中国肺动脉高压诊治指南2025版

中国肺动脉高压诊治指南2025版一、定义与分类（一）定义肺动脉高压（PH）是指由多种异源性疾病导致肺血管结构/功能改变，引起肺血管阻力（PVR）和肺动脉压力（PAP）进行性升高，最终导致右心衰竭的综合征。本次指南更新血流动力学定义：在海平面静息状态下，经右心导管（RHC）测量平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg，与2022ESC/ERS指南保持一致；同时根据毛细血管前后PH分型明确：毛细血管前PH定义为mPAP>20mmHg、肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg、PVR≥3Wood单位（WU）；毛细血管后PH定义为mPAP>20mmHg、PAWP>15mmHg，其中孤立性毛细血管后PH（IpcPH）为PVR<3WU，混合性毛细血管后PH（CpcPH）为PVR≥3WU。（二）临床分类本次指南基于最新流行病学与病因学研究，保留5大类分型框架，更新部分亚型分类：1.1类：肺动脉高压（PAH）1.1特发性PAH（IPAH）：排除所有已知危险因素与潜在病因后确诊；1.2遗传性PAH：新增BMPR1B、GDF2等新致病基因突变亚型，明确遗传性出血性毛细血管扩张症相关PAH归为此亚型；1.3药物和毒素诱导PAH：明确阿米替林、干扰素、丝裂霉素C为明确致病因素，新增检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）为可疑致病因素；1.4疾病相关PAH：结缔组织病（CTD）相关PAH、HIV感染相关PAH、门脉高压相关PAH、先天性心脏病（CHD）相关PAH、血吸虫病相关PAH，新增溶血性疾病相关PAH细分亚型，明确慢性溶血性贫血（如镰状细胞病、地中海贫血）归为此类；1.5肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病（PVOD/PCH）：明确为独立亚型，提出疑诊PVOD的临床预警指标。1.6新生儿持续性PH：保留原分类。2.2类：左心疾病（LHD）相关PH：分为射血分数降低心力衰竭（HFrEF）相关PH、射血分数保留心力衰竭（HFpEF）相关PH、射血分数轻度降低心力衰竭（HFmrEF）相关PH、瓣膜性心脏病相关PH、先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻四类，强调CpcPH为LHD-PH预后不良独立预测因素。3.3类：呼吸系统疾病/缺氧相关PH：分为慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关PH、间质性肺疾病（ILD）相关PH、其他阻塞性/限制性通气障碍相关PH、睡眠呼吸障碍（SDB）相关PH、高原暴露相关PH、其他发育性肺泡/肺血管异常PH，新增肺囊性纤维化相关PH亚型，明确PH是ILD预后最强独立预测因子之一。4.4类：慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）：分为急性肺栓塞后持续CTEPH、无明确急性肺栓塞病史的慢性血栓栓塞性疾病（CTED）相关PH，明确CTED即使未达到PH诊断标准仍需规范评估。5.5类：机制不明/多机制PH：保留血液系统疾病、系统性疾病、代谢性疾病、其他四类，新增POEMS综合征归为系统性疾病亚型，明确慢性肾功能不全相关PH的多机制属性。二、流行病学我国PAH患病率约为4.3/100万成年人，IPAH占PAH的39.2%，CTD相关PAH为我国最常见的获得性PAH，占比36.8%，其中系统性硬化症（SSc）是CTD相关PAH最常见的病因，占比达62.1%；CHD相关PAH占PAH的14.3%，其中艾森曼格综合征占CHD-PAH的41.7%；门脉高压相关PAH占5.3%，遗传性PAH占4.4%。LHD-PH是我国临床最常见的PH类型，占所有PH的65%~75%，HFpEF患者中PH患病率约为50%~60%，其中CpcPH占HFpEF-PH的30%~40%。CTEPH占所有PH的3.8%~6.9%，我国急性肺栓塞后3年CTEPH累积发生率为2.6%，高于欧美国家报道的1%~2%。PH患者整体5年生存率从2010年的38.9%提升至2020年的65.4%，PAH患者经靶向治疗后3年生存率达75.1%，但未接受规范治疗的PAH患者中位生存期仅2.8年。三、诊断（一）诊断流程PH诊断遵循“疑诊-确诊-分型分层”三步流程：1.疑诊：对存在PH危险因素（CTD、HIV感染、门脉高压、家族史、静脉血栓栓塞史、左心/肺疾病）的人群出现活动后呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥、下肢水肿等症状，优先完善超声心动图估测肺动脉收缩压（sPAP），结合三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右心室面积变化分数（FAC）评估右心功能，疑诊PH的标准为：超声估测sPAP>35mmHg，或sPAP在30~35mmHg合并一个以上危险因素，建议进一步完善RHC确诊。2.确诊：RHC是PH确诊的金标准，所有疑诊PH患者均需行RHC明确血流动力学诊断，测量参数包括mPAP、sPAP、舒张压、右心房压（RAP）、心输出量（CO）、心指数（CI）、PAWP、混合静脉血氧饱和度（SvO2），计算PVR，推荐同时完成急性肺血管扩张试验（AVT），用于IPAH、遗传性PAH、药物诱导PAH患者筛选钙通道阻滞剂（CCB）治疗适应人群，阳性标准为：mPAP下降≥10mmHg且绝对值降至≤40mmHg，同时CO不变或升高。疑诊PVOD/PCH者不推荐行AVT，避免诱发肺水肿。3.分型与危险分层：确诊PH后结合病史、影像学、实验室检查明确临床分型，对PAH和CTEPH完成危险分层，指导治疗方案制定。（二）辅助检查要点1.血清学检查：推荐所有PH患者完善N端B型利钠肽原（NT-proBNP）/B型利钠肽（BNP）、D-二聚体、抗核抗体、抗磷脂抗体、甲状腺功能、肝功能、HIV抗体检测，NT-proBNP不仅用于危险分层，也可用于治疗应答评估，基线NT-proBNP<300ng/L提示预后良好，治疗后NT-proBNP下降≥30%提示治疗应答良好。2.肺功能检查与动脉血气分析：所有PH患者需完善，COPD患者FEV1/FVC<70%支持分型，弥散功能显著下降（DLCO<40%预计值）提示PVOD/PCH或SSc相关PAH。3.影像学检查：CT肺动脉造影（CTPA）为疑诊CTEPH首选影像学检查，对亚段水平血栓敏感度达85%以上；高分辨率胸部CT（HRCT）提示小叶中心性磨玻璃影、小叶间隔增厚、纵隔淋巴结肿大，支持PVOD/PCH诊断；核素肺通气灌注扫描是CTEPH筛查首选影像学方法，阴性预测值达97%~99%；心脏磁共振（CMR）是评估右心室容积、射血分数、质量的金标准，推荐PAH患者基线及每6~12个月随访评估，右心室舒张末期容积指数>100ml/m²、右心室射血分数<35%提示预后不良。4.基因检测：推荐所有IPAH、疑诊遗传性PAH患者行BMPR2、ACVRL1、ENG、BMPR1B等致病基因检测，对阳性患者家属推荐行家系筛查。（三）危险分层更新本次指南更新PAH危险分层，整合基线与随访评估指标，采用三阶危险分层：指标低危（<1分）中危（1~2分）高危（>2分）WHO功能分级I~II级II~III级IV级NT-proBNP（ng/L）<300300~1100>1100右心房压（mmHg）<88~14>14心指数（L/min·m²）≥2.51.8~2.4<1.8SvO2（%）≥6555~64<556分钟步行距离（m）>440165~440<165四、治疗（一）GeneralManagement1.患者教育与生活管理：推荐PH患者避免剧烈运动，避免前往高原地区（海拔>2500m），避免低氧环境，育龄期女性PAH患者推荐严格避孕，妊娠会导致PAH死亡率升高达30%以上，若意外妊娠需尽早终止；推荐患者每年接种流感、肺炎球菌疫苗，预防呼吸道感染。2.基础治疗：抗凝治疗：推荐IPAH、遗传性PAH、CTEPH患者长期口服华法林抗凝，维持INR在2.0~3.0；新型口服抗凝药（NOAC）可用于非瓣膜性房颤、静脉血栓栓塞症的PH患者，不推荐特发性PAH患者常规使用NOAC替代华法林。利尿剂：右心衰竭水肿患者推荐使用袢利尿剂联合螺内酯，监测肾功能与电解质，避免过度利尿导致循环容量不足。氧疗：静息状态下PaO2<60mmHg推荐长期家庭氧疗，改善低氧症状。地高辛：用于右心衰竭合并窦性心动过速、或合并心房颤动控制心室率，不推荐常规用于窦性心律的右心衰竭患者。3.急性血管扩张试验阳性PAH治疗：推荐大剂量CCB治疗，常用氨氯地平5~20mg/d、硝苯地平缓释片30~180mg/d、地尔硫卓90~360mg/d，治疗后1~3个月随访评估，持续达到AVT阳性标准且维持低危状态可继续单用CCB，否则启动靶向治疗。国内研究显示，仅约10%~15%的IPAH患者AVT阳性，仅5%~8%可长期维持CCB单药治疗应答。（二）PAH靶向治疗目前我国获批的PAH靶向药物分为四类：内皮素受体拮抗剂（ERA，波生坦、安立生坦、马昔腾坦）、5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i，西地那非、他达拉非）、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（sGC，利奥西呱）、前列环素类（伊洛前列素、曲前列尼尔、贝前列素钠），新增前列环素受体激动剂司来帕格，本次指南推荐基于危险分层的初始联合治疗方案：1.低危PAH：推荐初始单药治疗，优先选择ERA或PDE5i，每3个月随访评估，若进展为中高危及时调整方案。2.中危PAH：推荐初始口服联合ERA+PDE5i，高危PAH推荐初始三联治疗（ERA+PDE5i+前列环素类/司来帕格），对于NYHAIV级、静脉右心功能不全患者，推荐起始静脉给予曲前列尼尔快速改善血流动力学，病情稳定后过渡为联合口服治疗。最新循证医学证据显示，PAH初始联合治疗较单药治疗可降低34%的临床恶化风险，高危PAH初始三联治疗可降低52%的全因死亡率，改善长期预后。PVOD/PCH患者对靶向治疗应答差，确诊后尽早评估肺移植，不推荐行AVT，避免诱发肺水肿。3.特殊类型PAH治疗：CTD相关PAH：尽早启动PAH靶向治疗，同时规范免疫抑制治疗，活动性系统性红斑狼疮相关PAH推荐糖皮质激素联合免疫抑制剂控制原发病，SSc相关PAH预后差于IPAH，推荐更积极的联合靶向治疗。CHD相关PAH：艾森曼格综合征患者推荐ERA联合PDE5i治疗，不推荐钙通道阻滞剂，对于经过筛选的患者可行房间隔造口术减容，改善右心压力，条件允许者行肺移植+心脏修补术；术后残余PAH患者按照PAH指南规范靶向治疗。门脉高压相关PAH：Child-PughA/B级患者可耐受靶向治疗，优先选择肝脏副作用较小的安立生坦，避免使用波生坦，Child-PughC级推荐优先评估肝肺联合移植。（三）LHD相关PH治疗核心为优化原发病治疗，规范管理HFrEF/HFpEF、瓣膜性心脏病，不推荐LHD-PH患者常规使用PAH靶向药物，仅对于优化原发病治疗后仍持续存在CpcPH、症状性PH的患者，可在严密监测下尝试使用PAH靶向药物，目前尚无大样本循证证据支持靶向药物可改善LHD-PH长期预后，正在进行的多项临床研究将明确其获益。对于严重二尖瓣/主动脉瓣疾病合并PH患者，优先完成瓣膜置换/修补手术，术后评估PH缓解情况，术后残余PH者按照上述原则处理。（四）呼吸系统疾病/缺氧相关PH治疗核心为规范控制原发病，COPD患者规范支气管扩张剂、吸入糖皮质激素治疗，ILD患者规范抗纤维化/免疫抑制治疗，睡眠呼吸暂停患者持续气道正压通气（CPAP）治疗，长期氧疗纠正低氧血症；仅对于原发病控制后仍持续症状性PH、符合毛细血管前PH诊断的患者，可尝试低剂量PAH靶向药物治疗，密切监测血氧饱和度与肺通气情况，避免原发病恶化。重度PH、呼吸衰竭患者可评估肺移植指征。（五）CTEPH治疗肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）是手术可切除CTEPH的首选治疗方法，术后5年生存率可达85%~90%，对于无法行PTE、或PTE术后残余PH的患者，肺动脉球囊扩张成形术（BPA）是首选介入治疗，可显著改善血流动力学与运动耐量，术后1年全因死亡率<2%；靶向治疗用于不适合PTE/BPA的CTEPH患者，利奥西呱是我国首个获批CTEPH适应症的靶向药物，可显著改善患者PVR与6分钟步行距离，目前PTE+BPA+靶向药物的多学科联合治疗模式，使CTEPH患者10年生存率提升至70%以上，推荐所有CTEPH患者完成多学科评估，制定个体化治疗方案。（六）介入与外科治疗1.球囊房间隔造口术（BAS）：推荐用于优化药物治疗后仍持续高危、反复右心衰竭发作的PAH患者，作为肺移植前的桥接治疗，不推荐作为一线治疗。2.肺移植：推荐优化药物/介入治疗后仍为高危状态的PAH、CTEPH、PVOD/PCH患者，尽早评估肺移植，我国肺移植术后PAH患者5年生存率达60%以上，终末期PAH可优先评估双肺移植。3.肺动脉去神经术（PADN）：推荐用于药物治疗效果不佳的PAH，以及术后残余CTEPH，我国多中心研究显示PADN可改善PAH患者血流动力学与运动耐量，长期获益仍需更多大样本研究验证。五、随访管理所有PH患者均需建立长期随访档案，低危PAH患者每6个月随访一次，中危患者每3个月随访一次，高危患者每1~2个月随访一次，随访内容包括临床症状、WHO功能分级、NT-proBNP、超声心动图、6分钟步行试验，根据危险分层调整治疗方案，治疗后达到持续低危状态的患者可维持当前方案，持续中危状态推荐升级治疗，高危状态推荐强化联合治疗，同时评估肺移植指征。六、特殊人群管理1.儿童PH：儿童PAH多为特发性或先天性心脏病