中国非酒精性脂肪性肝病防治指南2025版

中国非酒精性脂肪性肝病防治指南2025版一、流行病学与疾病负担近10年来，中国非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率持续上升，最新流行病学调查数据显示，中国成人NAFLD患病率达29.2%，其中非酒精性脂肪性肝炎（NASH）占比15%~20%，NAFLD相关肝硬化、肝细胞癌（HCC）年增长率分别达8.5%和12.8%。NAFLD已超越病毒性肝炎成为中国第一大慢性肝病，患病群体呈年轻化趋势，40岁以下人群患病率达20.6%，合并肥胖、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征（MetS）人群患病率分别高达60%、55%、48%。疾病负担方面，NAFLD患者全因死亡率较普通人群升高39%，肝相关死亡率升高241%，心血管疾病（CVD）死亡率升高22%。约15%~20%的NAFLD患者在10~15年内进展为NASH，其中20%~30%的NASH患者进展为肝硬化，肝硬化患者HCC年发生率为1%~3%，失代偿期肝硬化患者5年生存率仅为50%。此外，NAFLD还会增加T2DM、慢性肾病、CVD等肝外疾病的发病风险，合并NAFLD的T2DM患者发生终末期肾病的风险升高54%，发生主要不良心血管事件的风险升高30%。二、定义与分类NAFLD是指除外酒精和其他明确损肝因素所致的，以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，疾病谱包括：①非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）：仅存在肝细胞脂肪变，无肝细胞气球样变和炎症坏死；②非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：存在肝细胞脂肪变，合并肝细胞炎症坏死和（或）气球样变，可伴不同程度肝纤维化；③NAFLD相关肝硬化：NASH进展至肝纤维化分期F4，即弥漫性肝纤维化伴假小叶形成，分为代偿期和失代偿期。特殊临床表型包括：①代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）：本指南同时采纳MAFLD命名，其定义为基于肝脏脂肪沉积，合并超重/肥胖、T2DM或至少2项代谢风险异常（腰围：男性≥90cm、女性≥85cm；血压≥130/85mmHg或降压治疗；甘油三酯≥1.7mmol/L或调脂治疗；高密度脂蛋白胆固醇：男性<1.0mmol/L、女性<1.3mmol/L；空腹血糖5.6~6.9mmol/L或糖耐量异常），强调代谢紊乱为核心驱动因素；②隐源性NAFLD：排除所有明确损肝因素，无法明确病因的脂肪性肝病，多数为代谢驱动的NAFLD；③瘦型NAFLD：体重指数（BMI）<24kg/m²（中国成人超重界值）的NAFLD患者，占中国NAFLD人群的12.5%，其中40%合并内脏肥胖，18%合并NASH。三、病因与发病机制NAFLD的核心致病基础为胰岛素抵抗（IR）和代谢紊乱，多重打击学说为目前公认的发病机制：第一次打击为IR导致外周脂肪组织分解增加，游离脂肪酸（FFA）流入肝脏增多，肝细胞内甘油三酯过度沉积形成脂肪变；第二次打击为氧化应激、脂质过氧化、慢性炎症反应导致肝细胞损伤、炎症坏死和气球样变，诱发肝纤维化；第三次打击为肠道菌群紊乱、肠道屏障功能障碍导致内毒素入血，激活Kupffer细胞和肝星状细胞，进一步促进炎症和纤维化进展。中国人群特有的风险因素包括：①遗传易感性：PNPLA3I148M变异等位基因频率为18%~25%，TM6SF2E167K变异频率为8%~12%，携带上述变异的人群NAFLD进展为NASH和肝硬化的风险升高2~3倍；②饮食结构：高果糖摄入、超加工食品占比升高是中国NAFLD患病率上升的重要饮食因素，每日果糖摄入超过50g人群NAFLD发病风险升高1.5倍；③久坐少动：中国成人日常活动不足率达35.8%，缺乏运动可加重IR和内脏脂肪堆积，升高NAFLD发病风险。四、诊断与病情评估（一）筛查建议对以下高危人群常规筛查NAFLD：①BMI≥24kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm；②T2DM、高血压、血脂紊乱、MetS患者；③有NAFLD、肝硬化、HCC家族史人群；④40岁以上成人。筛查方法：首选肝脏超声检查联合肝功能（ALT、AST、GGT、ALP）、血脂、血糖、糖化血红蛋白检测；对于超声无法诊断的脂肪肝，可行肝脏受控衰减参数（CAP）检测或磁共振成像质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）检测，CAP诊断脂肪肝的灵敏度和特异度分别为85%和81%，MRI-PDFF定量诊断脂肪肝的准确率可达90%以上。（二）肝脏炎症与纤维化评估NAFLD诊断后需进一步明确是否存在NASH和进展期肝纤维化（F≥F3），这两类患者需要积极干预治疗。1.血清生物标志物：FIB-4指数是目前推荐首选的无创纤维化评估指标，计算公式为FIB-4=年龄（岁）×AST（U/L）/[血小板计数（×10⁹/L）×√ALT（U/L）]，FIB-4<1.3排除进展期纤维化的阴性预测值达90%以上，FIB-4>3.25诊断进展期纤维化的阳性预测值达75%以上；NAFLD纤维化评分（NFS）适用于基层医疗机构，NFS<-1.455排除进展期纤维化的阴性预测值为88%，NFS>0.675诊断进展期纤维化的阳性预测值为82%。对于NASH的无创诊断，推荐联合应用CK-18片段检测，血清CK-18>250U/L诊断NASH的灵敏度和特异度约为70%和80%。2.影像学评估：肝脏瞬时弹性成像检测（TE）的肝脏硬度值（LSM）诊断进展期肝硬化的准确率优于血清标志物，LSM<8kPa排除进展期纤维化，LSM≥12kPa诊断进展期纤维化；磁共振弹性成像（MRE）诊断进展期纤维化的灵敏度和特异度分别可达88%和92%，是目前准确性最高的无创评估方法，适用于FIB-4和TE结果不确定的患者。3.肝活组织检查：肝活检是诊断NASH和肝纤维化分期的金标准，指征包括：①无创检查无法明确诊断，需排除其他肝病；②临床怀疑NASH伴进展期肝纤维化，需要明确病变程度指导治疗；③临床试验需要入组评估。NASH的病理诊断标准为：肝细胞脂肪变≥5%，合并肝细胞炎症和气球样变，肝纤维化分期分为F0（无纤维化）~F4（肝硬化）。（三）肝外并发症评估NAFLD患者需常规评估代谢和心血管风险：①每年检测空腹血糖、糖化血红蛋白，确诊T2DM需及时干预；②每年检测血压、血脂，评估心血管风险；③对10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险≥10%的患者，常规行颈动脉超声检查评估斑块情况。五、治疗NAFLD治疗的核心目标为：改善IR，纠正代谢紊乱，去除潜在病因，减轻肝脏脂肪变，阻止NASH和肝纤维化进展，降低肝硬化、HCC和肝相关并发症的发生风险，降低全因死亡率，改善生活质量。不同疾病阶段的具体目标：NAFL患者目标为逆转脂肪肝，阻止疾病进展；NASH伴显著纤维化患者目标为改善NASH组织学活动度，逆转肝纤维化，延长生存期；肝硬化患者目标为预防并发症，降低HCC发生风险，提高生存率。（一）生活方式干预生活方式干预是所有NAFLD患者的一线基础治疗，可改善胰岛素抵抗，减轻肝脏脂肪变，部分患者可实现NASH逆转。1.减重与饮食干预：对于超重/肥胖NAFLD患者，推荐3~6个月内通过饮食控制减少体重5%~10%，体重下降≥5%可改善肝脏脂肪变，下降≥10%可改善NASH和肝纤维化。饮食方案推荐：每日总热量减少300~500kcal，调整宏量营养素比例，推荐碳水化合物占总热量50%~55%，减少添加糖和精制碳水化合物摄入，每日添加糖摄入不超过25g；蛋白质占总热量15%~20%，推荐增加优质蛋白质（深海鱼、禽肉、豆类、乳制品）摄入；脂肪占总热量20%~30%，增加不饱和脂肪酸摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入。推荐多吃全谷物、新鲜蔬菜、水果，减少高果糖加工食品、油炸食品、酒精摄入（即使少量酒精也建议完全戒酒）。瘦型NAFLD患者也需调整饮食结构，控制腰围，改善内脏脂肪堆积。2.运动干预：推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等），每周3~5次，每次30分钟以上；联合每周2次以上抗阻运动，可进一步改善IR和肝脏脂肪含量。避免久坐不动，每小时起身活动3~5分钟。（二）代谢危险因素干预合并T2DM、高血压、血脂紊乱的NAFLD患者，需要积极控制代谢指标达标：1.降糖药物：合并T2DM的NAFLD/NASH患者，首选胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，两类药物均可减轻体重，改善IR，降低肝脏脂肪含量，改善NASH组织学。临床试验显示，司美格鲁肽每周1mg皮下注射治疗72周，59%的NASH患者实现组织学改善，且不加重肝纤维化。对于血糖控制不佳的患者，可联合二甲双胍，二甲双胍可改善IR，帮助控制体重，适合合并IR的肥胖NAFLD患者，但无明确改善NASH肝组织学的证据。2.调脂药物：合并高胆固醇血症的患者，首选他汀类药物，他汀类药物不增加肝损伤风险，可降低NAFLD患者心血管事件发生风险，治疗中无需常规监测肝功能，ALT升高小于3倍上限可正常用药；合并高甘油三酯血症患者，首选贝特类药物或高纯度Omega-3脂肪酸。3.降压药物：合并高血压的NAFLD患者，优先选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，可改善IR，不影响血脂血糖代谢。（三）保肝抗炎抗纤维化治疗保肝抗炎药物适用于经肝活检确诊的NASH患者，或无创检查提示NASH伴炎症活动、肝纤维化F1~F3的患者，推荐疗程12~24个月：1.多烯磷脂酰胆碱：可修复肝细胞膜，减轻氧化应激，改善肝功能，延缓肝纤维化进展，适合ALT、AST持续升高的NASH患者，安全性良好。2.水飞蓟素：具有抗氧化、抗炎作用，可改善肝功能，对酒精性和非酒精性脂肪肝均有一定治疗作用。3.双环醇：可减轻炎症反应，降低转氨酶，安全性良好，适合NAFLD伴转氨酶升高的患者。4.奥贝胆酸：法尼醇X受体（FXR）激动剂，已被中国获批用于NASH伴肝纤维化的治疗，临床试验显示，奥贝胆酸25mg每日一次治疗，可使45%的NASH患者实现组织学改善，肝纤维化逆转率高于安慰剂，用药期间需监测血脂和瘙痒不良反应。5.中医药抗纤维化治疗：安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等中成药，可改善肝纤维化血清指标，延缓纤维化进展，适合中国NAFLD伴肝纤维化患者的长期治疗。（四）代谢手术治疗对于生活方式干预和药物治疗无效的肥胖NAFLD患者，BMI≥32.5kg/m²，或BMI≥27.5kg/m²合并至少一种代谢疾病（T2DM、高血压、Sleepapnea）且怀疑存在NASH，可考虑行代谢手术（袖状胃切除术、胃旁路术）。代谢手术可显著减轻体重，改善代谢紊乱，70%以上的NASH患者术后1~2年可实现NASH组织学逆转，50%以上患者可实现肝纤维化逆转，可降低长期肝相关死亡率和心血管死亡率。但对于已经进展为失代偿期肝硬化的患者，代谢手术风险较高，不推荐常规开展。（五）肝移植治疗NAFLD相关终末期肝病（失代偿期肝硬化、HCC）患者，符合肝移植指征者可进行肝移植治疗，术后5年生存率可达70%~80%，但术后NAFLD复发率可达30%~40%，术后需要积极控制代谢危险因素，监测脂肪肝复发和肝纤维化进展。六、特殊人群处理1.儿童青少年NAFLD：中国儿童青少年NAFLD患病率达6.8%，合并肥胖儿童患病率达31.3%，一线治疗为生活方式干预，不推荐常规使用保肝药物，对于明确诊断NASH伴转氨酶持续升高的患儿，可谨慎使用多烯磷脂酰胆碱治疗，不推荐药物减重和代谢手术用于18岁以下患儿。2.妊娠合并NAFLD：妊娠期间NAFLD需与妊娠急性脂肪肝鉴别，单纯NAFLD患者推荐通过饮食调整和适当运动控制体重增长，避免体重过度增加，禁用保肝药物和降糖药物中明确致畸的种类，优先选择胰岛素控制血糖。3.合并慢性病毒性肝炎：慢性乙型/丙型肝炎患者合并NAFLD比例达20%~30%，合并NAFLD会加快肝纤维化进展，增加HCC发生风险，在抗病毒治疗获得病毒学应答后，需要积极控制代谢危险因素，干预NAFLD。4.酒精性肝病合并NAFLD：对于日均酒精摄入<30g（男性）<20g（女性）同时合并代谢危险因素的脂肪肝，归类为MAFLD，按照NAFLD处理，首先戒酒，同时控制代谢危险因素。七、预防与长期管理NAFLD是可预防可逆转的疾病，一级预防针对普通人群，倡导健康生活方式，维持健康体重，均衡饮食，规律运动，戒烟限酒，预防肥胖和代谢紊乱，降低NAFLD发病风险。二级预防针对NAFLD高危人群，定期筛查，早期诊断，早期干预，阻止进展为NASH。三级预防针对NASH和肝纤维化患者，长期规范治疗，逆转肝纤维化，预防肝硬化和HCC发生，改善长期预后。长期管理要求：NAFL患者每6~12个月复查肝功能、代谢指标、肝脏超声，评估疾病变化；NASH伴肝纤维化F1~F2患者每3~6个月复查肝功能、无创纤维化指标，每年评估一次肝脏弹性；NASH伴进展期肝纤维化（F3）每6个月复查肝脏超声、甲胎蛋白，筛查HCC；NAFLD相关肝硬化患者每3~6个月复查肝脏超声、甲胎蛋白，必要时行增强CT或磁共振检查，早期发现HCC。同时需要长期监测心血管风险，每年评估一次ASCVD风险，及时干