中国神经重症管理指南2025版

中国神经重症管理指南2025版一、神经重症患者转运管理（一）院内转运转运指征：经初始处理后生命体征相对平稳，GCS评分3~12分需完成影像学检查或专科处置的患者；转运绝对禁忌证：未控制的颅内压增高（ICP＞25mmHg持续30分钟以上）、呼吸心跳骤停未复苏成功、活动性大出血未止血。转运人员配置：至少由1名经过神经重症专科培训的医师和1名专职护士共同转运，预计转运时间＞30分钟或存在血流动力学不稳定者需增加1名呼吸治疗师。转运监测要求：必须持续监测心电图、血压、脉搏氧饱和度，高危患者需持续监测有创动脉压和颅内压，转运前需将收缩压维持在90~160mmHg，ICP控制在＜20mmHg，脉搏氧饱和度≥95%。不良事件发生率统计：未按规范配置人员和设备的转运不良事件发生率为18.2%，按规范执行的转运不良事件发生率仅为3.7%。（二）院间转运转运前需完成评估：转运获益大于风险方可转运，要求接收方具备神经重症监护（NICU）资质，转运设备需携带便携式有创ICP监测仪、转运呼吸机、可视喉镜、复苏急救包；长途转运（距离＞100km）需提前备足抢救药品和氧源，氧储备需超过预计转运时间的30%以上。二、颅内压增高管理（一）监测指征Ⅰ级推荐：急性重型颅脑创伤（GCS≤8分）合并CT异常、急性脑出血量＞30ml、缺血性卒中伴中线移位＞5mm、脑积水合并意识障碍的患者，需常规行有创颅内压监测。Ⅱ级推荐：中颅脑损伤（GCS9~12分）合并CT异常、年龄＞40岁、收缩压＜90mmHg三项危险因素中任意两项者，建议行颅内压监测。（二）治疗阈值及目标明确推荐：成人持续颅内压＞20mmHg启动降颅压治疗，治疗目标为颅内压＜20mmHg，脑灌注压（CPP）维持在60~70mmHg。基于现有多中心RCT研究证据，不推荐将CPP维持＞70mmHg，该方案未改善患者6个月预后，反而增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率（18.3%vs9.2%，P＜0.05）。（三）阶梯化降颅压方案1.第一阶梯（基础治疗）：床头抬高30°~45°，保持颈部中立位，保证静脉回流通畅；维持PaCO2在35~45mmHg，过度通气仅用于脑疝紧急抢救，不推荐预防性持续过度通气；镇痛镇静目标：RASS评分-2~-4分，躁动患者需快速达标，避免ICP骤升；维持血钠在135~145mmol/L，血糖控制在4.4~7.8mmol/L。2.第二阶梯（渗透治疗）：甘露醇用量推荐0.25~1g/kg/次，每日最大剂量不超过2g/kg，血浆渗透压维持在≤320mOsm/L；高渗盐水推荐浓度3%，推荐持续输注方案为1~2ml/kg/h，维持血钠145~155mmol/L，不推荐血钠超过155mmol/L；现有Meta分析显示，高渗盐水降颅压有效率较甘露醇高12.7%，肾功能不全患者优先选择高渗盐水。3.第三阶梯（进阶治疗）：基础+渗透治疗仍无法控制ICP时，可采用脑脊液引流，对于脑室通畅患者，脑室外引流（EVD）可使62%的难治性ICP增高得到缓解；亚低温治疗推荐温度32~35℃，维持24~72小时，复温速度控制在0.5℃/h，避免快速复温导致ICP反跳；去骨瓣减压术推荐用于药物难以控制的ICP增高，可降低病死率15%~20%，改善重型颅脑创伤患者预后。三、脑血流与脑氧代谢管理（一）监测指征所有重型颅脑损伤、大骨瓣开颅术后、重症蛛网膜下腔出血（aSAH）患者，推荐联合监测脑血流与脑氧代谢，优于单纯ICP监测。（二）管理目标1.脑血流（CBF）：成人目标为50~70ml/(100g·min)，CBF＜20ml/(100g·min)提示脑缺血，需立即干预；CBF＞100ml/(100g·min)提示充血性高灌注，需严格控制血压。2.颈静脉血氧饱和度（SjvO2）：目标为50%~75%，SjvO2＜50%提示脑缺氧，SjvO2＞75%提示脑无灌注或过度灌注。3.脑组织氧分压（PbtO2）：推荐干预阈值为＜15mmHg，治疗目标维持PbtO2≥20mmHg，该目标可使患者6个月良好预后率提高11.4%（P＜0.05）。（三）迟发性脑缺血（DCI）管理aSAH后DCI发生率为20%~30%，是致死致残的主要原因；推荐发病后3~14天每日经颅多普勒（TCD）监测血流速度，血流速度＞120cm/s提示血管痉挛，需启动干预；诱导性高血压推荐在未行去骨瓣减压、无颅内压增高的患者中使用，将收缩压升高10%~20%，基础收缩压＜120mmHg者可提升至160~180mmHg；重度血管痉挛（狭窄＞50%）推荐尽早行血管内介入治疗（球囊扩张+罂粟碱灌注），可使DCI不良预后率降低23%。四、呼吸功能管理（一）机械通气指征GCS≤8分、气道保护能力丧失、PaO2＜60mmHg（吸氧浓度FiO2＞0.5）、PaCO2＞50mmHg伴pH＜7.25、呼吸频率＞35次/分或＜8次/分，符合任意一项需立即建立人工气道行机械通气。（二）机械通气参数设置肺保护通气策略为Ⅰ级推荐：潮气量设置6~8ml/kg（预计体重），呼气末正压（PEEP）设置5~15cmH2O，维持平台压＜30cmH2O；PEEP设置需兼顾颅内压与氧合，PEEP＞10cmH2O时需监测ICP变化，若ICP升高CPP下降，需调整PEEP水平不超过8cmH2O。（三）神经重症相关性肺炎（NCAP）预防与治疗NCAP发生率为30%~60%，是NICU最常见的并发症；预防推荐：床头抬高30°~45°、每日评估拔管指征尽早脱机、每日口腔护理用氯己定、避免预防性使用抗生素；HAP/VAP诊断符合下呼吸道标本培养病原菌浓度≥10^6CFU/ml（经支气管镜标本），初始经验性治疗需根据本院耐药菌流行病学选择，疗程推荐7~10天，不推荐延长疗程（＞14天），避免菌群失调。（四）撤机指征意识好转（GCS≥9分）、血流动力学稳定、ICP控制良好、FiO2≤40%、PEEP≤5cmH2O、自主呼吸试验（SBT）成功，满足上述条件可拔管；误吸风险高（GCS＜8分）、拔除气管插管后48小时再插管率高达28%，推荐早期行气管切开，气管切开时机推荐：预计机械通气时间＞7天的患者，发病后4~7天尽早行气管切开，可降低NCAP发生率14%，缩短NICU住院时间3.2天。五、循环与血压管理（一）目标血压1.未行颅内压监测的神经重症患者：收缩压维持在100~140mmHg，避免收缩压＜90mmHg，低血压可使不良预后风险升高2.1倍。2.aSAH未发生DCI：收缩压≤140mmHg，预防再出血；发生DCI后按前述诱导性高血压方案调整。3.急性脑出血：收缩压150~180mmHg的患者，将收缩压降至140mmHg可改善预后，不推荐收缩压降至＜130mmHg。4.急性缺血性卒中取栓术后：伴大血管闭塞再通术后，收缩压维持在≤140mmHg，避免高灌注出血。（二）容量管理推荐目标导向性容量管理，维持容量正平衡，避免低血容量，中心静脉压（CVP）目标4~8cmH2O，不推荐常规使用胶体液扩容，推荐使用等渗晶体液，避免低渗溶液加重脑水肿；去氧肾上腺素为首选升压药物，可有效提升血压且不明显增加颅内压，不推荐大剂量使用多巴胺，会增加心律失常发生率。六、血糖与营养管理（一）血糖控制推荐血糖控制目标4.4~7.8mmol/L，避免血糖＞10mmol/L和＜3.9mmol/L，低血糖（＜2.8mmol/L）可使神经重症患者病死率升高3倍；推荐每1~4小时监测血糖，胰岛素静脉输注控制高血糖，应激状态下不推荐口服降糖药物。（二）营养支持1.启动时机：血流动力学稳定后24~48小时内启动肠内营养，不能经口进食的患者均需启动，延迟肠内营养（＞72小时）可使病死率升高11%。2.营养目标：重症急性期（发病后1~7天）目标热量为20~25kcal/(kg·d)，恢复期为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，低蛋白血症患者可提升至2.0g/(kg·d)。3.途径选择：优先选择肠内营养，不耐受肠内营养或7天内无法达到目标热量60%以上者，添加肠外营养，不推荐发病早期（＜7天）全肠外营养；胃残余量＜500ml/24h不推荐停止肠内营养，可添加促胃肠动力药物，床头抬高预防反流误吸。七、癫痫与颅内感染管理（一）神经重症相关性癫痫1.预防：重型颅脑创伤、aSAH、颅内出血术后患者，推荐预防性使用抗癫痫药物7天，可降低早期癫痫发作风险60%，不推荐长期预防性用药（＞7天），无癫痫发作的患者不推荐持续用药。2.治疗：全面性发作首选丙戊酸钠，部分性发作首选左乙拉西坦，难治性癫痫持续状态首选咪达唑仑持续静脉输注，需监测脑电图，控制发作后维持用药7~14天，逐渐减量停药，无复发可停用。3.推荐常规持续脑电图（cEEG）监测：对于GCS＜8分、怀疑非惊厥性癫痫持续状态的患者，非惊厥性癫痫持续状态发生率为15%~20%，漏诊会使预后恶化，需持续监测至少24小时。（二）神经外科术后颅内感染发生率为2%~10%，最常见病原菌为革兰阳性球菌（占60%），其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占比35%；经验性治疗推荐：万古霉素（15~20mg/kgq12h）联合美罗培南（2gq8h），根据脑脊液培养结果调整目标治疗，疗程推荐：革兰阳性菌感染疗程10~14天，革兰阴性菌感染14~21天，合并脑室炎需延长至21~28天；腰大池引流推荐用于脑脊液循环通畅的患者，可持续引流感染脑脊液，缩短疗程，不推荐脑室内注射抗生素，仅在全身用药效果不佳时慎用。八、深静脉血栓与应激性溃疡预防（一）静脉血栓栓塞症（VTE）预防神经重症患者VTE发生率为15%~30%，其中致死性肺栓塞占病死率的5%~10%；推荐分层预防：低危患者（Caprini评分＜3分）推荐早期活动、间歇气压加压；中高危患者（Caprini评分≥3分）无出血禁忌证，推荐发病后24~48小时内启动低分子肝素预防，剂量为低分子肝素4000IU每日一次；合并颅内出血稳定后，发病后3~7天启动药物预防，可降低VTE发生率20%，不显著增加出血风险，放置下腔静脉滤器仅用于抗凝禁忌且VTE高危患者。（二）应激性溃疡（SU）预防SU出血发生率为5%~15%，危险因素：机械通气＞48小时、凝血功能障碍、颅内压增高、既往消化道溃疡病史，具有任意一项危险因素推荐预防；推荐药物：质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA），SU出血控制后尽早停药，不推荐长期预防用药，避免难辨梭菌感染。指南推荐优先用PPI，预防SU出血有效率高于H2RA（96.2%vs82.4%，P＜0.05）。九、亚低温治疗与脑保护（一）适应证推荐用于：心跳骤停复苏后昏迷患者、难治性颅内压增高、重型颅脑创伤、大面积脑梗死伴严重水肿；心跳骤停复苏后昏迷患者，亚低温32~36℃维持24小时，可降低病死率12%，改善神经功能预后，为Ⅰ级推荐。（二）实施要点亚低温诱导时间要求在4小时内达到目标温度，维持时间根据病情为24~72小时，复温速度严格控制0.25~0.5℃/h，复温过程中需监测ICP，若ICP升高可减慢复温速度；常见并发症：心律失常、凝血功能异常、肺炎，亚低温期间需维持血钾在4.0~5.0mmol/