中国糖尿病感染防治指南2025版

中国糖尿病感染防治指南2025版一、背景与流行病学我国是全球糖尿病患病人数最多的国家，2023年流调数据显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已达15.6%，感染是糖尿病患者最常见的并发症，也是导致患者住院、死亡的首位诱因。糖尿病患者发生感染的风险较非糖尿病患者高2.4倍，感染可诱发机体严重应激反应，导致血糖急剧升高，诱发酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症，而高血糖进一步加重感染，形成恶性循环，糖尿病合并感染患者的病死率达16.8%，较无感染糖尿病患者升高3.2倍。为规范我国糖尿病患者感染的预防与临床诊疗，改善患者预后，结合近年国内循证医学证据与临床实践更新，制定本指南。二、糖尿病患者易发生感染的机制（一）高糖介导的免疫损伤长期血糖升高（HbA1c＞7%）可抑制中性粒细胞的趋化、吞噬、杀菌活性，当血糖＞11.1mmol/L时，中性粒细胞吞噬能力下降40%~60%；高血糖还可降低淋巴细胞增殖能力，减少细胞因子分泌，损伤体液免疫与细胞免疫功能；同时高糖环境可促进革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌等致病菌的黏附与增殖，增加感染易感性。（二）血管神经并发症影响糖尿病合并大血管病变导致组织灌注不足，氧分压降低，局部组织抗菌能力下降，同时影响抗生素的病灶递送；合并周围神经病变导致皮肤感觉减退，微小创伤不易发现，且神经源性膀胱导致尿潴留，增加泌尿系统感染风险。（三）其他因素糖尿病患者多合并老龄、营养不足、肾功能不全、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂等基础因素，进一步降低机体抵抗力，增加感染风险。三、感染预防策略（一）血糖控制1.一般成人糖尿病患者，推荐将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，HbA1c＜7%；老年、合并严重并发症、预期寿命＜10年的患者，可放宽至HbA1c＜8.5%，避免低血糖与血糖大幅波动。循证数据显示，HbA1c控制在7%以下，可降低感染风险43%。2.围感染期优先选择胰岛素控制血糖，避免口服降糖药物在感染应激状态下的失效风险，维持血糖波动幅度＜3.9mmol/L。（二）疫苗接种疫苗接种是降低糖尿病患者重症感染发生率与病死率最经济有效的手段，所有无接种禁忌的糖尿病患者均应按推荐接种：1.流感疫苗：每年接种1次，可降低糖尿病患者流感相关住院率45%，病死率降低60%。2.肺炎球菌疫苗：推荐65岁及以上糖尿病患者优先接种1剂13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），间隔1年后接种1剂23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）；65岁以下糖尿病患者，接种1剂PPSV23，间隔5年后复种1剂。3.新冠病毒疫苗：按国家疾控要求完成基础免疫与加强接种，可降低糖尿病患者新冠感染重症率72%。4.带状疱疹疫苗：推荐50岁及以上糖尿病患者接种重组带状疱疹疫苗，两剂间隔2个月，可降低带状疱疹发病风险90%以上，降低带状疱疹后神经痛发生率88%。5.乙肝疫苗：糖尿病患者属于乙肝感染高危人群，推荐未接种者完成3剂乙肝疫苗接种，接种后1~2个月检测表面抗体滴度，滴度＜10mIU/ml者需加强接种。（三）日常行为干预1.皮肤护理：每日检查足部皮肤，避免修脚、赤足行走，保持皮肤清洁干燥，避免浸渍；合并皮肤瘙痒时避免抓挠，防止皮肤破溃。2.泌尿道护理：鼓励患者多饮水、勤排尿，避免长期憋尿，合并神经源性膀胱患者推荐间歇导尿，降低留置尿管相关感染风险。3.饮食运动：保证蛋白质摄入（1.0~1.2g/kg/d，合并肾功能不全者调整为0.8~1.0g/kg/d），维持体重指数在18.5~23.9kg/m²，规律进行中等强度运动，提升机体抵抗力。4.侵入性操作管理：糖尿病患者接受侵入性操作前，需将空腹血糖控制在10mmol/L以下，严格执行无菌操作，避免不必要的留置导管，导管尽早拔除。四、常见感染类型的诊疗规范（一）呼吸系统感染呼吸系统感染是糖尿病患者最常见的感染类型，占糖尿病合并感染的45%，其中肺炎占比最高，糖尿病患者患肺炎的风险是非糖尿病患者的1.8倍，重症肺炎发生率升高2.1倍。1.临床表现：常表现为发热、咳嗽、咳脓痰，部分老年患者可无典型呼吸道症状，仅表现为乏力、食欲下降、血糖异常升高，需警惕漏诊。2.病原学特点：最常见致病菌为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌，重症患者需警惕革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）感染；病毒感染以流感病毒、新型冠状病毒最为常见，侵袭性肺曲霉病在长期使用激素、血糖控制不佳的患者中发生率逐年升高，已达8.7%。3.诊断：除临床表现外，常规行胸部CT检查，优于胸部X线片，可发现早期微小病灶；入院后常规送检痰培养、血培养，重症患者送检肺泡灌洗液行病原学宏基因组测序（mNGS），提高病原体检出率。4.治疗：轻症社区获得性肺炎患者，可口服阿莫西林克拉维酸钾、莫西沙星治疗；中重症患者静脉给予β内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药治疗；医院获得性肺炎患者，根据所在医院耐药菌分布特点选择用药，考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，选用万古霉素、利奈唑胺；考虑产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰阴性杆菌感染，选用碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦；合并侵袭性肺曲霉病，首选伏立康唑抗真菌治疗。疗程通常为7~14天，根据病灶吸收情况、体温、炎症指标调整。（二）泌尿系统感染泌尿系统感染占糖尿病患者感染的20%~25%，女性糖尿病患者无症状菌尿发生率达19%，肾盂肾炎发生率是非糖尿病患者的5倍，严重者可发生气肿性肾盂肾炎，病死率达20%以上。1.临床表现：典型表现为尿频、尿急、尿痛，部分患者表现为无症状菌尿，仅在尿检时发现；急性肾盂肾炎可出现发热、腰痛，严重者出现肾周脓肿、感染性休克。2.病原学特点：80%以上为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷伯菌、粪肠球菌，长期留置尿管患者需警惕肠球菌、念珠菌、铜绿假单胞菌感染。3.诊断：清洁中段尿培养菌落数≥10^5CFU/ml可确诊，无症状菌尿需连续两次清洁中段尿培养为同一致病菌方可诊断；合并肾周脓肿、气肿性肾盂肾炎需行腹部CT明确。4.治疗：急性单纯性膀胱炎，疗程3天，选用左氧氟沙星、呋喃妥因、头孢呋辛，避免使用肾毒性药物；急性肾盂肾炎，疗程10~14天，初始根据经验选用广谱抗生素，后根据药敏结果调整，全身中毒症状严重者需静脉给药；无症状菌尿仅推荐孕妇、接受侵入性泌尿道操作的患者治疗，其余患者不推荐常规治疗；气肿性肾盂肾炎内科治疗无效者需尽早行肾穿刺引流或患侧肾切除；真菌性尿路感染，拔除留置尿管后，给予氟康唑治疗，疗程7~14天。（三）糖尿病足感染糖尿病足感染是糖尿病患者非创伤性截肢的首位原因，我国50岁以上糖尿病患者糖尿病足溃疡年发生率达8.1%，合并感染后截肢率升高4倍，死亡率达12%。1.分级：采用IDSA分级，1级：无缺血的轻度感染，溃疡仅累及皮肤皮下；2级：中度感染，溃疡累及肌肉、肌腱等深部组织，无全身中毒症状；3级：重度感染，合并全身中毒症状（发热、心动过速、低血压）或脓毒症。2.病原学特点：轻度感染多为金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌；中重度感染多为混合感染，需覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌，慢性感染长期使用抗生素者需警惕厌氧菌、MRSA、产ESBL菌感染，10%~20%合并真菌感染。3.诊断：所有糖尿病足溃疡患者均需评估是否合并感染，存在红肿、疼痛、皮温升高、脓性分泌物即可诊断感染；常规行足部X线、MRI检查，明确是否合并骨髓炎，骨髓炎诊断金标准为骨组织活检病理与培养；所有感染患者均需行病灶深部组织培养，避免仅行表面分泌物培养，准确率仅为30%。4.治疗：①血糖控制：优先采用胰岛素控制血糖，维持HbA1c＜7%；②抗感染：轻度感染口服治疗，疗程1~2周，可选用阿莫西林克拉维酸钾、头孢氨苄；中重度感染静脉给药，经验治疗需覆盖MRSA与革兰阴性杆菌，方案为利奈唑胺/万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦/碳青霉烯类，随后根据深部培养药敏结果降阶梯治疗，总疗程：单纯软组织感染2~3周，合并骨髓炎4~6周，截肢患者术后2~3天即可停药，病灶完整切除者可缩短疗程；③创面处理：根据创面情况进行清创，负压吸引促进创面愈合，血管闭塞者行血管重建改善供血；④严重感染保肢失败、感染无法控制危及生命者，果断行截肢手术，挽救生命。（四）皮肤软组织感染糖尿病患者皮肤软组织感染发生率达10.8%，包括蜂窝织炎、丹毒、坏死性筋膜炎等，其中坏死性筋膜炎病死率可达25%以上。1.临床表现：蜂窝织炎、丹毒表现为局部红肿热痛，伴发热；坏死性筋膜炎进展迅速，可出现皮肤水疱、皮肤坏死、捻发感，全身中毒症状重，快速进展为脓毒症休克。2.病原学特点：丹毒多为A组溶血性链球菌，蜂窝织炎多为链球菌与金黄色葡萄球菌混合感染，坏死性筋膜炎多为混合细菌感染，包括链球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌。3.治疗：轻度丹毒、蜂窝织炎，可给予青霉素类、第一代头孢菌素口服或静脉治疗，疗程10~14天；坏死性筋膜炎需尽早行广泛彻底清创，切开引流，联合广谱抗生素覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌与厌氧菌，方案为碳青霉烯类联合万古霉素+甲硝唑，必要时多次清创，控制感染。（五）胆道及腹腔感染糖尿病患者胆囊结石发生率是非糖尿病患者的2倍，合并急性胆囊炎、胆管炎风险升高，急性胆囊炎合并胆囊坏疽、穿孔的发生率达21%，病死率达8.2%。1.病原学特点：以大肠埃希菌、克雷伯菌、肠球菌最为常见，多合并厌氧菌感染。2.治疗：轻症急性胆囊炎，可选用头孢呋辛、哌拉西林他唑巴坦联合甲硝唑治疗，控制感染后择期行胆囊切除；中重度急性胆囊炎、胆管炎，尽早行ERCP减压引流或经皮经肝胆囊穿刺引流，同时给予广谱抗生素治疗，感染控制后再行手术治疗，疗程通常为7~10天。（六）血流感染糖尿病患者血流感染发生率占所有感染的3.6%，病死率达25%~30%，原发灶多来自泌尿系统、呼吸系统、胆道、糖尿病足。1.病原学特点：最常见为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，近年肺炎克雷伯菌肝脓肿伴血流感染在糖尿病患者中明显升高，占肝脓肿的60%以上。2.诊断：两次血培养培养出同一致病菌即可确诊，同时完善原发灶的影像学检查，明确感染来源。3.治疗：尽早经验性给予广谱抗生素治疗，覆盖最可能的致病菌，可选用碳青霉烯类联合万古霉素，根据药敏结果调整，疗程一般为10~14天，合并心内膜炎、迁移性脓肿者疗程延长至4~6周；积极处理原发感染灶，引流脓肿，切除坏死组织。五、特殊人群感染的诊疗要点（一）老年糖尿病患者老年糖尿病患者感染临床表现不典型，体温升高不明显，常仅表现为血糖升高、乏力、意识改变，需常规筛查感染；抗菌药物选择需优先考虑安全性，避免肾毒性大的氨基糖苷类、大剂量万古霉素，根据肾功能调整药物剂量，优先选择肾毒性低、副作用少的药物，血糖控制目标适当放宽，避免低血糖。（二）糖尿病肾病合并感染估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m²的患者，多数抗菌药物需要调整剂量，万古霉素需要根据血药浓度调整剂量，避免肾损伤；氟康唑、氨基糖苷类等经肾脏排泄的药物，需要根据eGFR计算给药剂量与间隔。（三）妊娠期糖尿病合并感染妊娠期糖尿病患者泌尿系统感染、阴道感染风险升高，治疗选择需避免致畸药物，优先选择青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类（妊娠B类）药物，禁用喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类药物。六、抗菌药物使用原则1.非细菌感染不常规使用抗菌药物，明确诊断细菌感染后方可使用，病毒感染不推荐常规预防性使用抗菌药物。2.尽早留取病原学标本，再启动经验性抗感染治疗，重症感染、脓毒症患者需在1小时内给予抗菌药物，避免延误治疗。3.根据患者感染部位、严重程度、基础情况、当地耐药菌流行特点选择经验性用药，待药敏结果回报后及时降阶梯治疗，缩短疗程，减少耐药发生。4.严格控制预防用药指征，仅推荐围手术期、侵入性