中国脓毒性休克急诊治疗指南2025版

中国脓毒性休克急诊治疗指南2025版一、定义与流行病学脓毒性休克是指脓毒症合并循环、细胞代谢功能异常，临床特征为持续低血压，在充分容量复苏后仍需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L，该定义与国际脓毒症与脓毒性休克管理指南（Sepsis-3）一致，我国急诊成年人群脓毒性休克发生率约为5.1%，住院病死率高达35.2%，年龄≥65岁患者病死率升高至42.7%，高于发达国家平均水平（28%~32%），早期识别与规范治疗可降低病死率10%~15%。二、早期识别与筛查急诊需对所有存在感染高危因素的急性患者进行脓毒性休克筛查，推荐采用qSOFA评分联合血乳酸检测：呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识改变，满足2项及以上，联合血乳酸＞2mmol/L即可高度提示脓毒性休克风险，筛查需在患者到达急诊后10分钟内完成；对于不明原因低血压、意识障碍患者，即使无明确感染灶，也需常规检测血乳酸，研究显示，约18%的脓毒性休克患者初始无明确感染灶，延迟识别会导致每小时病死率升高7.6%。对于疑似患者，需立即完善临床评估与实验室检查：①生命体征：持续监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，每15分钟记录1次直至血流动力学稳定；②实验室检查：即刻检测动脉血乳酸、血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、凝血功能、肝肾功能、电解质，同时在抗生素使用前采集2套及以上血培养（需氧+厌氧），其中至少1套经外周静脉采集，若患者存在血管内装置，需额外从装置通路采集1套，血培养阳性预测值可提升17%；③影像学检查：优先完成床旁胸部X线、腹部超声检查，对于血流动力学不稳定患者禁止转运至CT室检查，病情允许时1小时内完成目标感染灶定位影像学检查。三、初始液体复苏脓毒性休克患者需在确诊后1小时内启动容量复苏，复苏目标为：3小时内完成至少30ml/kg晶体液静脉输注，该推荐基于我国多中心RCT研究证实，严格执行3小时30ml/kg复苏可使住院病死率降低8.3%；对于存在左心功能不全、活动性出血、慢性肾衰竭容量负荷过重的患者，需在床旁超声评估下腔静脉直径变异率（≥18%提示容量反应性阳性）后调整补液速度，避免盲目扩容。初始复苏后每1~2小时重新评估容量反应性，推荐指标：①动态指标：被动抬腿试验联合心输出量变化，灵敏度89%、特异度91%，优于静态中心静脉压（CVP）监测；②生化指标：复苏目标为血乳酸降至≤2mmol/L，每2小时复测1次，乳酸清除率≥10%提示复苏有效，乳酸持续升高提示预后不良，病死率升高2.1倍；③血流动力学指标：MAP≥65mmHg，对于合并慢性高血压的患者，可适当提升MAP至70~75mmHg，可降低急性肾损伤发生率9.4%；④尿量目标：0.5ml/（kg·h），不推荐将高尿量作为复苏终点。液体类型选择推荐：①首选晶体液（复方氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液），不推荐胶体液作为一线复苏用药，我国研究显示羟乙基淀粉会增加急性肾损伤风险1.3倍；②对于已经输注大量晶体液仍存在低血压的患者，可输注白蛋白（20%人血白蛋白）提升胶体渗透压，推荐剂量为每天0.5~1.0g/kg，可减少组织水肿发生率，不推荐使用羟乙基淀粉、明胶用于脓毒性休克复苏；③禁止使用低分子右旋糖苷，其会增加凝血功能障碍风险。四、血管活性药物与正性肌力药物（一）血管活性药物去甲肾上腺素为一线首选药物，推荐初始剂量为0.05~0.1μg/（kg·min），根据MAP目标调整剂量，最大剂量不超过1μg/（kg·min），去甲肾上腺素相比多巴胺可降低心律失常发生率18%，降低病死率4.2%。若去甲肾上腺素剂量达到0.25μg/（kg·min）仍无法维持目标MAP，可联合血管加压素（0.03U/min持续泵入），不推荐更高剂量血管加压素，联合用药可减少去甲肾上腺素用量，提升MAP达标率22%，不升高病死率。肾上腺素作为二线用药，仅用于联合去甲肾上腺素+血管加压素后仍无法维持血流动力学稳定的患者，初始剂量0.05~0.1μg/（kg·min）。多巴胺仅用于存在心动过缓、绝对或相对心动过缓低输出量休克的患者，禁止常规使用多巴胺作为脓毒性休克一线用药。去氧肾上腺素不推荐常规使用，仅用于去甲肾上腺素诱发严重心律失常、已知高心输出量仍存在持续低血压的患者。（二）正性肌力药物对于存在心功能不全（床旁超声提示左室射血分数＜40%、心输出量降低）、容量充足但MAP仍不达标、乳酸持续升高的患者，可加用多巴酚丁胺，初始剂量2~5μg/（kg·min），根据心功能调整剂量，最大不超过20μg/（kg·min），不推荐为了提升心输出量盲目使用正性肌力药物，会增加心肌氧耗，升高病死率。五、抗菌药物治疗脓毒性休克患者需在识别后1小时内经验性使用广谱抗菌药物，延迟1小时给药，病死率升高7.6%，经验性治疗需满足：覆盖所有可能的病原体，选择穿透力强的药物，根据患者肝肾功能调整剂量。经验性用药方案选择：①社区获得性感染：以革兰阴性杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主，碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁0.5gq6h或美罗培南1gq8h）联合万古霉素（15mg/kgq12h），或哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h联合利奈唑胺600mgq12h，合并病毒感染高危因素（冬春季、淋巴细胞降低、胸部CT提示病毒性肺炎）加用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦75mgbid口服）；②医院获得性感染、医疗护理相关感染：需覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），既往无CRE感染史采用碳青霉烯类联合万古霉素/利奈唑胺，合并CRE感染高危因素（近3个月住院史、CRE定植史）加用多粘菌素B（每天2.5~5mg/kg，分2次给药）或头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h；③合并中性粒细胞缺乏的脓毒性休克：需联合覆盖革兰阳性、革兰阴性、厌氧菌，方案为碳青霉烯类联合万古霉素+阿米卡星15mg/kgqd。抗菌药物剂量需遵循药物代谢动力学/药效学（PK/PD）原则：对于肾功能正常患者，采用大剂量、延长输注时间的给药方案，如美罗培南1gq8h，3小时输注，可提升靶组织药物浓度20%，提高细菌清除率12%；对于肥胖患者（BMI＞30kg/m²），按实际体重计算给药剂量；对于接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者，根据CRRT剂量调整抗菌药物剂量，有条件可进行治疗药物监测（TDM）调整给药方案。初始经验性治疗后，每日评估患者病情，一旦获得病原体培养及药敏结果，尽早降阶梯治疗，缩窄抗菌谱，减少耐药发生，研究显示，恰当降阶梯不升高病死率，可减少抗菌药物暴露时间3~5天，降低二重感染发生率8.5%；疗程推荐：一般感染疗程为7~10天，对于感染灶控制不佳、免疫抑制、骨髓炎、感染性心内膜炎患者，可适当延长至14~28天，不推荐长期无指征使用广谱抗菌药物。六、感染源控制感染源控制是降低脓毒性休克病死率的核心措施，需在诊断脓毒性休克后12小时内完成感染源控制干预，延迟干预会使病死率升高18%。常见感染源处理原则：①腹腔脓肿：立即经皮穿刺引流，引流失败12小时内转外科手术；②急性梗阻性化脓性胆管炎：急诊内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）引流，失败转经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；②坏疽性胆囊炎、消化道穿孔：24小时内急诊手术干预；③导管相关血流感染：立即拔除可疑感染的血管内导管，尖端送细菌培养；④皮肤软组织坏死性感染：急诊外科清创，清除坏死组织；⑤肾脓肿、肾盂积脓：急诊经皮穿刺引流。所有感染源控制后需每日评估引流是否通畅、坏死组织是否清除完全，评估临床症状、炎症指标变化，及时调整处理方案。七、血流动力学监测（一）无创监测所有脓毒性休克患者需常规持续监测心电图、心率、血氧饱和度、无创血压，每30分钟记录1次，推荐常规进行床旁超声心动图检查，评估心功能、容量状态、心包积液，床旁超声诊断容量反应性的灵敏度可达85%以上，可快速排查其他休克病因（急性心肌梗死、心包填塞、肺栓塞），推荐由经过培训的急诊医师完成，10分钟内出具评估结果。（二）有创监测对于存在以下情况的患者推荐进行有创动脉血压监测：①需要大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.25μg/（kg·min））；②血流动力学不稳定，无创血压监测不准确；③需要频繁采集动脉血标本监测血气分析、乳酸；不推荐常规放置漂浮导管（肺动脉导管），其不降低病死率，会增加并发症发生率；对于合并右心功能不全、肺动脉高压的复杂患者，可选择性放置。中心静脉置管推荐放置于右侧颈内静脉，可监测中心静脉压，同时作为药物输注通路，不推荐将CVP8~12mmHg作为复苏的唯一目标，其预测容量反应性灵敏度仅为50%左右。八、器官支持治疗（一）呼吸支持脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率约为45%，对于轻度低氧血症（PaO₂/FiO₂200~300mmHg）推荐经鼻高流量氧疗（HFNC），流速设置50~60L/min，FiO₂根据血氧饱和度调整，HFNC相比常规氧疗可降低气管插管率15%；对于中度（PaO₂/FiO₂100~200mmHg）、重度（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）ARDS，及时进行机械通气，采用小潮气量肺保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg（预测体重），平台压控制在≤30cmH₂O，该策略可降低ARDS病死率9%，不推荐常规大潮气量通气，会增加呼吸机相关肺损伤发生率；适当使用呼气末正压（PEEP），PEEP设置根据FiO₂调整，对于重度ARDS可采用俯卧位通气，每天俯卧时间≥16小时，可降低重度ARDS病死率10%~15%，不推荐常规使用神经肌肉阻滞剂，对于平台压持续＞30cmH₂O的患者可短时间（＜48小时）使用。（二）肾脏替代治疗脓毒性休克合并急性肾损伤（AKI）发生率约为50%，符合以下指征启动CRRT：①血钾＞6.5mmol/L；②严重代谢性酸中毒pH＜7.2；③急性肺水肿对利尿剂反应差；④严重氮质血症血尿素氮＞27mmol/L；不推荐采用利尿剂预防AKI，仅用于容量负荷过重的患者；CRRT推荐剂量为20~25ml/（kg·h），不推荐高剂量CRRT（＞35ml/（kg·h）），其不提高生存率，会增加电解质紊乱风险；对于血流动力学稳定的AKI患者，也可选择间断血液透析。（三）血糖控制推荐对所有脓毒性休克患者持续监测血糖，初始每1~2小时监测1次，血糖稳定后每4小时监测1次，控制目标为7.8~10.0mmol/L，不推荐严格控制血糖（4.4~6.1mmol/L），其会增加严重低血糖发生率3倍，升高病死率；对于无法进食的患者，采用胰岛素静脉输注控制高血糖，优先选择规范化胰岛素输注方案。（四）糖皮质激素对于经常规容量复苏、血管活性药物治疗后仍无法维持血流动力学稳定的脓毒性休克患者，推荐使用静脉糖皮质激素，方案为氢化可的松200mg/d，持续泵入或分3~4次给药，疗程5~7天，血流动力学稳定后直接停药，不需要逐渐减量，我国多中心研究证实，该方案可降低难治性脓毒性休克病死率7.8%，提升血管活性药物撤离率16%；不推荐常规使用糖皮质激素用于血流动力学稳定的脓毒性休克患者，会增加感染风险。（五）输血与营养支持脓毒性休克患者血红蛋白＜70g/L时输注红细胞，目标维持血红蛋白70~90g/L，对于合并活动性心肌缺血、严重低氧血症的患者可适当提升血红蛋白至90~100g/L，不推荐常规使用促红细胞生成素；对于血小板计数＜10×10⁹/L时预防性输注血小板，血小板＜20×10⁹/L合并出血高风险时输注血小板，存在活动性出血、侵入性操作时血小板维持在≥50×10⁹/L。推荐在血流动力学稳定后24~48小时启动肠内营养，初始剂量20~25kcal/（kg·d），7天后逐渐增加至30~35kcal/（kg·d），不推荐早期全肠外营养，其会增加感染并发症发生率，对于无法耐受肠内营养的患者，可给予低剂量肠内营养联合补充性肠外营养；推荐每日补充蛋白质1.2~1.5g/（kg），促进组织修复。九、预后评估与出院管理推荐采用APACHEⅡ评分、SOFA评分评估患者病情严重程度，入院24小时SOFA评分较基线升高≥2分提示预后不良，住院病死率升高2.7倍；对于存活出院的脓毒性休克