中国脑卒中二级预防指南2025版

中国脑卒中二级预防指南2025版一、危险因素分层与风险评估对缺血性脑卒中/TIA患者进行精准风险分层，是二级预防个体化治疗的核心依据，现有循证证据支持分层方案如下：1.极高危人群：定义为发病3个月内的缺血性脑卒中/TIA，且满足以下任一条件：①合并颅内/颈动脉重度狭窄（70%~99%）；②伴多发颅内外动脉狭窄；③ABCD²评分≥4分；④合并心源性栓塞高危因素；⑤合并症状性主动脉弓斑块。此类患者1年复发风险可达10%~18%，需启动强化抗栓治疗。2.高危人群：定义为发病超过3个月的缺血性脑卒中/TIA，合并以下任一情况：①颅内/颈动脉中度狭窄（50%~69%）；②合并≥2个血管危险因素；③存在易损斑块。此类患者年复发风险为4%~8%，需规范基础治疗联合抗栓。3.中低危人群：发病超过3个月，无颅内外大血管狭窄，仅合并1个可干预危险因素，年复发风险<4%，以基础危险因素管控为主。推荐：所有缺血性脑卒中/TIA患者首次就诊时完成基线风险分层，每6个月复查评估，根据分层结果调整预防方案（Ⅰ级推荐，A级证据）。二、危险因素干预（一）高血压管理1.启动时机：发病72小时内收缩压<220mmHg、舒张压<110mmHg者，推荐发病7天后启动降压治疗；发病72小时内接受静脉溶栓/血管内治疗者，术后将血压控制在<180/105mmHg，24小时后逐步启动长期降压（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于未接受再灌注治疗、血压≥220/110mmHg者，可在发病24小时内将血压降低15%，避免快速大幅降压（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.控制目标：一般患者目标血压为<130/80mmHg（Ⅰ级推荐，A级证据，基于STEP研究、CHINA-STATUS研究中国人群数据）；合并高龄（≥80岁）、严重双侧颈动脉狭窄患者，收缩压目标放宽至130~140mmHg（Ⅱa级推荐，B级证据）。3.药物选择：首选长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂，单药治疗未达标者推荐起始联合治疗，优先选择单片复方制剂提高依从性（Ⅰ级推荐，A级证据）。不推荐β受体阻滞剂作为无合并冠心病患者的首选用药（Ⅲ级推荐，B级证据）。（二）血脂管理1.危险分层目标：极高危缺血性脑卒中/TIA患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线降幅≥50%（Ⅰ级推荐，A级证据，基于FOURIER研究中国亚组、PCSK9抑制剂中国真实世界研究数据）；如果患者2年内发生2次及以上缺血性脑血管事件，LDL-C目标值<1.0mmol/L（40mg/dL）（Ⅱa级推荐，B级证据）；高危患者LDL-C目标值<1.8mmol/L（70mg/dL），且降幅≥50%（Ⅰ级推荐，A级证据）。2.治疗路径：所有患者启动生活方式干预，基线LDL-C达标者每3~6个月监测血脂；基线未达标者起始中等强度他汀（阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg等）治疗，治疗4~6周复查LDL-C未达标者，联合依折麦布10mg/d；联合治疗仍未达标者，加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mg每2周1次/420mg每月1次，阿利西尤单抗75mg每2周1次）（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于不耐受他汀的患者，直接启动依折麦布联合PCSK9抑制剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。3.高甘油三酯血症管理：甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L者先生活方式干预，合并LDL-C达标后TG仍≥2.3mmol/L者，加用高纯度鱼油制剂（IPE，4g/d），可降低10%~15%复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。（三）糖代谢异常管理1.筛查推荐：所有患者入院常规检测空腹血糖，对空腹血糖异常（6.1~7.0mmol/L）者完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT），脑卒中后3个月重新评估糖代谢状态（Ⅰ级推荐，B级证据）。中国缺血性脑卒中患者糖尿病患病率达45.8%，其中近1/3为新发糖尿病，OGTT筛查可提高检出率。2.控制目标：一般患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7%（Ⅰ级推荐，A级证据）；合并慢性并发症、低血糖史的老年患者放宽至7.0%~8.0%（Ⅱa级推荐，B级证据）。3.药物选择：合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，推荐优先选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，利拉鲁肽、司美格鲁肽）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，达格列净、恩格列净），可降低20%~25%主要不良心血管事件及脑卒中复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。（四）生活方式干预1.戒烟限酒：强烈推荐所有患者戒烟，包括避免二手烟暴露，可降低32%的脑卒中复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；完全戒酒，或男性每日酒精摄入量<25g、女性<15g，不推荐饮酒（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.体重管理：推荐体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，超重肥胖患者3~6个月内体重减少5%~10%（Ⅰ级推荐，B级证据）。3.运动干预：病情稳定的患者，每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每周3~5次，每次30~45分钟，可降低20%的复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；合并肢体功能障碍者，在康复医师指导下开展个体化运动（Ⅰ级推荐，B级证据）。4.膳食干预：推荐DASH饮食模式，每日摄入蔬菜300~500g、水果200~350g、全谷物250~400g，限制钠盐摄入<5g/d，减少饱和脂肪、精制糖摄入，可降低25%的复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据，基于CVD-PREDICTION中国队列研究数据）。三、非心源性缺血性脑卒中/TIA的抗栓治疗1.短期双联抗血小板治疗（DAPT）发病24小时内的非心源性轻型缺血性脑卒中（NIHSS评分≤3分）或高危TIA（ABCD²≥4分），推荐尽早启动阿司匹林联合氯吡格雷DAPT治疗，持续21天，随后改为单药抗血小板，可降低23%的90天复发风险，不增加颅内出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据，基于CHANCE-1研究、POINT研究数据）。发病30天内合并症状性颅内动脉重度狭窄（70%~99%）的患者，推荐DAPT治疗90天，随后改为单药（Ⅰ级推荐，A级证据，基于CHANCE-2研究亚组、SAMMPRIS研究数据）；发病30天内合并症状性颈动脉重度狭窄患者，推荐DAPT治疗30天，随后改为单药长期治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于携带CYP2C192/3功能缺失等位基因的患者，氯吡格雷抗血小板作用减弱，推荐改用阿司匹林联合替格瑞洛治疗90天，可降低23%的90天复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据，基于CHANCE-2研究中国人群数据）。2.长期单药抗血小板治疗非心源性缺血性脑卒中/TIA患者，除外上述DAPT阶段，推荐长期口服阿司匹林（75~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），氯吡格雷降低复发风险略优于阿司匹林（相对风险降低10%左右）（Ⅰ级推荐，A级证据）。对阿司匹林不耐受者，优先选择氯吡格雷（Ⅰ级推荐，B级证据）。3.长期联合抗血小板治疗对于发病超过3个月的极高危患者，在出血风险低的前提下，可选择阿司匹林联合氯吡格雷长期治疗，需权衡缺血获益与出血风险（Ⅱb级推荐，B级证据）；不推荐常规长期DAPT治疗，会显著增加出血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。4.替格瑞洛的应用对于阿司匹林禁忌或CYP2C19功能缺失患者，可选择替格瑞洛单药长期治疗（90mg每日2次，维持3个月后改为60mg每日2次），其复发风险不劣于氯吡格雷，出血风险相当（Ⅰ级推荐，B级证据）。四、心源性栓塞的抗栓治疗（一）心房颤动（AF）相关脑卒中/TIA1.抗凝启动时机：TIA或轻型脑卒中（NIHSS≤8分），发病后3天内启动抗凝；中度脑卒中（NIHSS9~15分），发病后3~5天启动；重度脑卒中（NIHSS≥16分），发病后5~7天启动，启动前完善头颅CT排除出血转化（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.药物选择：优先推荐非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC，达比加群酯150mg每日2次，低体重/高龄患者110mg每日2次；利伐沙班20mg每日1次，肾功能不全者15mg每日1次；阿哌沙班5mg每日2次），NOAC较华法林降低19%的脑卒中复发风险，降低48%的颅内出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据，基于中国房颤人群研究数据）。对于合并机械瓣膜、中重度二尖瓣狭窄患者，推荐华法林抗凝，目标INR2.0~3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。3.出血后重启抗凝：抗凝相关脑出血患者，经评估血栓风险高（CHA₂DS₂-VASc评分≥5分）、出血风险可控，可在发病4~8周重启抗凝，优先选择NOAC（Ⅱa级推荐，B级证据）。4.左心耳封堵：对于不能耐受长期抗凝、高出血风险的患者，可选择左心耳封堵预防复发（Ⅱa级推荐，B级证据）。（二）其他心源性栓塞急性心肌梗死合并左室附壁血栓患者，推荐华法林抗凝治疗3~6个月，目标INR2.0~3.0，也可选择NOAC（Ⅱa级推荐，B级证据）；心肌病合并心功能不全（LVEF<35%）无房颤患者，不推荐常规抗凝（Ⅲ级推荐，A级证据）；风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄患者，无论是否合并房颤，均推荐长期华法林抗凝（Ⅰ级推荐，B级证据）；瓣膜性心脏病、人工瓣膜患者，按照对应指南规范抗凝（Ⅰ级推荐，A级证据）。五、症状性颅内外大血管狭窄的干预（一）颈动脉狭窄1.颈动脉内膜切除术（CEA）：症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%），推荐发病2周内（除外大面积脑水肿、血压不稳定等情况）择期行CEA，围手术期并发症发生率<3%，优于药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；症状性中度狭窄（50%~69%），根据患者年龄、全身情况选择CEA或药物治疗，一般情况好者推荐CEA（Ⅰ级推荐，B级证据）；狭窄<50%者不推荐血管内干预，仅规范药物治疗（Ⅲ级推荐，A级证据）。2.颈动脉支架置入术（CAS）：对于CEA手术高危（解剖位置高、合并严重心肺疾病、术后再狭窄）的症状性重度颈动脉狭窄，推荐CAS替代CEA，其远期预后与CEA相当（Ⅰ级推荐，A级证据）；一般情况的患者CAS疗效不劣于CEA（Ⅰ级推荐，A级证据）。CAS围手术期需维持DAPT治疗。（二）颅内动脉狭窄症状性颅内动脉重度狭窄（70%~99%），优先推荐规范药物治疗（DAPT联合强化降脂降压），药物治疗仍复发缺血事件的患者，可选择球囊扩张/支架置入术，不推荐常规血管内干预（Ⅰ级推荐，A级证据，基于SAMMPRIS、VISSIT研究数据）；对于药物治疗失败、合并血流动力学障碍的患者，支架置入可获益（Ⅱa级推荐，B级证据）。（三）主动脉弓动脉粥样硬化斑块合并主动脉弓易损斑块（斑块厚度≥4mm、溃疡斑块）的缺血性脑卒中患者，推荐DAPT治疗3~6个月，随后长期单药抗血小板联合强化降脂（LDL-C<1.4mmol/L）（Ⅰ级推荐，B级证据），不推荐常规外科/介入干预。六、特殊类型脑卒中的二级预防（一）隐源性脑卒中隐源性脑卒中合并卵圆孔未闭（PFO），年龄18~60岁，合并PFO中大量右向左分流、房间隔膨出瘤者，推荐经皮PFO封堵术联合长期抗血小板，优于单纯药物治疗，可降低40%左右复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据，基于RESPECT研究长期随访、CLOSE研究数据）；不合并高危特征的PFO，推荐规范药物治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。隐源性脑卒中合并非狭窄性颈动脉易损斑块，推荐强化抗栓联合强化降脂治疗，不推荐常规介入干预（Ⅰ级推荐，B级证据）。（二）出血性脑卒中1.脑出血后抗栓重启：脑出血合并缺血性脑卒中/TIA、心房颤动等高危血栓事件风险者，经评估可在发病4~8周重启抗栓治疗，优先选择NOAC或氯吡格雷单药，避免抗凝联合抗血小板（Ⅰ级推荐，B级证据，基于PATCH研究、ENRICH-AF研究数据）。脑出血发病后立即启动降压治疗，维持血压<130/80mmHg，可降低复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据，基于INTERACT2研究数据）。2.蛛网膜下腔出血（SAH）后二级预防：成功处理动脉瘤后，需管控所有危险因素，合并颅内外动脉狭窄者按照前述方案抗栓，SAH后远期发生缺血性脑卒中的风险是普通人群的2倍，需长期随访筛查。（三）青年脑卒中年龄18~45岁的青年缺血性脑卒中患者，除常规危险因素筛查外，需完善夹层、血管炎、遗传性易栓症、卵圆孔未闭等特殊病因筛查，根据病因制定个体化预防方案，如颈动脉夹层患者推荐抗凝或抗栓治疗3~6个月，长期抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。七、脑出血后的血压管理与复发预防脑出血复发的首要危险因素是高血压，控制血压可降低约30%的脑出血复发风险。所有脑出血患者出院后需维持家庭血压监测，目标血压<130/80mmHg，无论既往是否合并高血压，均需规范降压治疗，首选CCB、ACEI/ARB联合治疗，规避血压波动（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于脑叶出血合并长期使用抗栓药物的患者，需严格管控血压，避免血压波动诱发再出血，定期复查头颅影像学评估出血吸收情况。八、其他二级预防措施1.睡眠呼吸暂停（OSA）管理：推荐对所有脑卒中患者筛查OSA，合并中重度OSA者，持续气道正压通气（CPAP）治疗可改善神经功能预后，降低复发风险（Ⅱa级推荐，B级证据）。2.高同型半胱氨酸血症：同