中国血液透析血管通路指南2025版

中国血液透析血管通路指南2025版1总则1.1指南目的与适用范围本指南旨在规范中国维持性血液透析（MHD）患者血管通路的建立、维护及并发症处理，基于最新循证医学证据、中国人群临床研究数据及国内实践经验更新，为肾脏科医师、介入医师、外科医师、护理人员及相关医疗从业者提供临床实践推荐。本指南适用于成人MHD患者血管通路的临床管理，儿童血管通路可参考相关专科指南。1.2血管通路目标最新中国血液透析登记系统（CNRDS）2024年数据显示，我国MHD患者人数已突破110万，血管通路相关并发症占住院原因的22%，是影响患者生存质量和长期预后的核心因素。本指南推荐血管通路总体目标为：长期通畅率高、并发症发生率低、能满足充分透析需求、对患者日常生活影响小。优先推荐自体动静脉内瘘（AVF），其次为移植血管内瘘（AVG），最后为中心静脉导管（CVC），即“内瘘优先、长期优先”原则。2血管通路类型选择与术前评估2.1首次透析患者通路选择推荐慢性肾脏病（CKD）G5期患者提前规划血管通路：估算肾小球滤过率（eGFR）<25ml/(min·1.73m²)、预计1年内启动血液透析者，即应启动血管通路评估与规划；eGFR<15ml/(min·1.73m²)者，需完成AVF建立，避免首次透析使用CVC。预期寿命>1年、无绝对手术禁忌者，优先选择AVF，AVF1年通畅率为60%~85%，5年通畅率为40%~60%，感染风险仅为CVC的1/20。对于老年人（≥75岁）、合并严重心血管疾病、预期生存期<2年、自身血管条件差无法建立AVF者，可合理选择AVG或带Cuff隧道导管（TCC），不推荐盲目强求AVF。2023年中国老年MHD患者队列研究显示，≥80岁患者AVF与TCC的1年生存率无统计学差异，但AVF的非计划住院率低于TCC（18.2%vs27.6%，P<0.05）。2.2术前血管评估2.2.1动脉评估术前必须行系统性动静脉超声检查，不推荐仅靠临床触诊评估血管条件：桡动脉术前直径要求≥1.5mm，肱动脉内径≥2.0mm，无明显狭窄（狭窄率<50%）、钙化及闭塞；对于糖尿病、高血压病史超过10年患者，需常规评估前臂动脉钙化程度，中重度钙化患者AVF成熟失败率升高2.3倍。Allen试验阴性是建立桡-头AVF的必要条件，超声评估尺动脉通畅性优于传统Allen试验，推荐疑似桡尺动脉交通异常者常规行超声检查。2.2.2静脉评估头静脉术前皮下走行区无手术史、穿刺史，直径要求≥2.0mm，无静脉闭锁、节段性狭窄；若前臂头静脉条件不足，可评估上臂头静脉、贵要静脉。有中心静脉穿刺置管史、同侧锁骨下静脉穿刺史患者，术前必须评估中心静脉通畅性，明确有无狭窄或闭塞，中心静脉狭窄发生率在有同侧置管史患者中可达23%~40%。超声评估血管灵敏度可达92%，特异度97%，是术前评估首选方法；对于中心静脉病变，必要时可行CT静脉成像（CTV）或数字减影血管造影（DSA）明确病变范围。3自体动静脉内瘘（AVF）建立与成熟管理3.1手术部位选择优先选择非优势侧肢体，遵循“从远到近、先上肢后下肢、先自体后移植”的原则：1.首选腕部桡动脉-头静脉AVF（Brescia-Cimino内瘘），该部位手术操作简单、并发症少、不影响中心静脉，远期通畅率优于高位AVF；2.腕部头静脉条件差者，可选择前臂桡动脉-贵要静脉转位内瘘、肘部肱动脉-头静脉内瘘；3.双上肢血管条件均无法满足者，可选择下肢股动脉-大隐静脉内瘘，下肢AVF1年通畅率约为55%，需警惕肢体缺血、心力衰竭等并发症。3.2手术技术要点端侧吻合是AVF首选吻合方式，吻合口直径控制在6~8mm，过大易导致高输出量心力衰竭，过小易出现早期狭窄。Meta分析显示，端侧吻合与侧侧吻合的1年通畅率无显著差异，但端侧吻合的静脉高压发生率降低42%。提倡微创技术，采用小切口分离血管，避免广泛游离损伤血管，提倡使用血管缝线连续吻合，缩短手术时间，减少出血风险。对于静脉走行迂曲、局部狭窄患者，可术中行静脉整形，延长内瘘使用寿命。3.3AVF成熟判断与促进成熟AVF成熟定义为：内瘘血管直径≥5mm，皮下深度<6mm，可触及明确搏动震颤，血流量≥500ml/min，能够满足每周3次透析，每次穿刺能顺利完成，透析充分性达标（URR>65%，Kt/V>1.2）。一般AVF术后4~8周达到成熟，建议首次穿刺时间不早于术后4周，吻合口径正常、术后恢复良好者可提前至术后2~3周穿刺。促进成熟推荐措施：1.术后24h即可开始手指功能锻炼，术后1周开始内瘘侧手捏握力球锻炼，每次10~15min，每日3~4次，可将AVF成熟率提高15%~20%；2.对于术后8周仍未成熟的AVF，可评估行球囊扩张术，术后6个月通畅率可达70%以上，优于保守治疗；3.纠正患者低蛋白血症、贫血，维持血红蛋白在100~120g/L，血清白蛋白≥35g/L，营养不良可导致AVF成熟失败风险升高2倍。4移植血管内瘘（AVG）建立与管理4.1适应症AVG适应症为：自身血管条件差无法建立AVF、多次AVF失功耗尽可用自体静脉、AVF多次成熟失败、预期寿命>1年且不适合长期TCC者。我国AVG占MHD患者血管通路比例约为8%~12%，低于欧美国家，对于符合适应症者应积极开展AVG，降低长期CVC使用率。4.2移植血管选择首选膨体聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管，其次为同种异体脱细胞血管，生物合成可降解血管目前仍处于临床研究阶段，不推荐常规使用。前臂U形构型是AVG首选构型，即动脉吻合口位于肘部肱动脉，静脉吻合口位于前臂皮下浅静脉，走行为U形，该构型穿刺方便，并发症少。上臂直型AVG用于前臂血管条件不足者。4.3术后管理与通畅率AVG术后2~4周伤口愈合后即可穿刺使用，无需长时间等待成熟。AVG原发通畅率1年约为40%~50%，5年约为20%~30%，继发通畅率1年约为70%~80%，5年约为40%~50%，通畅率低于AVF，感染风险高于AVF，低于CVC。推荐AVG患者每3个月常规行超声筛查，早期发现狭窄病变及时干预，可延长AVG使用寿命。5中心静脉导管（CVC）建立与管理5.1适应症CVC分为非隧道式导管（NCC）和带Cuff隧道导管（TCC），适应症严格限制为：1.紧急透析、急性肾损伤需要临时肾脏替代治疗；2.预计3个月内不会转为维持性透析、等待肾移植的患者；3.AVF/AVG尚未成熟，需要过渡透析；4.无法建立内瘘、预期生存期短的晚期尿毒症患者；5.严重低血压、无法维持内瘘足够血流量的患者。不推荐将CVC作为MHD患者长期维持性透析通路，CNRDS2024数据显示，我国MHD患者首次透析CVC使用率仍高达54.7%，需进一步加强通路提前规划降低该比例。5.2置管部位选择置管部位优先选择右侧颈内静脉，其次为左侧颈内静脉、股静脉，最后为锁骨下静脉。右侧颈内静脉置管到位率高，中心静脉狭窄发生率低，长期导管通畅率优于其他部位；锁骨下静脉置管后中心静脉狭窄发生率可达30%~50%，仅作为没有其他可选部位时的选择。股静脉置管感染风险高于颈内静脉，仅推荐作为临时置管的备选，不推荐股静脉留置长期TCC。5.3导管并发症预防感染预防：穿刺部位使用洗必泰酒精消毒，无菌敷料覆盖，TCC更换敷料每2~3天1次，出汗多、敷料潮湿时及时更换；不推荐常规使用抗生素封管预防感染，仅对于反复发生导管相关血流感染（CRBSI）患者，可使用低浓度枸橼酸钠联合抗生素封管；CRBSI诊断明确后，首先经验性使用抗生素，根据血培养结果调整用药，抗感染治疗3天以上仍发热不退者，应拔除导管。导管功能障碍预防：每次透析结束后使用1000~10000U/ml肝素盐水封管，封管液量严格按照导管容积配置，避免过量肝素导致出血；对于反复发生导管血栓形成者，可使用4%枸橼酸钠封管，出血风险低于肝素。导管功能障碍（血流量不足200ml/min或泵动脉压<-250mmHg）发生后，可予尿激酶溶栓，溶栓成功率约为60%~70%，溶栓失败及时拔除或更换导管。5.4TCC拔管指征TCC不需要使用、导管相关感染控制后、导管失功无法再通、带管部位脓肿形成，应及时拔管。拔管后压迫止血24h，避免暴力牵拉导致Cuff断裂残留。6血管通路并发症防治6.1通路相关狭窄狭窄是AVF/AVG最常见的并发症，是导致内瘘失功的首要原因，80%以上的内瘘失功继发于狭窄。筛查推荐：AVF每6个月行超声检查，AVG每3个月行超声检查，出现以下情况提示狭窄可能：透析血流量下降<200ml/min、动脉压升高、静脉压升高、透析充分性下降（Kt/V下降超过0.2）、穿刺难度增加、内瘘震颤减弱。诊断标准：超声测量狭窄处直径减少超过50%，合并狭窄处流速>400cm/s，即可诊断有临床意义的狭窄，需要干预。治疗推荐：经皮腔内血管成形术（PTA）是首选治疗方法，AVF狭窄PTA术后1年原发通畅率约为50%~60%，AVG狭窄PTA术后1年原发通畅率约为30%~40%，对于PTA后反复复发、PTA失败的狭窄，可选择外科手术重建，对于AVG静脉吻合口狭窄，PTA联合支架置入可提高术后通畅率。2024年国内多中心研究显示，药物涂层球囊（DCB）治疗AVF/AVG狭窄，术后1年原发通畅率较普通球囊升高18%~22%，对于复发狭窄推荐优先使用DCB。6.2血栓形成与内瘘失功急性血栓形成多继发于狭窄，1周内的新鲜血栓推荐早期干预：对于AVF急性血栓，可行导管溶栓联合PTA，或外科取栓联合狭窄矫正，干预成功率可达80%以上，超过2周的陈旧血栓开通成功率低于30%。AVG急性血栓可采用药物机械溶栓、PTA联合取栓，术后积极处理残余狭窄，可提高长期通畅率。6.3血管通路相关感染AVF感染发生率约为1%~5%，AVG感染发生率约为5%~15%，CVC感染发生率约为10%~30%/千导管日。治疗原则：AVF浅表感染，可局部换药联合全身抗生素治疗，脓肿形成需切开引流，尽量保留通畅的内瘘；AVG感染一旦明确，多数需要切除整个人工血管，控制感染后再重建通路；CRBSI明确后，抗生素使用疗程至少1~2周，合并心内膜炎、感染性血栓者疗程延长至4~6周。6.4窃血综合征窃血综合征是AVF术后动脉血液经内瘘分流，导致远端肢体供血不足，发生率约为1%~8%，老年、糖尿病、原有外周血管病变患者发生率升高。轻度窃血（仅表现为发凉、麻木，活动后无疼痛）：可保守治疗，密切观察，多数患者可逐渐建立侧支循环缓解症状；重度窃血（静息痛、肢体溃疡、坏疽）：必须立即干预，根据内瘘位置和动脉情况，可采用吻合口缩窄、内瘘结扎重建、动脉旁路移植等方法，挽救肢体。6.5高输出量心力衰竭高输出量心力衰竭发生率约为0.5%~1%，多发生于吻合口直径过大（>10mm）、高位AVF、合并基础心脏病的患者。诊断标准为AVF建立后出现左心室扩大、心功能下降，排除其他原因导致的心衰，心脏超声测定内瘘分流量>1000ml/min即可诊断。治疗方面，首先给予强心利尿改善心功能，然后评估缩小吻合口或结扎内瘘，重建合适的内瘘。6.6静脉高压症静脉高压多继发于中心静脉狭窄/闭塞，表现为内瘘侧肢体肿胀、胸壁静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡，发生率约为3%~8%，有中心静脉置管史者发生率可达15%。治疗首选PTA扩张狭窄段，对于PTA后复发者，可置入支架，术后1年通畅率约为60%~70%，开放性手术仅用于介入治疗失败的患者。6.7动脉瘤与假性动脉瘤AVF动脉瘤多为长期穿刺导致静脉扩张，发生率约为5%~10%，动脉瘤直径<3cm、皮肤完整、无破裂风险者可观察，避免在动脉瘤部位穿刺；动脉瘤直径>5cm、合并破裂风险、感染、压迫邻近神经血管者，需手术切除重建。假性动脉瘤多为穿刺后出血包裹形成，CVC穿刺部位假性动脉瘤、AVF穿刺后假性动脉瘤一旦形成，多数需要手术处理，较小的假性动脉瘤可尝试超声引导下凝血酶注射治疗。7维持性透析患者血管通路长期监测与维护7.1日常监测患者自我监测：每日触摸内瘘震颤，若震颤消失、出现疼痛、红肿，立即就诊；避免内瘘侧肢体提重物、受压、输液、测量血压，保持局部皮肤清洁。透析中监测：每次透析记录血流量、动脉压、静脉压、透析后体重、尿素清除率，每月监测Kt/V，出现不明原因血流量下降、Kt/V降低超过0.2，及时行影像学检查评估。7.2定期影像学评估对于稳定的AVF，推荐每6~12个月行多普勒超声检查，评估内瘘流速、有无狭窄；对于AVG，推荐每3~6个月行超声检查；有中心静脉病变史、内瘘侧肢体肿胀的患者，每6~12个月评估中心静脉通畅性。早期筛查发现临界狭窄（直径减少30%~50%），密切随访，出现有临床意义的狭窄及时干预，可降低内瘘急性血栓形成风险30%以上。7.3穿刺管理AVF推荐使用扣眼穿刺法或区域穿刺法，避免定点穿刺，定点穿刺会增加动脉瘤和狭窄发生率，扣眼穿刺可减少穿刺点疼痛、出血，延长内瘘使用寿命；对于新成熟的AVF，由经验丰富的护士穿刺，避免反复穿刺损伤血管；AVG推荐穿刺点距离吻合口至少2cm以上，两点穿刺间距至少3cm以上，避免同一区域反复穿刺导致假性动脉瘤形成。8特殊人群血管通路管理8.1老年患者（≥75岁）老年患者常合并糖尿病、高血压、外周血管病变，血管条件差，合并多种基础疾病，预期生存期差异大，应个体化选择通路：对于一般状况好、预期生存期>2年、血管条件可的患者，仍优先选择AVF；对于一般状况差、合并多种严重疾病、预期生存期<2年、血管条件差的患者，可选择TCC，避免多次手术打击，2023年中国多中心队列研究显示，该类患者TCC的1年生存质量优于多次手术建立AVF。8.2糖尿病患者糖尿病患