中国脊柱骨折疼痛诊疗指南(2025版)

中国脊柱骨折疼痛诊疗指南(2025版)一、概述脊柱骨折是临床最常见的严重创伤性骨病之一，占全身骨折的5%~6%，其中胸腰段骨折占所有脊柱骨折的70%以上。随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）发生率逐年升高，50岁以上人群OVCF年发病率约为14.5/1000人，65岁以上女性OVCF患病率高达16%；同时交通伤、高处坠落伤等高能量创伤导致的爆裂骨折、骨折脱位合并神经损伤发生率仍维持在较高水平。疼痛是脊柱骨折最主要的首发症状，也是影响患者早期活动、远期功能恢复与生活质量的核心问题，规范的疼痛诊疗可显著缩短卧床时间、降低慢性疼痛发生率、改善远期预后。本指南基于近年循证医学证据，结合我国临床实践，针对脊柱骨折疼痛的评估、分层管理与多模式诊疗规范提出推荐意见，适用于各级医疗机构骨科、疼痛科、康复科等相关临床医师。二、疼痛发病机制与分类（一）发病机制1.伤害感受性疼痛：骨折断端微小移位刺激骨膜、椎体周围韧带、关节囊等伤害感受器，同时局部炎性介质（前列腺素E2、缓激肽、组胺、肿瘤坏死因子-α等）大量释放，降低伤害感受器阈值，引发急性局部疼痛，活动时椎体应力增加，疼痛显著加重，是脊柱骨折急性期疼痛的主要机制。2.神经病理性疼痛：骨折块移位压迫、损伤脊髓或神经根，受损神经元发生异常放电，同时中枢敏化形成，约18%~33%的合并神经损伤的脊柱骨折患者会出现神经病理性疼痛，表现为放射痛、感觉异常、痛觉过敏等。3.慢性疼痛机制：急性疼痛控制不佳可导致中枢敏化，同时骨折不愈合、畸形愈合导致脊柱生物力学异常、慢性肌筋膜炎、椎间盘退变加速，30%以上的脊柱骨折患者在骨折愈合后仍会遗留中度以上慢性疼痛。（二）分类1.按病程分类：①急性疼痛：发病后3周以内，90%以上为伤害感受性疼痛；②亚急性疼痛：发病3周~3个月，可混有神经病理性疼痛成分；③慢性疼痛：发病超过3个月，多为中枢敏化合并结构异常导致的混合性疼痛。2.按损伤类型分类：①骨质疏松性椎体压缩骨折疼痛：多为局限性腰背部胀痛，翻身、起身活动时加重，平卧位可缓解，约20%患者无明显急性外伤史；②创伤性脊柱骨折疼痛：高能量损伤导致，疼痛剧烈，合并脊髓损伤者可出现截瘫平面以下痛觉异常或神经根性放射痛；③病理性骨折疼痛：肿瘤、感染等原发病导致，疼痛呈进行性加重，夜间痛显著。三、疼痛评估规范疼痛评估是规范诊疗的基础，推荐对所有脊柱骨折患者常规进行初始评估、再评估与出院后随访评估，所有评估结果需记录入病历。1.单维度疼痛强度评估：推荐首选数字疼痛评分量表（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，适合意识清楚的成人患者；对于老年认知功能减退患者，推荐使用面部表情疼痛量表（FPS-R），准确率可达82%以上。2.多维度临床评估：①疼痛性质评估：推荐使用ID疼痛评分量表鉴别神经病理性疼痛，评分≥4分提示合并神经病理性疼痛，敏感度81%，特异度80%；②功能影响评估：采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估疼痛对日常活动的影响，0~20%为功能正常，21%~40%为轻度功能障碍，41%~60%为中度，61%~80%为重度，81%~100%为完全功能障碍；③心理评估：推荐对亚急性、慢性疼痛患者常规采用9条目患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁状态、广泛焦虑障碍量表（GAD-7）评估焦虑状态，研究显示脊柱骨折慢性疼痛患者合并抑郁的比例达41.2%，心理状态直接影响疼痛治疗效果。3.影像学与病因学评估：所有患者需常规行脊柱X线片、CT三维重建明确骨折类型、椎体高度丢失程度、椎管占位情况；怀疑存在骨髓水肿、神经损伤、韧带损伤者需行MRI检查，STIR序列对急性骨折的敏感度达99%，可鉴别新鲜与陈旧骨折；怀疑OVCF者需常规检测骨密度，双能X线吸收法（DXA）检测T值≤-2.5可诊断骨质疏松；怀疑病理性骨折者需行肿瘤标志物、全身骨扫描或PET-CT检查明确病因。4.危险分层：基于评估结果将患者分为低危、中危、高危三层，指导后续治疗：①低危：轻度疼痛（NRS1~3分），稳定型骨折，无神经压迫，无明显心理异常；②中危：中度疼痛（NRS4~6分），未合并神经损伤的不稳定骨折，或轻度神经根压迫，无严重心理异常；③高危：重度疼痛（NRS≥7分），合并脊髓/神经根严重受压，骨折脱位，病理性骨折，或合并严重焦虑/抑郁状态。四、疼痛分层治疗原则脊柱骨折疼痛治疗遵循分层干预、多模式镇痛、病因治疗优先的原则：低危患者以基础药物镇痛为主，联合一般干预；中危患者采用药物联合微创介入/物理治疗；高危患者优先进行外科干预解除致痛病因，围术期实施多模式镇痛。五、非手术治疗（一）一般干预1.体位与制动：急性不稳定骨折患者推荐伤后早期卧床休息，减轻椎体应力缓解疼痛，卧床时间不超过1周，长期卧床会增加压疮、深静脉血栓风险，加重骨质疏松，加剧疼痛敏化；稳定型骨折患者可佩戴支具早期下地活动，胸腰段骨折推荐佩戴胸腰骶支具，佩戴时间根据骨折稳定性维持4~12周，支具可限制脊柱活动，降低骨折断端应力，减轻疼痛，证据等级Ⅰ级。2.生活方式干预：OVCF患者需戒烟限酒，保证每日钙摄入1000~1200mg，维生素D摄入800~1000IU，纠正低骨量，降低再骨折风险，减少慢性疼痛发生。（二）药物镇痛药物镇痛是脊柱骨折疼痛的基础治疗，遵循WHO三阶梯镇痛原则，结合疼痛分层选择用药，多模式联合用药减少单一药物剂量，降低不良反应发生率。1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是轻度、中度急性疼痛的首选用药，可抑制炎性介质合成，有效减轻局部炎性疼痛，常用药物包括布洛芬（400~600mg每日3~4次口服）、双氯芬酸钠（75mg每日2次口服）、塞来昔布（200mg每日1~2次口服）。循证证据显示，NSAIDs镇痛效果优于对乙酰氨基酚，对于急性脊柱骨折疼痛的有效缓解率可达75%以上。注意事项：存在胃肠道溃疡、严重肝肾功能不全、心血管疾病高危者慎用，连续用药不超过2~3周，不推荐两种NSAIDs联合用药。对于局部疼痛明显、无皮肤破损者，推荐优先使用外用NSAIDs（如双氯芬酸二乙胺乳膏、氟比洛芬凝胶贴膏），全身不良反应发生率较口服降低60%以上，适合老年患者。2.阿片类镇痛药：用于重度急性疼痛、NSAIDs效果不佳的中度疼痛患者，初始剂量宜小，滴定给药。常用即释阿片类药物如吗啡（每次5~10mg）、羟考酮（每次5~10mg），用于急性疼痛爆发痛解救，维持镇痛可选用缓释制剂，如羟考酮缓释片、吗啡缓释片。对于不能口服患者，可选择静脉、皮下给药途径。研究显示，规范滴定使用阿片类药物用于脊柱骨折急性重度镇痛，疼痛缓解率可达90%以上，慢性疼痛患者长期阿片类药物治疗需严格监测不良反应与成瘾性，成瘾发生率低于0.03%。推荐阿片类药物联合NSAIDs使用，可减少阿片用量30%~40%，提高镇痛效果。3.糖皮质激素：用于脊柱骨折合并急性神经根水肿导致的根性疼痛，可减轻神经周围炎性水肿，短期使用可快速缓解疼痛，推荐疗程3~5天，甲泼尼龙40~80mg/天静脉滴注，或泼尼松10~20mg/天口服，不推荐长期使用，消化道溃疡、糖尿病、严重感染患者禁用。4.抗骨质疏松药物：OVCF患者需常规进行抗骨质疏松治疗，钙剂联合维生素D为基础用药，在此基础上，对于高骨折风险患者，推荐使用双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg每周1次口服）抑制骨吸收，可降低再骨折风险，减轻慢性腰背部疼痛，用药期间注意监测下颌骨坏死风险；对于疼痛明显的急性期OVCF，可短期使用降钙素（鲑降钙素100IU每日1次鼻喷或皮下注射），可快速缓解骨痛，疗程4~6周，证据等级Ⅱ级。5.抗神经病理性疼痛药物：对于合并神经病理性疼痛的患者，推荐一线使用钙离子通道调节剂（普瑞巴林75~150mg每日2次、加巴喷丁300~1800mg每日分次口服）或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀60~120mg每日1次口服），可降低中枢敏化，缓解放射痛、痛觉过敏，有效率可达60%以上，从小剂量起始滴定给药，可减少头晕、嗜睡等不良反应。6.抗抑郁焦虑药物：对于合并抑郁焦虑状态的慢性疼痛患者，推荐常规使用度洛西汀、米氮平等药物，既可改善心理状态，又可直接协同镇痛，推荐疗程不少于6个月。（三）微创介入治疗1.经皮椎体成形术（PVP）/经皮椎体后凸成形术（PKP）：推荐用于疼痛性OVCF、创伤性椎体压缩骨折不愈合、肿瘤病理性椎体骨折的疼痛治疗，Meta分析显示，PVP/PKP术后24小时疼痛缓解率可达80%~90%，显著优于保守治疗，可早期下地活动，降低慢性疼痛发生率。对于新鲜疼痛性OVCF，NRS≥4分，保守治疗3天疼痛缓解不佳者，推荐尽早行PVP/PKP治疗；对于存在真空裂隙征的骨折不愈合患者，PVP/PKP为首选治疗，疼痛缓解率可达90%以上。推荐骨水泥注射量：胸段椎体2~4mL，胸腰段3~6mL，腰段4~8mL，避免过量注射增加骨水泥渗漏风险。PKP在恢复椎体高度、降低后凸畸形发生率方面优于PVP，但骨水泥渗漏发生率无显著差异，对于椎体高度丢失大于1/3的患者优先选择PKP。2.经皮脊柱内镜技术：推荐用于孤立性椎间盘损伤导致的疼痛性骨折、骨折块压迫神经根导致的根性疼痛、高龄不能耐受开放手术的椎管狭窄合并骨折患者，可经皮通道直接去除致压骨折块，处理损伤椎间盘，即刻解除神经压迫，缓解疼痛，创伤小，术后次日可下地活动，疼痛缓解优良率可达85%以上。3.神经阻滞治疗：用于急性根性疼痛、术后残留神经痛患者，可快速阻断痛觉传导，减轻炎性反应，短期镇痛效果确切。常用方案：硬膜外类固醇注射，对于神经根性疼痛的有效缓解率可达70%，同一部位注射不超过3次，间隔1~2周；肋间神经阻滞用于胸椎骨折肋间神经痛，选择性神经根阻滞用于定位明确的腰神经根痛，超声引导下穿刺可提高穿刺准确率，降低并发症发生率。不推荐反复、多部位盲目阻滞。4.脉冲射频治疗：用于慢性神经病理性疼痛、保守治疗效果不佳的根性疼痛，可调节神经功能，抑制异常放电，缓解疼痛，有效率约为60%~70%，创伤小，可重复操作。（四）物理与康复治疗1.急性期康复：急性骨折卧床期间，推荐进行腹式呼吸、核心肌群等长收缩训练，预防肌肉萎缩，维持脊柱稳定性，减轻肌肉痉挛性疼痛；伤后1~2周，疼痛缓解后逐步开始坐位、站立训练，在支具保护下逐步增加活动量，早期活动可减少疼痛敏化，降低慢性疼痛发生率，证据等级Ⅰ级。2.物理因子治疗：急性疼痛期可选用冷敷，减轻局部炎性渗出，缓解疼痛；亚急性、慢性疼痛可选用短波、超声波、红外线、经皮神经电刺激（TENS）等，可促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛，TENS对于慢性脊柱骨折腰背痛的有效率约为65%，无创，不良反应少，适合长期使用。3.慢性期康复：骨折愈合后，循序渐进进行核心肌群肌力训练、脊柱活动度训练，纠正不良姿势，改善脊柱生物力学，减少慢性疼痛复发，推荐进行游泳、平板支撑等低强度运动，避免弯腰搬重物、剧烈扭腰等动作。六、手术围术期疼痛管理（一）术前镇痛对于术前NRS≥4分的患者，推荐术前给予预防性镇痛，口服NSAIDs或对乙酰氨基酚，可减轻术中应激，减少术后镇痛药物用量，降低术后疼痛评分，证据等级Ⅰ级。合并神经病理性疼痛者，术前1~2天开始使用普瑞巴林/加巴喷丁，可改善术后镇痛效果。（二）术中多模式镇痛推荐手术切口周围浸润注射长效局部麻醉药物（罗哌卡因），可阻断切口伤害感受传导，减轻术后24小时急性疼痛，减少阿片类药物用量；对于开放手术，可联合切口浸润+硬膜外镇痛，镇痛效果优于静脉镇痛。（三）术后镇痛推荐多模式联合镇痛方案：①静脉镇痛：采用患者自控静脉镇痛（PCIA），以阿片类药物为基础，联合非甾体类抗炎药，适合不能耐受硬膜外镇痛的患者；②硬膜外镇痛：对于胸腰椎开放手术，硬膜外镇痛可有效阻断交感神经传导，镇痛效果优于静脉镇痛，可缩短肠功能恢复时间，适合血流动力学稳定的患者；③术后口服序贯镇痛：拔除镇痛装置后，继续口服NSAIDs联合弱阿片类药物维持镇痛，逐步过渡到非阿片类药物，合并神经病理性疼痛者继续维持抗神经病理性疼痛药物治疗。七、开放手术治疗对于骨折脱位合并脊髓神经压迫、不稳定脊柱骨折、严重后凸畸形的患者，疼痛的根本原因是结构破坏与神经受压，推荐优先行开放手术治疗，复位骨折，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，从病因上解除疼痛。研究显示，不稳定骨折早期（伤后72小时内）手术减压融合，可更快缓解疼痛，改善神经功能，优良率可达82%以上。手术方案根据骨折类型选择：前路手术用于前柱受压为主的骨折，后路手术用于后方结构损伤合并脱位骨折，前后路联合用于严重三柱损伤骨折，减压后植骨融合内固定重建脊柱稳定性，术后规范镇痛康复可获得满意的疼痛缓解。八、慢性疼痛的长期管理脊柱骨折后慢性疼痛发生率约为20%~30%，需要长期规范管理：①对患者进行健康教育，纠正“疼痛必须完全卧床”“止痛药会成瘾”等错误认知，指导患者坚持规律康复训练，维持良好生活方式；②采用多药物联合小剂量维持治疗，根据疼痛评分调整药物剂量，避免突然停药；③对于保守治疗效果不佳、明确责任节段的慢性疼痛，可选择微创融合手术或开放融合手术治疗，纠正脊柱生物力学异常，缓解疼痛；④定期随访，每3~6个月评估疼痛程度、功能状态与心理状态，及时调整治疗方案，对于合并抑郁焦虑的患者，需联合心理干预，包括认知行为治疗，可降低疼痛评分，改善生活质量，研究显示认知行为治疗联合药物治疗，对慢性脊柱疼痛的有效率较单纯药物提高25%以上。九、并发症防治1.药物不良反应防治：NSAIDs可导致胃肠道损伤，对于高危患者推荐联合使用质子泵抑制剂保护胃黏膜；阿片类药物常见不