中国糖尿病肾病诊治指南2025版

中国糖尿病肾病诊治指南2025版一、流行病学与疾病定义（一）流行病学中国是全球糖尿病患者数量最多的国家，2023年全国横断面流调数据显示，≥18岁人群糖尿病患病率为15.9%，其中2型糖尿病占比91.2%。糖尿病肾病（diabetickidneydisease,DKD）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症，我国2型糖尿病患者中DKD患病率为30.8%，1型糖尿病患者中DKD患病率为25.4%；DKD占我国慢性肾脏病（CKD）住院病因的26.5%，占终末期肾病（ESRD）透析病因的23.6%，是导致ESRD的首位继发性病因。DKD患者心血管事件风险较单纯糖尿病患者升高2.6倍，全因死亡率升高1.8倍，疾病负担沉重。（二）定义与分型DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，诊断基于持续性白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g持续超过3个月）和/或估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，并排除其他病因导致的CKD。本指南将DKD分为两类：1.典型DKD：糖尿病病程10年以上（2型糖尿病可病程更短），出现持续性白蛋白尿，伴随糖尿病视网膜病变，肾功能缓慢进展下降；2.非典型DKD：糖尿病合并非糖尿病性肾病（NDRD），占糖尿病合并CKD患者的29.2%~43.3%，表现为糖尿病病程<5年出现肾病、无糖尿病视网膜病变、eGFR快速下降、血尿突出、蛋白尿骤然升高或肾脏大小不对称，需肾活检明确诊断。二、筛查与诊断（一）筛查1.筛查对象与时机：1型糖尿病患者确诊后5年开始筛查；2型糖尿病患者确诊时立即筛查，此后每年至少筛查1次。存在高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、糖尿病病程≥10年、血糖血压控制不佳等高危因素者每6个月筛查1次。2.筛查项目：推荐采用UACR+血清肌酐计算eGFR联合筛查，不推荐单次尿白蛋白定量作为筛查手段：UACR：采集随机尿标本，UACR<30mg/g为正常，30~299mg/g为微量白蛋白尿，≥300mg/g为大量白蛋白尿；3~6个月内重复检测，3次中2次异常即可判定为持续性白蛋白尿；排除运动、感染、发热、心力衰竭、酮症酸中毒、月经、近期造影检查等干扰因素。eGFR：推荐采用改良CKD-EPI2021公式计算，适合中国人群校正公式：`eGFR=141×min(Scr/κ,1)^α×max(Scr/κ,1)^-1.209×0.993^年龄×(1.018女性)×(1.06黑人)`，单位为ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，Scr单位为mg/dl，κ男性为0.9，女性为0.7；α男性为-0.302，女性为-0.241。辅助筛查：肾脏超声、尿常规、血红蛋白、电解质、甲状旁腺素等，排查其他肾脏疾病及并发症。（二）诊断与鉴别诊断1.诊断标准：糖尿病患者同时满足以下任一条件即可诊断DKD：持续性白蛋白尿（UACR≥30mg/g）；eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；排除非DKD病因。2.鉴别诊断要点：出现以下任意一项时需高度怀疑NDRD，建议及时肾活检：2型糖尿病病程<5年或1型糖尿病病程<10年出现肾损害；无糖尿病视网膜病变（大量白蛋白尿期DKD患者糖尿病视网膜病变发生率约85%，无视网膜病变者NDRD概率约70%）；12个月内eGFR下降超过15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；镜下血尿（红细胞>3个/高倍视野）或肉眼血尿；不伴血糖升高的活动性蛋白尿；肾脏超声显示肾脏大小不对称、结石、占位或结构异常；存在系统性自身免疫病（系统性红斑狼疮、血管炎等）、肾病家族史。3.DKD分期：采用CKD分期结合白蛋白尿分级，具体如下表：CKD分期eGFR范围（ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）A1（UACR<30mg/g）A2（UACR30~299mg/g）A3（UACR≥300mg/g）G1≥90低危中危高危G260~89低危中危高危G3a45~59中危高危极高危G3b30~44高危极高危极高危G415~29极高危极高危极高危G5<15极高危极高危极高危三、风险分层与诊疗目标（一）风险分层根据DKD分期分为低危、中危、高危、极高危：1.低危：G1/G2A1，每年随访1次；2.中危：G1/G2A2、G3aA1，每6个月随访1次；3.高危：G1/G2A3、G3aA2、G3bA1~A2，每3个月随访1次；4.极高危：G3aA3、G3b~G5任意白蛋白尿分级，每1~2个月随访1次，启动多学科联合管理。（二）诊疗目标1.核心目标：延缓肾病进展，降低ESRD发生风险，减少心血管事件，降低全因死亡率；2.血糖目标：一般成人DKD患者糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；年轻无并发症、低血糖风险低者可降至<6.5%；老年、反复低血糖、合并严重心血管疾病者放宽至7.5%~8.5%；3.血压目标：一般DKD患者血压<130/80mmHg；eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、UACR≥30mg/g者收缩压控制在120~130mmHg；透析患者血压<140/90mmHg；4.血脂目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L（极高危）或<2.6mmol/L（高危），非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）<2.6mmol/L（极高危）；5.体重目标：体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²，肥胖患者3~6个月内体重减轻5%~10%。四、生活方式干预生活方式干预是DKD治疗的基础，需贯穿疾病全程：1.营养治疗：推荐优质低蛋白饮食：eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹：蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg体重/天；eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹且未透析：蛋白质摄入量0.6~0.8g/kg体重/天，同时补充α-酮酸0.12g/kg体重/天，避免蛋白质营养不良；透析患者：蛋白质摄入量1.0~1.2g/kg体重/天，满足透析丢失需求；盐摄入：每日钠摄入<2000mg（即食盐<5g），合并水肿、高血压者进一步降至<3g；热量：每日摄入30~35kcal/kg体重，60岁以上老年人适当减少至25~30kcal/kg，避免营养不良；限制添加糖摄入，推荐全谷物、蔬菜、不饱和脂肪酸饮食，戒烟限酒，禁止吸烟，男性每日酒精摄入<25g，女性<15g，不推荐饮酒。2.运动干预：推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30分钟，每周至少5次；避免空腹运动，合并严重高血压、水肿、心血管疾病者根据耐受情况调整运动强度；不推荐剧烈运动。3.体重管理：肥胖DKD患者通过生活方式干预控制体重，体重减轻可使UACR下降20%~30%，显著延缓eGFR下降。五、药物治疗（一）血糖控制1.降糖药物选择原则：优先选择具有肾脏获益证据的降糖药物，根据eGFR调整剂量，避免低血糖，保护残余肾功能。SGLT2抑制剂（SGLT2i）：为DKD一线降糖药物，无论HbA1c是否达标，无禁忌证的eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的DKD患者均需启动SGLT2i治疗；eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的DKD患者可使用达格列净（中国获批适应症可用于eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），可降低ESRD风险35%，降低心血管死亡风险30%。常见不良反应为泌尿生殖道感染，罕见酮症酸中毒、正常血糖酮症酸中毒，容量不足者需调整后使用。GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：SGLT2i禁忌或不耐受时，优先选择具有肾脏获益的GLP-1RA，如司美格鲁肽、利拉鲁肽，可降低UACR20%~25%，降低肾病进展风险22%，eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可使用，无需调整剂量。二甲双胍：作为2型糖尿病基础用药，eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹可安全使用全量，eGFR30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹减量至每日最大1000mg，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用，使用期间需监测肾功能，碘化造影检查前48小时停用，检查后48小时复查肾功能正常后方可恢复使用。磺脲类：优先选择经肾脏排泄少的格列喹酮，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用，低血糖风险高，需从小剂量起始。胰岛素：eGFR下降后胰岛素清除率降低，低血糖风险升高，需根据血糖调整剂量，优先使用短效/速效胰岛素类似物，透析患者需减少剂量，监测空腹及餐后血糖。DPP-4抑制剂：利格列汀经胆汁排泄，eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹也无需调整剂量，无明确肾脏获益，仅作为联合用药选择。（二）血压控制1.一线用药：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为DKD合并高血压、白蛋白尿的首选降压药物：UACR≥30mg/g的DKD患者，无论血压是否升高，均推荐使用ACEI/ARB；起始从小剂量，1~2周后逐渐加量至目标剂量，用药后2周监测血清肌酐及血钾，血清肌酐升高幅度较基线<30%可继续使用，超过30%需暂停，排查肾动脉狭窄等病因，恢复后评估是否继续使用；血钾>5.5mmol/L需减量或停药，双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用ACEI/ARB。不推荐ACEI联合ARB使用，不推荐ACEI/ARB联合直接肾素抑制剂阿利吉仑，增加高钾血症及肾功能异常风险。2.联合用药：ACEI/ARB基础血压未达标者，优先联合钙离子通道阻滞剂（CCB），CCB无明显肾功能禁忌，可用于各分期DKD，降压效果明确，不影响糖代谢；若仍未达标，联合噻嗪样利尿剂（吲达帕胺），eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹换用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），利尿剂需监测电解质紊乱；β受体阻滞剂适用于合并冠心病、心力衰竭患者，α受体阻滞剂适用于难治性高血压，需警惕体位性低血压。3.血压监测推荐居家动态血压监测，避免白大衣高血压，调整用药方案。（三）血脂管理1.他汀类药物：DKD患者血脂异常首选他汀，极高危患者起始高强度他汀（阿托伐他汀20~40mg、瑞舒伐他汀10~20mg），LDL-C不达标者联合依折麦布，联合后仍不达标加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗），可降低心血管事件风险25%~30%，eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹也可安全使用。2.高甘油三酯血症：甘油三酯≥5.6mmol/L时先启动贝特类药物（非诺贝特）降低甘油三酯，预防胰腺炎，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹慎用非诺贝特，监测肌酐及肌酸激酶。（四）尿酸管理DKD患者合并高尿酸血症（血尿酸男性>420μmol/L，女性绝经后>420μmol/L，绝经前>360μmol/L）推荐将血尿酸控制在<360μmol/L，合并痛风者控制在<300μmol/L，优先选择非布司他，经肾脏排泄少，eGFR下降无需调整剂量，别嘌醇需提前检测HLA-B5801基因，避免严重超敏反应。（五）抗血小板治疗DKD患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/天）抗血小板治疗，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹出血风险升高，需评估获益风险后使用；不推荐DKD无ASCVD患者常规使用阿司匹林一级预防，增加出血风险无明确获益。（六）新型治疗进展新型盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，为非甾体类MRA，可阻断盐皮质激素受体过度激活导致的肾脏纤维化，用于eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、血钾<5.0mmol/L的DKD患者，可降低ESRD风险18%，降低心血管事件风险14%，高钾血症发生率低于螺内酯，起始10mg/天，4周后加量至20mg/天，用药期间监测血钾。六、并发症管理1.水钠潴留与水肿：限盐利尿，严重低蛋白血症水肿可补充白蛋白联合利尿，透析患者可通过超滤脱水，避免容量负荷过重诱发心力衰竭。2.电解质紊乱：高钾血症是DKD常见严重并发症，血钾>5.5mmol/L需停止补钾及保钾药物，给予利尿剂、聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠降钾，血钾>6.5mmol/L需急诊透析治疗；低钾血症需补充氯化钾，监测肾功能。3.肾性贫血：DKDG3~G5期患者每3个月筛查血红蛋白，Hb<100g/L启动治疗，首选重组人促红细胞生成素或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（罗沙司他），罗沙司他口服给药，炎症状态下疗效稳定，eGFR任意分期均可使用，同时补充铁剂，转铁蛋白饱和度<20%、血清铁蛋白<100ng/ml（透析患者<200ng/ml）启动静脉铁剂治疗，目标Hb维持在110~120g/L，避免超过130g/L。4.矿物质与骨异常（CKD-MBD）：从G3期开始监测血钙、血磷、甲状旁腺素（iPTH），每3~6个月检测1次，控制血磷在0.87~1.45mmol/L，血钙在2.1~2.5mmol/L，iPTH维持在正常值上限的2~9倍，高血磷者限磷饮食，使用磷结合剂，优先选择碳酸钙（血钙正常者）、碳酸镧、司维拉姆（高钙血症者）。5.心血管并发症：DKD患者心血管风险是普通人群的5~10倍，需常规筛查心电图、心脏超声，积极控制血糖、血压、血脂多重危险因素，降低心血管事件发生风险。七、肾脏