中医骨伤科常见病诊疗指南2025版

中医骨伤科常见病诊疗指南2025版一、范围本指南规定了肱骨外上髁炎、神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症、踝关节扭伤、桡骨远端骨折5种中医骨伤科常见病的诊断、辨证分型、治疗方案、预后调护，适用于各级医疗机构中医、中西医结合骨伤科临床诊疗，可供西医骨伤科参考使用。本指南基于2020-2024年多中心临床研究证据及全国17家三甲中医骨伤科中心专家共识修订，推荐强度分为A级（强推荐）、B级（弱推荐）。二、肱骨外上髁炎（网球肘）（一）诊断1.病史：多见于35-55岁长期反复屈伸肘腕、前臂旋前活动人群，有慢性劳损史，占门诊肘关节疼痛患者的11.3%。2.症状：肱骨外上髁处局限性疼痛，向前臂放射，劳累后加重，休息后缓解，严重者持物困难，伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性率89.7%。3.影像学检查：X线多无异常，12%-18%可见肱骨外上髁骨膜增厚钙化；超声检查可显示伸肌腱起点水肿、撕裂，敏感性87%，特异性92%；MRI对合并关节病变鉴别准确率95%。（A级推荐）（二）辨证分型1.风寒阻络证：肘外侧酸痛，遇寒加重，得温则减，舌淡苔薄白，脉浮紧。2.气血瘀滞证：有外伤劳损史，疼痛拒按，活动受限，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩。3.气血亏虚证：起病缓慢，酸痛缠绵，乏力，舌淡苔少，脉细弱。（三）治疗1.基础治疗：急性发作期（发病<2周）患肢制动休息，屈肘90°悬吊，避免引起疼痛的动作，局部冰敷每日3次，每次15-20分钟，缓解期行渐进性伸肌腱牵伸训练，A级推荐。2.中医外治：①针灸：取手阳明经穴（曲池、手三里、外关、阿是穴），常规针刺，留针20分钟，每日1次，10次1疗程，临床总有效率92.1%，A级推荐；②针刀：局部麻醉后于压痛点处松解伸肌腱起点粘连，每7-10日1次，最多2次，对慢性粘连型有效率88.3%，A级推荐，操作时避免损伤桡神经深支；③中药熏洗：海桐皮汤（海桐皮6g、透骨草6g、当归6g、红花5g、乳香6g、没药6g、川椒3g、甘草3g），每日熏洗2次，每次20分钟，14日1疗程，B级推荐。3.药物治疗：①中药内服：风寒阻络证予蠲痹汤加减，气血瘀滞证予身痛逐瘀汤加减，气血亏虚证予补中益气汤加减；②西药：疼痛剧烈者口服非甾体类抗炎药（NSAIDs），疗程不超过2周，避免长期用药。4.手术治疗：保守治疗6个月以上无效，严重影响生活者，可行关节镜下伸肌腱起点松解术，有效率85%以上。（四）预后调护预后良好，规范治疗治愈率82%，复发率13%-22%，调护需避免长期反复前臂旋转劳作，症状缓解后坚持伸腕肌群肌力训练。三、神经根型颈椎病（一）诊断1.病史：多见于40-60岁伏案工作人群，占颈椎病各型的60%-70%，起病缓慢，反复发作。2.症状体征：颈肩部疼痛，向上肢放射，受压神经根支配区感觉减退、肌力下降，腱反射减弱，臂丛牵拉试验阳性率81.2%，压头试验阳性率76.5%。3.影像学检查：X线片显示颈椎生理曲度变直/消失，椎间隙狭窄，钩椎关节增生，颈椎不稳发生率47.8%；CT显示椎间盘突出、神经根根管口受压；MRI显示神经根受压部位、程度，排除脊髓病变及椎管内肿瘤，准确率98%，A级推荐。（二）辨证分型1.风寒痹阻证：颈肩上肢窜痛，遇风寒加重，颈部僵硬，舌淡苔白，脉弦紧。2.气血瘀滞证：颈肩上肢刺痛，入夜加重，活动受限，舌紫暗瘀斑，脉弦涩。3.痰湿阻络证：颈肩酸痛，上肢麻木，头重如裹，胸闷恶心，舌淡苔白腻，脉滑。4.肝肾亏虚证：颈肩酸痛缠绵，上肢麻木，乏力，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。（三）治疗80%-90%的患者可经保守治疗缓解症状，A级推荐优先选择保守治疗。1.手法治疗：采用滚法、揉法放松颈肩部肌群，行坐位颈椎旋转复位法，调整关节紊乱，每周2-3次，6次1疗程，总有效率91.4%，A级推荐，禁忌暴力旋转，脊髓型颈椎病禁用该手法。2.牵引治疗：坐位或仰卧位颈椎牵引，重量从3-5kg开始，逐渐增至体重1/10-1/8，每次20-30分钟，每日1次，10次1疗程，适合椎间隙狭窄、颈椎不稳者，A级推荐，椎管狭窄超过1/2者禁用。3.针灸治疗：取颈夹脊、风池、曲池、合谷、肩井、后溪，辨证配穴，风寒痹阻加风门，气血瘀滞加膈俞，留针20分钟，每日1次，10次1疗程，可显著减轻根性疼痛，A级推荐。4.物理治疗：中频电疗、超声波、红外线照射，每日1次，10次1疗程，可缓解肌肉痉挛，改善局部循环，B级推荐。5.药物治疗：①中药内服：风寒痹阻证予桂枝加葛根汤加减，气血瘀滞证予桃红四物汤加减，痰湿阻络证予半夏白术天麻汤加减，肝肾亏虚证予六味地黄丸加减；②西药：根性疼痛剧烈者短期应用NSAIDs联合脱水剂（甘露醇），麻木明显者加用甲钴胺营养神经，疗程不超过2周。6.手术治疗：保守治疗3个月无效，症状进行性加重，肌力下降、肌肉萎缩者，行颈前路椎间盘切除融合术（ACDF），优良率90%以上，A级推荐。（四）预后调护规范保守治疗后70%患者症状缓解，10%-15%需手术干预，调护需避免长期低头伏案，每30分钟活动颈部1次，选择高度8-12cm合适枕头，坚持颈背肌功能锻炼（米字操、缩颈耸肩训练）。四、腰椎间盘突出症（一）诊断1.病史：多见于20-50岁青壮年，男性多于女性，70%有腰扭伤或慢性劳损史，占腰腿痛门诊患者的33.5%。2.症状体征：腰痛伴下肢放射痛，沿坐骨神经走行分布，腹压增高（咳嗽、排便）时加重，可伴下肢麻木、间歇性跛行，突出压迫马尾者可出现大小便障碍；直腿抬高试验及加强试验阳性率90%以上，小腿及足部感觉减退，患侧踇伸肌肌力下降，腱反射减弱或消失。3.影像学检查：X线片可见腰椎生理曲度消失，椎间隙狭窄，脊柱侧凸；CT可显示椎间盘突出部位、程度，钙化及关节突增生情况，准确率90%；MRI可清晰显示硬膜囊、神经根受压程度，鉴别椎管内占位性病变，为术前必需检查，A级推荐。（二）辨证分型1.血瘀证：腰腿痛如刺，固定不移，日轻夜重，有外伤史，舌紫暗瘀斑，脉弦涩。2.寒湿证：腰腿痛重着，遇寒加重，得温则减，下肢肿胀，舌淡苔白腻，脉沉紧。3.湿热证：腰腿痛伴有热感，遇热加重，口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵，劳累加重，休息减轻，偏阳虚者畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细；偏阴虚者五心烦热，舌红少苔，脉细数。（三）治疗80%的患者经保守治疗可缓解症状，仅10%-15%需手术治疗。1.基础治疗：急性期严格卧床休息1-2周，症状缓解后佩戴腰围下床活动，A级推荐，卧床时间不超过2周，避免肌肉萎缩。2.手法治疗：采用滚法、按压法放松腰臀部肌群，行斜扳法调整腰椎关节，每周2次，6次1疗程，适合膨出、轻度突出型，总有效率86.7%，A级推荐，巨大突出、马尾综合征者禁用。3.牵引治疗：骨盆牵引，重量从体重的1/3开始，逐渐增至体重，每次30分钟，每日1次，10次1疗程，可增加椎间隙宽度，减轻椎间盘压力，A级推荐，腰椎滑脱、严重骨质疏松者禁用。4.针灸治疗：取腰夹脊、环跳、委中、承山、阳陵泉、昆仑，辨证配穴，血瘀证加膈俞，寒湿证加命门，留针20分钟，每日1次，10次1疗程，可快速减轻疼痛，A级推荐。5.中医外治：中药穴位贴敷（腰痛贴）、中药熏蒸，可改善局部循环，缓解疼痛，B级推荐。6.药物治疗：①中药内服：血瘀证予桃红四物汤合失笑散加减，寒湿证予甘姜苓术汤加减，湿热证予四妙丸加减，肝肾亏虚偏阳虚予右归丸，偏阴虚予左归丸；②西药：疼痛明显者口服NSAIDs，神经根水肿者加用甘露醇脱水，麻木者加用甲钴胺。7.微创治疗：保守治疗3个月无效，无马尾综合征者，可行椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术，创伤小，恢复快，优良率92%，A级推荐。8.开放手术：巨大突出合并椎管狭窄、马尾综合征、腰椎不稳者，行全椎板减压椎间盘切除植骨融合内固定术，疗效确切，A级推荐。（四）预后调护术后优良率85%-90%，复发率约5%-10%，调护需避免弯腰提重物，避免久坐久站，症状缓解后坚持腰背肌功能锻炼（五点支撑、小燕飞训练），每日2次，每次15分钟。五、急性踝关节扭伤（一）诊断1.病史：多见于运动人群，占运动损伤的15%-20%，85%为内翻损伤，累及外侧副韧带。2.症状体征：扭伤后踝关节肿胀、疼痛，活动受限，内翻应力试验提示外侧副韧带损伤，压痛位于外踝前下方，内踝扭伤压痛位于内踝下方，Ottawa踝部骨折排除标准：外踝尖端6cm范围内压痛、无法负重行走4步，敏感性接近100%，可避免不必要的X线检查。3.影像学检查：常规X线片排除踝关节骨折，Ⅱ度以上韧带损伤超声可显示韧带连续性中断、水肿，MRI可明确韧带损伤程度，准确率98%，A级推荐。（二）辨证分型1.气滞血瘀证：伤后早期，肿胀疼痛明显，活动受限，舌紫暗，脉弦。2.筋脉失养证：伤后中后期，肿胀消退，仍有疼痛，关节不稳，舌淡苔薄，脉细。（三）损伤分度Ⅰ度：韧带拉伤，无撕裂，关节稳定；Ⅱ度：韧带部分撕裂，关节轻度不稳；Ⅲ度：韧带完全撕裂，关节明显不稳。（四）治疗1.RICE基础方案（A级推荐）：Rest（休息）、Ice（冰敷，伤后72小时内每2-3小时冰敷15-20分钟）、Compression（弹性绷带加压包扎）、Elevation（患肢抬高，高于心脏水平），可有效减轻肿胀疼痛。2.手法治疗：伤后48小时出血停止后，行轻柔按揉、理筋手法，顺筋腱走向理顺，每周3次，5次1疗程，可促进瘀血吸收，A级推荐，急性严重撕裂禁用暴力手法。3.固定制动：Ⅰ度损伤用弹力绷带固定2-3周，Ⅱ度损伤用踝关节支具固定3-4周，Ⅲ度损伤需手术修补，A级推荐，早期固定可促进韧带愈合，减少慢性不稳发生。4.针灸治疗：取阿是穴、昆仑、解溪、丘墟，针刺泻法，留针20分钟，可快速止痛，伤后即可应用，A级推荐。5.药物治疗：①中药内服：气滞血瘀证早期予活血止痛汤，中后期筋脉失养予壮筋养血汤；②中药外敷：早期予消瘀止痛药膏外敷，每日换药1次，可减轻肿胀疼痛，A级推荐；③西药：疼痛明显者短期口服NSAIDs。6.康复训练：固定去除后，循序渐进行踝关节活动度训练、平衡训练、本体感觉训练，可恢复关节功能，降低慢性踝关节不稳发生率（从25%降至8%），A级推荐。7.手术治疗：Ⅲ度损伤年轻患者、慢性踝关节不稳反复扭伤影响生活者，行关节镜下韧带修补重建术，优良率90%以上。（四）预后调护规范治疗后Ⅰ、Ⅱ度损伤可痊愈，10%-20%会遗留慢性疼痛、踝关节不稳，调护需早期规范制动，避免过早负重，康复期坚持本体感觉训练，运动前充分热身。六、桡骨远端骨折（一）诊断1.病史：多见于两种人群，中老年（50岁以上）骨质疏松女性跌倒手掌着地，占老年骨折的16.7%，青年多为高能量外伤。2.症状体征：腕部肿胀疼痛，活动受限，伸直型（Colles骨折）呈银叉畸形、枪刺样畸形，屈曲型（Smith骨折）呈反银叉畸形，累及关节面者为Barton骨折。3.影像学检查：腕关节正侧位X线片可明确骨折类型、移位方向，测量掌倾角、尺倾角，掌倾角正常10°-15°，尺倾角正常20°-25°，CT三维重建可清晰显示关节面移位情况，指导治疗，A级推荐。（二）辨证分型1.血瘀气滞证：伤后1-2周，骨折早期，肿胀疼痛剧烈，舌紫暗，脉浮弦。2.瘀血凝滞证：伤后2-4周，骨折中期，肿胀减轻，疼痛缓解，骨折未连接，舌暗，脉弦。3.肝肾亏虚证：伤后4周以上，骨折后期，骨痂生长缓慢，腰膝酸软，乏力，舌淡苔少，脉细。（三）治疗1.闭合复位外固定（A级推荐，适用于无移位骨折、移位可复位稳定骨折）：麻醉后，沿原畸形方向持续牵引，纠正重叠移位，根据骨折类型矫正成角、侧方移位，伸直型骨折固定于屈腕尺偏位，屈曲型固定于伸腕桡偏位，用石膏或夹板固定，复查X线确认复位满意后，固定4-6周，复位成功满意率75%-85%，中医正骨手法复位优于单纯牵引复位。2.经皮穿针内固定（B级推荐，适用于复位后不稳定骨折）：闭合复位后经皮穿克氏针固定，辅助石膏外固定，创伤小，适合老年骨质疏松患者。3.切开复位内固定（A级推荐，适用于关节面移位超过2mm、手法复位失败、不稳定骨折）：掌侧入路锁定钢板固定，可获得解剖复位，早期功能锻炼，优良率90%以上。4.中药分期治疗（A级推荐）：①早期：活血化瘀、消肿止痛，予活血止痛汤加减，外敷消肿止痛膏；②