心电图检查，评估药物依从性和不良反应；中高危患者（NYHAⅢ~Ⅳ级、近3个月有急性心衰发作史）：每1~2个月随访1次，每6个月复查超声心动图，每年评估1次心功能和合并症控制情况。（二）心脏康复病情稳定的心衰患者均需在医护人员指导下开展运动康复，遵循“评估-训练-监测”三步原则：1.初始评估：完成6分钟步行试验、心肺运动试验，排除运动禁忌证（如近3天静息状态下胸痛、静息心率>100次/分、收缩压<90mmHg或>180mmHg）；2.运动方案：以低中等强度有氧运动为主，包括快走、太极拳、八段锦等，每次运动20~30分钟，每周3~5次，运动时心率控制在（最大心率×50%~60%），最大心率=220-年龄，避免剧烈运动；3.监测：运动过程中若出现胸痛、呼吸困难、头晕、黑蒙等症状，立即停止运动并就诊。（三）患者教育将心衰核心知识纳入每次随访内容，确保患者掌握：心衰常见诱因（感染、劳累、擅自停药、输液过快过多、高盐饮食）、药物服用注意事项、体重监测方法、紧急情况就诊指征，提升自我管理能力，降低再住院风险。七、基层诊疗质量控