中国重型颅脑损伤诊疗指南2025版

中国重型颅脑损伤诊疗指南2025版一、流行病学与疾病定义重型颅脑损伤（sTBI）指创伤导致格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分3~8分的颅脑损伤，占所有颅脑损伤的10%~15%，致残率约60%，死亡率约30%~40%。近年来我国sTBI致伤病因构成发生显著变化：交通事故占比从2010年的55%下降至2024年的31%，高处坠落伤占比上升至38%，跌倒伤占比升至22%（老年人群跌倒致sTBI占比达57%），暴力及其他原因占9%。我国sTBI患者平均发病年龄从2010年的40.3岁升至2024年的51.7岁，老年（≥65岁）sTBI占比从18%升至36%，合并基础疾病比例达62%，诊疗难度显著提升。二、急诊与早期评估（一）院前急救与评估推荐所有可疑sTBI患者立即采用GCS评分评估意识状态，记录首次GCS评分作为预后评估基线。院前需维持血氧饱和度≥95%，避免低氧血症（PaO₂<60mmHg），不推荐常规过度通气，过度通气仅用于可疑脑疝紧急降颅压；收缩压维持≥110mmHg（老年患者≥100mmHg），避免低血压（收缩压<90mmHg），研究证实院前持续低血压超过5分钟可使sTBI死亡率升高2.7倍。所有怀疑颈椎损伤患者需常规进行颈椎制动，推荐使用硬质颈托，不推荐常规颈托牵引。（二）急诊影像学评估1.CT检查：所有sTBI患者急诊首查必须行头颅CT平扫，首次CT检查时间需控制在伤后30分钟内（I级推荐，A级证据）；可疑多发伤患者同时行胸腹部CT平扫。存在以下情况需2~6小时内复查头颅CT：GCS评分下降≥2分、瞳孔出现不对称改变、颅内血肿体积接近手术阈值、中线移位≥5mm，动态CT监测可早期发现迟发性颅内血肿，使死亡率降低8.2%。2.CTA检查：可疑颅内血管损伤（创伤性颈内动脉夹层、静脉窦血栓）、凹陷性骨折累及静脉窦、眶部骨折损伤眼动脉时推荐行头颅CTA检查，灵敏度达95%以上，优于MRA。3.MRI检查：不推荐急诊急性期常规行MRI检查，病情稳定后怀疑弥漫性轴索损伤、脑干损伤、颅后窝微小病变时行MRI检查，弥散加权成像（DWI）对弥漫性轴索损伤的检出率较CT提升70%以上。（三）颅内压与脑灌注监测1.适应证：GCS3~8分且合并以下任一情况者推荐行有创颅内压（ICP）监测：CT检查发现颅内异常（血肿、脑挫裂伤、脑水肿、中线移位≥5mm、基底池受压）；CT正常但年龄≥40岁、收缩压<90mmHg、双瞳孔不对称。2.监测目标：推荐ICP阈值为20mmHg，持续ICP>20mmHg需立即干预；脑灌注压（CPP）维持在60~70mmHg，避免CPP<50mmHg或>80mmHg，过度追求高CPP会增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率12%。3.监测方案：推荐脑室内ICP监测为金标准，精确度误差<2mmHg，同时可脑脊液引流降颅压；脑组织光纤ICP监测适用于脑室受压穿刺困难患者，精确度误差<3mmHg，不推荐无创ICP监测作为常规诊断依据，仅用于病情稳定患者的筛查。三、颅内压增高的阶梯化管理（一）基础治疗（第一阶梯）1.体位管理：无低血压患者维持床头抬高30°~45°，保持头颈中线位，促进颈静脉回流，可降低ICP约3~5mmHg。2.气道管理：维持PaCO₂在35~45mmHg，避免高碳酸血症（PaCO₂>45mmHg）加重脑血管扩张升高ICP；仅在脑疝危象时行短时过度通气（PaCO₂30~35mmHg），不推荐常规预防性过度通气。3.镇静镇痛：推荐常规对机械通气患者实施镇静镇痛，Ramsay镇静评分维持在3~4分，可降低脑代谢率约20%，减少躁动导致的ICP升高；优先选用丙泊酚（起效快半衰期短，便于神经功能评估）、右美托咪定（无呼吸抑制，适合脱机前患者），不推荐常规使用大剂量吗啡，避免低血压风险。4.血糖管理：维持血糖在4.4~8.3mmol/L，避免高血糖（>10mmol/L）增加死亡率，同时严格避免低血糖（<3.9mmol/L），低血糖可使不良预后风险升高2.1倍。5.体温管理：控制核心体温在36.5~37.5℃，发热（>38℃）需立即降温，发热可使脑代谢率升高10%/℃，升高ICP加重脑损伤。（二）渗透性降颅压（第二阶梯）1.甘露醇：推荐用于ICP>20mmHg时，首次剂量0.25~1g/kg，间隔4~8小时重复给药，维持血浆渗透压在300~320mmol/L；不推荐大剂量持续给药，避免肾损伤，血浆渗透压>320mmol/L时停用。研究显示甘露醇降低ICP有效率达85%，起效时间10~15分钟，作用持续2~4小时。2.高渗盐水：推荐3%氯化钠溶液，可作为甘露醇替代用药，尤其适用于合并低血压、肾功能不全患者，剂量为每4小时100ml或每小时75ml持续输注，维持血钠在145~155mmol/L，最高不超过155mmol/L，高钠血症（>155mmol/L）可使电解质紊乱风险升高18%。3.呋塞米：仅作为辅助用药，不推荐单独使用，推荐与渗透性利尿剂联合使用，剂量10~20mg/次静脉推注。（三）外科干预（第三阶梯）1.外伤性颅内血肿：幕上硬膜外血肿：体积>30ml、中线移位>5mm、GCS评分<9分伴局灶神经功能缺损者立即手术，幕上硬膜外血肿合并脑疝、瞳孔散大者急诊手术可使生存率提升至42%；血肿体积<30ml、中线移位<3mm、ICP<20mmHg者可保守治疗，动态CT监测。幕上硬膜下血肿：厚度>10mm、中线移位>5mm，无论GCS评分均应急诊手术；厚度<10mm、中线移位<5mm，但GCS评分下降≥2分或ICP持续>20mmHg者手术。脑挫裂伤脑内血肿：血肿体积>50ml、ICP持续>20mmHg、中线移位>5mm者手术；优势半球额颞叶挫裂伤，即使体积<50ml，合并严重水肿导致ICP增高药物控制无效者也需手术。颅后窝血肿：体积>10ml、合并第四脑室受压变形、梗阻性脑积水、脑干受压者立即手术。2.标准大骨瓣减压术：对于弥漫性脑肿胀、多发脑挫裂伤、ICP持续>25mmHg药物治疗无效的sTBI，推荐行标准大骨瓣减压术（骨窗范围12cm×15cm，咬除蝶骨嵴，去除额颞顶骨，硬膜扩大修补）。多中心RCT研究证实，标准大骨瓣减压术较常规骨瓣开颅可使sTBI死亡率降低12.5%，6个月良好预后率提升9.8%。骨瓣减压术后需维持CPP≥60mmHg，术后24~48小时警惕术区再出血。3.颅内压监测引导下分步去骨瓣：对于老年合并基础疾病的患者，可优先采用颅内压监测引导下分步减压，若药物控制ICP有效可避免大骨瓣减压，降低术后并发症发生率。四、特殊类型重型颅脑损伤诊疗（一）老年重型颅脑损伤老年（≥65岁）sTBI患者特点为多合并抗凝/抗血小板药物使用，迟发性颅内血肿发生率达28%，较中青年升高15%。推荐：1.伤后24小时内常规复查头颅CT，即使首次CT正常也需复查；2.长期口服华法林患者，立即给予维生素K110mg静脉注射联合凝血酶原复合物（PCC）20~30U/kg逆转抗凝，使INR降至1.4以下；口服利伐沙班/阿哌沙班者，合并出血时给予依达赛珠单抗5g静脉输注逆转；口服阿司匹林者，可酌情输注血小板，证据等级为B级；3.手术指征适当放宽，GCS评分不是唯一手术决策依据，若颅内占位效应明显，即使GCS评分略高也需及时手术；4.术后维持收缩压在100~140mmHg，避免高血压诱发再出血，同时避免低血压加重脑低灌注。（二）儿童重型颅脑损伤儿童sTBI颅内压阈值为15mmHg，CPP维持阈值为：婴儿40~50mmHg，儿童50~60mmHg，青少年55~65mmHg；渗透性治疗优先选用高渗盐水，避免大剂量甘露醇导致严重电解质紊乱；儿童脑肿胀进展快，ICP控制无效及时行大骨瓣减压术，预后较成人好，不轻易放弃手术治疗。（三）创伤性弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤（DAI）占sTBI的20%~25%，死亡率约40%~50%。推荐：1.早期行MRI+DWI序列检查明确诊断，CT仅能发现30%的DAI病灶；2.以保守治疗为主，早期控制ICP，维持脑灌注，亚低温治疗可改善预后，证据等级为B级；3.合并颅内占位、脑肿胀ICP增高者及时行大骨瓣减压术；4.早期启动促醒及康复干预。（四）创伤性颅颈交界区损伤颅底骨折合并颈内动脉夹层发生率达5%~10%，可疑患者及时行CTA检查，确诊后给予抗凝或抗血小板治疗，严重血管狭窄闭塞可行介入取栓或支架植入；创伤性静脉窦血栓形成，给予低分子肝素抗凝，合并静脉窦回流障碍颅内压增高者，可行介入溶栓取栓治疗。五、并发症防治（一）创伤性脑积水sTBI后脑积水发生率约10%~15%，动态CT发现脑室进行性扩大伴ICP增高者，先行腰穿释放脑脊液明确症状改善后，行脑室-腹腔分流术；分流管压力选择根据术前腰穿压力调整，推荐采用可调压分流管，术后分流管梗阻发生率约10%，感染发生率约5%。（二）创伤性癫痫sTBI后早期癫痫（伤后7天内）发生率约4%~25%，推荐GCS<10分、脑挫裂伤、颅内血肿、凹陷性骨折患者，伤后7天内预防性应用抗癫痫药物，可降低早期癫痫发生率60%；不推荐长期预防性应用抗癫痫药物，仅对确诊晚期癫痫（伤后7天以后发作）患者长期规范用药。（三）凝血功能障碍与DICsTBI后凝血功能障碍发生率约30%~40%，伤后早期每6小时复查凝血功能+血小板，发现纤维蛋白原<1.5g/L及时补充冷沉淀，血小板<100×10⁹/L（手术患者<100×10⁹/L，保守治疗<50×10⁹/L）及时补充血小板，纠正凝血功能障碍可降低迟发性颅内血肿发生率25%。（四）肺部感染sTBI患者机械通气时间超过48小时，肺部感染发生率达40%~60%，推荐：尽早（伤后24~72小时）评估气道，预计昏迷时间超过3天者早期行气管切开，可降低肺部感染发生率15%，缩短住院时间；定期气道湿化吸痰，根据痰培养结果选用敏感抗生素，不推荐常规预防性使用抗生素。六、亚低温治疗推荐亚低温治疗（32~35℃）用于ICP>20mmHg、常规降颅压无效的sTBI患者，维持亚低温时间24~72小时，根据ICP情况调整时长；复温速度控制在每4小时升高1℃，避免快速复温导致ICP反跳升高。多中心研究证实，早期规范亚低温治疗可使ICP控制有效率提升25%，6个月良好预后率提升8%；不推荐常规预防性亚低温，严重休克、严重凝血功能障碍患者禁用亚低温。七、预后评估与康复管理（一）预后评估推荐伤后6个月采用格拉斯哥预后扩展评分（GOSE）评估预后：GOSE1分为死亡，2~3分为重度残疾，4~5分为中度残疾，6~8分为良好恢复。sTBI总体6个月死亡率约32%，良好预后率约38%，影响预后独立危险因素包括：伤后首次GCS<5分、年龄>65岁、瞳孔散大固定、ICP持续>25mmHg、合并多发伤、严重基础疾病。（二）早期康复推荐生命体征稳定后24~48小时启动早期康复干预：1.促醒治疗：对于持续昏迷患者，早期给予声、光、触觉刺激，必要时采用高压氧治疗，伤后2周病情稳定开始高压氧治疗可提升促醒率20%；2.肢体功能康复：早期被动活动肢体，预防深静脉血栓和肌肉萎缩，病情稳定后逐步过渡到主动训练；3.营养支持：sTBI处于高代谢状态，伤后24~48小时内启动肠内营养，目标热量维持在25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，肠内营养不足者联合肠外营养，早期低营养