中国糖尿病质控指南2025版

中国糖尿病质控指南2025版一、糖尿病质控目标与质控体系建设（一）质控总目标本指南以降低中国糖尿病患者的致死率、致残率，提升患者生存质量为核心目标，到2030年实现：糖尿病知晓率≥70%，治疗率≥65%，控制率≥50%，糖尿病相关并发症筛查覆盖率≥80%，规范降糖治疗率≥70%，糖尿病全死因死亡率较2020年下降15%。（二）分层级质控体系建设1.国家级质控中心：负责制定全国统一质控指标、质控流程，建立国家级糖尿病质控数据库，每年开展全国质控现状横断面调查，发布年度质控报告，开展对省级质控中心的技术培训与考核，2025年起实现省级质控中心质控考核覆盖率100%。2.省级质控中心：负责辖区内地市级质控中心、三级医院的质控督导、考核与培训，每季度开展辖区质控数据汇总分析，每年向国家级中心上报质控数据，2025年底前实现辖区二级及以上医院糖尿病专科质控督导覆盖率100%。3.地市级/基层质控组织：负责辖区内基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）的质控管理，每半年开展一次基层质控督导，2025年底前实现辖区基层糖尿病诊疗机构质控覆盖率≥90%。4.机构级质控小组：所有开展糖尿病诊疗的医疗机构均需成立科室层面糖尿病质控小组，由科室负责人担任组长，每周开展内部质控核查，每月开展质控数据分析与质量改进，确保机构质控指标达标率≥90%。二、糖尿病诊断与筛查质量控制（一）诊断标准质控严格遵循世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断标准：空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L，或典型糖尿病症状+随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；无典型糖尿病症状者需改日重复检测确认，禁止仅采用指尖毛细血管血糖作为确诊依据，诊断符合率要求达到100%。对于糖化血红蛋白（HbA1c），本指南明确：在采用标准化检测方法、且实验室HbA1c测定变异系数（CV）<2%的医疗机构，可将HbA1c≥6.5%作为糖尿病补充诊断标准，实验室未达到上述质控要求的，禁止采用HbA1c作为诊断依据，该要求执行率需达到100%。（二）高危人群筛查质控1.高危人群界定：符合以下任意一项即为糖尿病高危人群：年龄≥40岁；体重指数（BMI）≥24kg/m²或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；有糖尿病家族史（一级亲属）；既往有糖耐量受损（IGT）、空腹血糖受损（IFG）史；高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）；血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L、甘油三酯≥2.22mmol/L）；动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；多囊卵巢综合征（PCOS）或长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物治疗；静坐生活方式。2.筛查要求：对所有首次就诊的高危人群必须开展血糖筛查，空腹血糖正常者需进一步行OGTT检测，禁止仅检测空腹血糖漏诊IGT人群；高危人群筛查率要求≥90%，筛查结果完整记录率100%，筛查异常者随访率≥95%。3.一般人群筛查：建议一般人群每3年开展1次血糖筛查，40岁以上人群每年开展1次血糖筛查，一般人群筛查覆盖率≥40%，基层机构糖尿病筛查建档率≥90%。三、血糖控制目标与降糖治疗质量控制（一）分层血糖控制目标质控本指南采用个体化分层血糖控制目标，所有患者必须结合年龄、病程、合并症、并发症、低血糖风险制定目标，目标制定符合率要求≥95%：患者分层HbA1c控制目标空腹血糖（mmol/L）非空腹血糖（mmol/L）年轻新诊无并发症患者<6.5%4.4-6.14.4-8.0一般成年患者<7.0%4.4-7.0<10.0老年（65-75岁）无严重并发症7.0%-7.5%5.0-7.2<10.0老年（>75岁）或合并严重并发症7.5%-8.5%5.5-8.3<11.1妊娠期糖尿病<5.5%3.3-5.3餐后2h<6.7糖尿病合并妊娠<6.0%3.3-5.4餐后2h<7.1（二）生活方式干预质控所有糖尿病患者确诊后必须启动并终身坚持生活方式干预，干预规范率要求≥90%：1.营养干预：每日总热量控制，超重肥胖者每日减少300-500kcal热量摄入；碳水化合物占总热量50%-65%，添加糖摄入占总热量<10%；蛋白质占15%-20%，优质蛋白占一半以上；脂肪占20%-30%，饱和脂肪占总热量<10%，反式脂肪<1%；每日食盐摄入<5g，鼓励增加新鲜蔬菜、全谷物摄入。营养干预方案个体化制定率≥85%，患者知晓率≥90%。2.运动干预：成年患者每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每周至少运动3天，避免连续2天不运动；每周开展2-3次抗阻运动，累计≥60分钟；运动禁忌证（如严重低血糖、急性并发症、未控制的高血压、严重心脑血管疾病）排查率100%，个体化运动方案制定率≥80%。3.体重管理：超重肥胖患者3-6个月内体重减轻5%-10%，体重管理达标率要求≥40%，戒烟限酒指导率100%。（三）药物治疗质控1.2型糖尿病一线治疗：若无禁忌证，二甲双胍为一线首选用药，一线用药符合率要求≥85%；二甲双胍单药治疗3个月HbA1c未达标者，需联合其他降糖药物，联合治疗启动及时率要求≥90%。2.合并ASCVD或高危因素、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭患者：无论HbA1c是否达标，均需在二甲双胍基础上联合钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），该类患者规范用药率要求≥80%：其中合并ASCVD者达标率≥80%，合并CKD（eGFR<60ml/min/1.73m²）者达标率≥75%，合并射血分数降低心力衰竭者达标率≥85%。3.胰岛素治疗质控：对于1型糖尿病、新诊2型糖尿病伴高血糖症状或酮症、口服药联合治疗未达标2型糖尿病、围手术期、妊娠期等患者，及时启动胰岛素治疗，胰岛素治疗方案符合率要求≥90%；胰岛素注射技术培训率要求100%，患者注射规范率要求≥85%，胰岛素治疗患者低血糖监测率要求100%。4.治疗方案调整：患者每3个月评估一次HbA1c，未达标者1-3个月内调整治疗方案，方案调整及时率要求≥90%。四、并发症筛查与合并症管理质量控制（一）并发症筛查规范糖尿病患者每年至少完成一次全面并发症筛查，筛查覆盖率要求≥80%，筛查结果完整记录率100%，异常结果干预率要求≥90%：1.糖尿病肾病：所有患者确诊后每年至少检测1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血清肌酐（计算eGFR），检测率要求≥85%；诊断糖尿病肾病者每3个月监测一次UACR与eGFR，血压控制目标<130/80mmHg，血压达标率要求≥65%，尿蛋白阳性者推荐使用ACEI/ARB类药物，规范用药率≥85%。2.糖尿病视网膜病变：所有患者确诊后每年至少进行1次眼底检查，检测率要求≥80%；1型糖尿病患者确诊5年后每年筛查1次，2型糖尿病患者确诊即筛查，筛查异常者每6个月复查1次，视网膜病变筛查异常者转诊及时率要求≥95%，糖尿病视网膜病变致盲率要求控制在<0.5%。3.糖尿病周围神经病变：所有患者确诊后每年至少筛查1次，筛查内容包括温度觉、痛觉、振动觉、踝反射，筛查率要求≥85%；确诊周围神经病变者每6个月复查1次，规范干预率要求≥85%。4.糖尿病下肢动脉病变（LEAD）：所有50岁以上糖尿病患者每年至少筛查1次踝肱指数（ABI），筛查率要求≥75%；有吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病病程>10年等危险因素者每6个月筛查1次，ABI异常者进一步影像学检查，规范干预率≥80%，LEAD导致截肢率要求较2020年下降20%。（二）合并症管理质控1.高血压管理：糖尿病合并高血压患者，血压控制目标<130/80mmHg，诊室血压测量率每次就诊必测，测量规范率100%，血压达标率要求≥60%。2.血脂管理：糖尿病合并ASCVD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标<1.4mmol/L，非ASCVD高危患者LDL-C<2.6mmol/L，每年至少检测1次血脂，检测率≥85%，血脂达标率要求≥55%；合并ASCVD患者均需接受他汀类药物治疗，规范用药率≥80%。3.抗血小板治疗：糖尿病合并ASCVD患者需常规服用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）进行二级预防，规范用药率要求≥80%；无心脑血管疾病的50岁以上糖尿病患者合并1项以上危险因素者，可考虑阿司匹林一级预防，出血风险评估率要求100%。五、血糖监测质量控制（一）HbA1c监测血糖控制达标患者每6个月监测1次HbA1c，未达标患者每3个月监测1次，监测率要求≥90%；所有开展HbA1c检测的实验室必须参加国家或省级临床检验中心室间质评，室间质评合格率要求100%，检测CV<2%，未达标实验室不得开展HbA1c诊断工作。（二）毛细血管血糖监测采用胰岛素治疗的患者每天监测血糖2-4次，血糖未达标者每天监测4-7次，非胰岛素治疗患者每周监测2-4次空腹或餐后血糖，患者自我血糖监测指导率要求100%，血糖仪定期校准率要求100%，每年至少校准2次。（三）连续葡萄糖监测（CGM）对于血糖波动大、低血糖频发、需要精细控糖的1型糖尿病、围手术期、妊娠期糖尿病患者，推荐开展CGM，CGM报告解读规范率要求≥90%，解读符合率≥95%。六、特殊人群糖尿病管理质量控制（一）老年糖尿病≥65岁老年糖尿病患者必须进行综合评估，包括认知功能、日常生活能力、合并症、并发症、预期寿命、低血糖风险，评估率要求≥90%；根据评估结果设定个体化血糖目标，禁止过度降糖，严重低血糖发生率要求<1.5%/年，跌倒风险评估率要求100%。（二）儿童青少年糖尿病1型糖尿病占儿童青少年糖尿病的80%以上，确诊后必须立即启动胰岛素治疗，治疗规范率要求100%；每3个月监测HbA1c，每年开展并发症筛查，筛查覆盖率要求≥90%；HbA1c控制目标：学龄前儿童（<6岁）7.5%-8.5%，学龄儿童（6-12岁）<8.0%，青少年（13-18岁）<7.5%，目标符合率要求≥80%；对患者及家属开展心理与营养干预，干预率要求100%。（三）妊娠期糖尿病（GDM）所有妊娠24-28周孕妇必须开展75gOGTT筛查GDM，筛查率要求≥95%，诊断符合率要求100%；GDM患者首先进行生活方式干预，生活方式干预3-5天血糖未达标者立即启动胰岛素治疗，治疗启动及时率要求≥95%；血糖控制达标率要求≥80%，巨大儿发生率要求控制在<8%。（四）糖尿病围手术期管理所有择期手术患者术前必须筛查血糖，筛查率100%；术前血糖控制目标：空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L，手术当日血糖监测频率≥4次，血糖控制达标率要求≥90%；术后低血糖与高血糖发生率分别控制在<2%和<10%。七、基层糖尿病诊疗质量控制基层医疗卫生机构是糖尿病防控的核心网底，需满足以下质控要求：1.基层机构糖尿病患者规范管理率要求≥65%，控制率要求≥45%，血糖监测覆盖率≥90%，并发症初筛覆盖率≥70%。2.基层机构必须配备至少1名经过糖尿病规范培训的全科医师，每年培训时长不少于16学时，培训考核合格率要求100%；必备设备包括快速血糖仪、血压计、体重秤、腰围尺、尿常规检测仪，设备配备率要求100%。3.建立基层-上级医院双向转诊机制，对于初诊血糖显著升高、急性并发症、严重慢性并发症、诊断困难的患者及时转诊，转诊及时率要求≥95%；转回基层的稳定患者规范接管率要求100%。4.基层糖尿病患者健康教育覆盖率要求≥90%，患者糖尿病知识知晓率要求≥60%。八、糖尿病急性并发症防控质量控制糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）是最常见的急性并发症，要求：1.接诊医疗机构识别准确率要求≥95%，处理流程规范率要求≥95%；DKA患者死亡率控制在<2%，HHS患者死亡率控制在<10%。2.所有内分泌专科医护人员必须掌握DKA、HHS救治流程，培训考核合格率要求100%；对于发生严重DKA、HHS的患者，治疗后病因排查率要求100%，预防教育率要求100%。严重低血糖是糖尿病治疗中最危险的急性不良事件，要求识别准确率100%，救治及时率100%，严重低血糖死亡率控制在<5%，所有发生过低血糖的患者必须开展低血糖原因分析与预防指导，指导率100%。九、质控指标与考核要求本指南明确18项核心质控指标，要求各级医疗机构每年考核，指标达标要求如下：1.糖尿病诊断符合率：100%2.高危人群筛查率：≥90%3.血糖控制目标个体化符合率：≥95%4.生活方式干预规范率：≥90%5.合并ASCVD/CKD/心衰患者SGLT2i/GLP-1RA使用率：≥80%6.糖尿病肾病年筛查率：≥85%7.糖尿病视网膜病变年筛查率：≥80%8.糖尿病周围神经病变年筛查率：≥85%9.糖尿病下肢动脉病变年筛查率：≥75%10.HbA1c监测率（达标患者每6个月1次，未达标每3个月1次）：≥90%11.血压达标率（<130/80mmHg）：≥60%12.LDL-C达标率：≥55%13.严重低血糖年发生率：<2%14.基层糖