中国糖皮质激素临床应用指南2025版

中国糖皮质激素临床应用指南2025版一、糖皮质激素临床应用基本原则（一）治疗目的与指征界定糖皮质激素（以下简称GC）通过结合胞内糖皮质激素受体（GR）调控基因转录，发挥抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克作用，临床应用需严格区分治疗性指征与预防性指征，禁止无指征用药：1.绝对指征：基于循证医学证据，GC为核心治疗方案的疾病，包括原发性/继发性肾上腺皮质功能减退症的替代治疗、重症系统性红斑狼疮、过敏性休克、哮喘急性重度发作、急性移植物抗宿主病等，用药获益远大于风险。2.相对指征：GC可快速控制症状，需联合基础病因治疗，且需充分权衡获益风险，包括类风湿关节炎活动期、重度特应性皮炎、炎症性肠病活动期、急性视神经炎等。3.禁忌证：对GC类药物过敏、活动性消化性溃疡、近期胃肠吻合术后、严重精神病史/癫痫、活动性结核病、未控制的严重高血压/糖尿病、单纯疱疹性角膜炎为绝对禁忌；相对禁忌证包括高血压、糖尿病、青光眼、骨质疏松、妊娠早期等，仅在危及生命的紧急情况可短期使用。（二）品种选择规范根据作用时效、受体亲和力、盐皮质激素活性分层选择：1.短效GC（作用时间8~12h）：氢化可的松（生物半衰期1.5h，GR亲和力1，盐皮质激素活性1），用于肾上腺皮质功能减退替代治疗、脓毒症休克、肾上腺危象抢救，符合生理分泌节律，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制较弱。2.中效GC（作用时间12~36h）：泼尼松（GR亲和力4，盐皮质激素活性0.8）、甲泼尼龙（GR亲和力12，盐皮质激素活性0.5），是长期全身用药的首选品种，HPA轴抑制强度弱于长效，适合自身免疫病长期维持治疗；甲泼尼龙无需肝脏转化，肝功能不全患者优先选择。3.长效GC（作用时间36~54h）：地塞米松（GR亲和力10，盐皮质激素活性0）、倍他米松，抗炎作用最强，HPA轴抑制显著，仅用于短期抗炎抗过敏（如过敏性休克辅助、化疗止吐、脑水肿）、地塞米松抑制试验，禁止长期全身使用。4.吸入/外用GC：根据局部抗炎活性选择，如布地奈德（吸入）、糠酸莫米松（外用），全身暴露量低，局部抗炎作用强，是呼吸道、皮肤黏膜疾病的首选局部用药。（三）给药方案制定原则1.剂量分层：小剂量：＜7.5mg/d泼尼松相当量（以下简称泼尼松当量），主要用于替代治疗、轻度自身免疫病维持，不良反应发生率＜10%。中等剂量：7.5~30mg/d泼尼松当量，用于中度活动自身免疫病、炎症性疾病，可快速控制炎症，HPA轴抑制可逆，不良反应发生率约30%。大剂量：＞30~100mg/d泼尼松当量，用于重症炎症/免疫病急性发作，如急进性肾炎、狼疮脑病，短期使用不良反应可逆转。冲击剂量：≥500mg/d泼尼松当量（通常为甲泼尼龙），连用3~5d，用于极危重疾病抢救，如狼疮危象、急性横贯性脊髓炎，冲击后需序贯中等剂量维持，不可直接停药。2.给药时机：长期替代治疗推荐晨起7~8时单次给药，匹配内源性GC分泌节律，降低HPA轴抑制风险；长期维持治疗如需日剂量＞10mg泼尼松当量，可采用晨起单次给药，或隔日晨起给药，进一步降低HPA轴抑制。3.疗程分类：冲击疗程：≤5d，可直接停药，无需减量；短疗程：＜1个月，停药时可快速减量；中疗程：1~3个月，停药时需逐步减量至停药；长疗程：＞3个月，需长期小剂量维持，最小有效剂量维持，定期监测不良反应。二、不同给药途径临床应用规范（一）全身给药（口服/静脉注射）1.口服给药：是长期GC治疗首选给药途径，生物利用度＞80%（泼尼松、甲泼尼龙），依从性好，价格低廉，除昏迷、呕吐、严重肝功能不全患者外，优先选择口服。2.静脉给药：用于急性危重疾病抢救、无法口服的患者，氢化可的松注射液含乙醇辅料，酒精过敏者需选择不含乙醇的甲泼尼龙注射液；冲击治疗必须静脉给药，每天单次输注时间≥30min，避免引发心律失常。2023年中国风湿病学会多中心注册研究显示：规范分层剂量全身给药，严重不良反应发生率为4.2%，显著低于不规范给药的12.7%。（二）吸入给药（ICS）用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、过敏性鼻炎等呼吸道疾病：1.剂量分级：哮喘控制治疗：低剂量（布地奈德200~400μg/d，二丙酸倍氯米松250~500μg/d）用于轻度持续哮喘；中剂量（布地奈德400~800μg/d）用于中度持续；高剂量（布地奈德＞800μg/d）用于重度持续。COPD稳定期推荐中低剂量ICS联合长效β2受体激动剂（LABA），减少急性加重风险。2.不良反应防控：每次用药后清水漱口，清除口咽部残留药物，口咽部念珠菌感染发生率可从15%降至2%以下；全身不良反应仅见于长期高剂量用药（＞1000μg/d布地奈德当量），主要为轻度骨密度下降，无严重肾上腺抑制风险。（三）局部外用给药用于皮炎、湿疹、银屑病等皮肤疾病，根据病变部位、病情严重程度选择不同强度制剂：1.强度分级：超强效（0.05%丙酸氯倍他索）用于手掌、足底等增厚皮损，连续使用不超过2周；强效（0.1%糠酸莫米松）用于重度肥厚性皮损，连续使用不超过4周；中弱效（1%氢化可的松）用于面部、会阴部等薄嫩部位，儿童患者优先选择中弱效。2.注意事项：封包治疗仅用于重度肥厚皮损，连续封包不超过12h/d，避免大面积封包引发全身吸收；渗出性急性炎症禁用软膏剂型，选择溶液湿敷。（四）注射给药（关节腔/硬膜外/局部皮损内）1.关节腔注射：用于类风湿关节炎单个关节肿胀、骨关节炎伴急性滑膜炎，选择长效GC如曲安奈德、复方倍他米松，每次同一关节注射间隔不短于3个月，每年注射不超过3次，避免引发软骨损伤、感染。国内2024年关节注射多中心研究显示：规范间隔注射，关节感染发生率为0.12%，软骨破坏发生率1.1%，远低于频繁注射的8.7%。2.皮损内注射：用于瘢痕疙瘩、斑秃、结节性痒疹，每4~6周1次，避免局部皮肤萎缩。3.硬膜外注射：用于神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症伴神经根痛，短期缓解疼痛有效，仅用于保守治疗无效者，每年不超过2次。三、不同系统疾病GC应用规范（一）风湿免疫性疾病1.系统性红斑狼疮（SLE）：轻型SLE仅用羟氯喹联合非甾体抗炎药无效者，给予泼尼松10~15mg/d维持；中度活动SLE给予泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺；重型SLE（狼疮脑病、狼疮肺炎）给予甲泼尼龙冲击500~1000mg/d静滴，连用3~5d，序贯泼尼松1mg/(kg·d)，逐渐减量至5~10mg/d长期维持。2.类风湿关节炎（RA）：作为改善病情抗风湿药（DMARDs）起效前的桥接治疗，给予泼尼松≤10mg/d，疗程不超过6个月，DMARDs起效后快速减停，避免长期大剂量使用；难治性RA伴单个关节肿胀，可联合关节腔注射GC。3.ANCA相关血管炎：诱导缓解期给予泼尼松1mg/(kg·d)，联合环磷酰胺或利妥昔单抗，病情缓解后4周开始逐渐减量，维持缓解期给予泼尼松5~10mg/d，维持12~24个月以上；重症活动期给予甲泼尼龙冲击治疗，用法同SLE。4.Giant细胞动脉炎：起始剂量泼尼松40~60mg/d，症状缓解后10~14d开始逐步减量，维持剂量10mg/d以下，总疗程12~24个月，合并视力受损者可予冲击治疗。（二）呼吸系统疾病1.支气管哮喘：ICS是哮喘长期控制的核心用药，轻度间歇哮喘按需使用低剂量ICS联合福莫特罗；轻度持续哮喘每日低剂量ICS；中度持续哮喘低剂量ICS联合LABA；重度持续哮喘中高剂量ICS联合LABA，必要时加用口服小剂量GC维持（≤10mg/d泼尼松）；哮喘急性发作给予泼尼松1mg/(kg·d)口服，或氢化可的松100~400mg/d静滴，疗程3~5d，直接停药无需减量。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：稳定期FEV1＜50%预计值、频繁急性加重（≥2次/年）患者，推荐ICS联合LABA/长效抗胆碱能药物（LAMA）三联吸入治疗；不推荐全身GC长期维持治疗；COPD急性加重期给予泼尼松40mg/d口服，疗程5d，或等效剂量静脉GC，短疗程与长疗程疗效相当，不良反应更低。3.社区获得性肺炎（CAP）：合并感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重症CAP，可给予低剂量氢化可的松200mg/d，疗程不超过7d，不推荐普通CAP全身使用GC；2024年中国重症CAP研究显示，低剂量GC可降低重症CAP休克患者28d死亡率11.3%。4.急性嗜酸性粒细胞性肺炎：给予甲泼尼龙40~80mg/d，疗程1~2周，快速减量停药，疗效确切。（三）内分泌代谢疾病1.原发性肾上腺皮质功能减退症：终身替代治疗，推荐氢化可的松20~30mg/d，晨起2/3量，午后1/3量，模拟生理分泌节律；失盐型患者联合氟氢可的松0.05~0.1mg/d。继发性肾上腺皮质功能减退症：氢化可的松替代剂量15~25mg/d，无需额外补充盐皮质激素。2.先天性肾上腺皮质增生症（21羟化酶缺乏症）：经典型给予氢化可的松10~20mg/(m2·d)，分2~3次服用，抑制ACTH分泌，剂量根据17羟孕酮水平调整，儿童患者避免过量影响生长发育。3.亚急性甲状腺炎：重度疼痛、发热患者，给予泼尼松20~40mg/d，症状缓解后逐渐减量，疗程6~8周，避免减量过快复发。4.Graves眼病：活动期中重度Graves眼病，给予泼尼松0.3~0.5mg/(kg·d)，隔日顿服，逐渐减量，总疗程3~6个月，无效者可选择眼眶放疗，不推荐长期维持。（四）消化系统疾病1.炎症性肠病：溃疡性结肠炎急性发作，轻度给予美沙拉嗪联合局部GC（灌肠），中度给予口服泼尼松40~60mg/d，症状缓解后每周减量5~10mg，逐渐减停，疗程2~3个月；重度给予静脉氢化可的松300~400mg/d，疗程3~5d，无效者转手术治疗；克罗恩病活动期给予泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，逐渐减量，疗程不超过3~6个月，避免长期依赖，推荐尽早联合免疫抑制剂或生物制剂。2.自身免疫性肝炎：起始泼尼松30~40mg/d，联合硫唑嘌呤，肝功能正常后逐渐减量至维持剂量泼尼松5~10mg/d，维持治疗至少3年，部分患者需终身维持。3.急性药物性肝损伤（免疫介导型）：肝功能进行性升高、出现明显肝内胆汁淤积者，给予泼尼松30~60mg/d，逐渐减量，疗程4~8周，总胆红素下降＞50%可逐步停药。（五）肾脏疾病1.原发性肾病综合征：微小病变型肾病起始泼尼松1mg/(kg·d)，晨顿服，8周后逐渐减量，缓慢减至5~10mg/d维持，总疗程6~9个月；复发患者可延长维持疗程；局灶节段性肾小球硬化症起始泼尼松1mg/(kg·d)，维持8~12周，有效者逐渐减量，总疗程≥12个月，无效者快速减停，更换治疗方案。2.狼疮性肾炎：Ⅲ/Ⅳ型狼疮性肾炎诱导期给予泼尼松1mg/(kg·d)，联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯，活动病变控制后逐渐减量，维持期给予泼尼松≤10mg/d，长期维持。3.急性间质性肾炎：药物过敏引发的急性间质性肾炎，给予泼尼松30~40mg/d，疗程2~4周，肾功能恢复后逐渐减停。（六）感染性疾病仅用于重症感染合并毒血症、感染性休克，或过敏反应、炎症反应引发器官损伤时：1.脓毒症休克：经充分液体复苏、血管活性药物治疗仍无法维持血压者，给予静脉氢化可的松200mg/d持续泵入，疗程≤7d，血压稳定后直接停用，不推荐大剂量GC。2.严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）感染：中型患者伴氧合进行性下降、重型/危重型患者，给予甲泼尼龙40~80mg/d，疗程3~5d，不超过10d，根据炎症水平调整剂量，避免大剂量长疗程使用。3.结核性脑膜炎：合并颅内压升高、渗出性炎症，给予泼尼松1mg/(kg·d)，疗程4~6周，逐渐减量停药，总疗程8~12周，必须联合有效抗结核治疗。4.真菌性脑膜炎：在有效抗真菌治疗基础上，短期小剂量GC减轻炎症反应，降低颅内压，避免粘连。禁忌：活动性病毒感染（如单纯疱疹、水痘）无全身炎症反应时禁止使用GC。（七）血液系统疾病1.特发性血小板减少性紫癜（ITP）：一线治疗，给予泼尼松1mg/(kg·d)，血小板恢复正常后逐渐减量，疗程≤4周，无效者快速停药更换治疗；长期维持剂量不超过10mg/d泼尼松。2.自身免疫性溶血性贫血：温抗体型起始泼尼松1mg/(kg·d)，血红蛋白恢复正常后逐渐减量，维持剂量10~15mg/d，总疗程3~6个月。3.急性淋巴细胞白血病：诱导缓解方案中GC为核心组成，儿童ALL给予泼尼松60mg/(m2·d)，成人给予泼尼松40~60mg/(m2·d)，疗程28d，按方案执行。（八）神经系统疾病1.急性横贯性脊髓炎：急性期给予甲泼尼龙500~1000mg/d冲击，连用3~5d，序贯口服泼尼松1mg/(kg·d)，逐渐减量，总疗程4~6周。2.重症肌无力：起始泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，症状缓解后逐渐减量至5~10mg/d维持，长期维持，部分患者需终身用药；难治性重症肌无力可予大剂量丙种球蛋白联合GC冲击。3.多发性硬化：急性复发期给予甲泼尼龙1g/d冲击，连用3~5d，序贯口服泼尼松逐渐减量，缩短病程；缓解期不推荐GC长期维持，选择疾病修饰治疗。（九）皮肤疾病外用GC为多数炎症性皮肤病一线用药：特应性皮炎根据部位选择强度，薄嫩部位选择1%氢化可的松，四肢躯干可选择0.1%糠酸莫米松，连续使用不超过4周；银屑病中重度斑块型可短期外用强效GC联合维生素D3衍生物，系统用GC仅用于红皮病型银屑病、脓疱型银屑病，给予0.5~1mg/(kg·d)，病情控制后逐渐减量，避免突然停药引发复发反跳。四、不良反应预防与管理（一）HPA轴抑制长疗程GC治疗（＞3个月，剂量＞10mg/d泼尼松当量）可引发HPA轴抑制，停药后恢复时间可达6~12个月，预防措施：采用晨起给药、隔日给药，尽量使用最小维持剂量；减药时逐步缓慢减量，避免突然停药；应激状态（手术、感染、创伤）需要适当增加剂量，防止肾上腺危象。HPA轴抑制的发生率与剂量疗程相关：泼尼松＞7.5mg/d使用＞1个月发生率约20%，＞10mg/d使用＞6个月可达50%以上。（二）感染风险GC剂量＞10mg/d泼尼松当量使用＞2周，感染风险升高2倍，预防措施：用药前筛查活动性结核、病毒性肝炎、隐性真菌感染，高危人群给予预防性抗结核治疗；用药期间定期监测血常规、C反应蛋白，避免暴露于感染人群；出现发热及时排查感染，必要时减量并联合抗感染治疗。2024年中国大样本研究显示，GC使用者侵袭性真菌病发生率为2.3%，其中剂量＞30mg/d患者发生率达6.8%。（三）骨骼肌肉不良反应1.骨质疏松：GC使用≥3个月，剂量≥5mg/d泼尼松当量者，需要常规补充钙（1000~1200mg/d）和维生素D（800~1000IU/d）；基线T值＜-1.0，或年龄＞65岁，既往脆性骨折史者，加用双膦酸盐治疗；用药期间每1~2年监测骨密度。GC骨质疏松发生率：泼尼松＞10mg/d使用1年可达30%~40%，规范预防可降低骨折风险约50%。2.股骨头坏死：大剂量GC使用（＞30mg/d超过1个月）是股骨头坏死的高危因素，发生率约5%~10%，高危人群用药后6~12个月行髋部MRI筛查，早期干预。3.肌病：多见于大剂量长期使用，表现为近端肌萎缩无力，减药后可逐渐恢复。（四）心血管代谢不良反应1.高血压、水钠潴留：GC可增加水钠重吸收，用药期间监测血压，限盐摄入，必要时加用利尿剂降压；2.糖尿病：GC可升高血糖，用药期间监测空腹及餐后血糖，原有糖尿病患者调整降糖药物剂量，长期用药者糖耐量异常发生率约20%~30%；3.血脂异常：长期用药增加动脉粥样硬化风险，定期监测血脂，必要时调脂治疗。（五）消化系统不良反应增加消化性溃疡、消化道出血风险，大剂量GC联合非甾体抗炎药风险升高10倍以上，预防措施：有溃疡病史者用药期间加用质子泵抑制剂；用药期间观察消化道症状，出现黑便、腹痛及时停药处理。（六）精神神经不良反应可引发失眠、兴奋、焦虑，严重者出现抑郁、精神分裂症发作，多见于大剂量使用，停药后多数可恢复；高危人群（有精神病史）避免使用，必须使用时密切监测精神状态。（七）儿童特殊不良反应长期全身使用GC可抑制生长发育，儿童患者尽量选择局部给药，全身用药尽量采用隔日疗法，控制剂量在＜0.5mg/(kg·d)，定期监测身高体重，必要时联合生长激素治疗。五、特殊人群应用规范（一）妊娠与哺乳期1.妊娠：除非绝对指征，妊娠前3个月避免使用GC；必须用